危重病人的识别和评估PPT课件

危重病人的识别和评估危重病人的识别和评估1重症医学科重症医学科n 在硬件方面，病房设施、设备明显在硬件方面，病房设施、设备明显改善，配备呼吸机、监护仪、血液改善，配备呼吸机、监护仪、血液净化仪、纤维支气管镜等较为齐全净化仪、纤维支气管镜等较为齐全医疗仪器医疗仪器234什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？n 危重病人：危重病人： 存在威胁生命的高风险疾病的存在威胁生命的高风险疾病的病人病人n 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复除外：临终病人除外：临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人5ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所1、 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者者2、 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU严严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过生命，经过 ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是的监护治疗中获得益处的患者，一般不是 ICU的的收治范围。收治范围。 6主要内容主要内容n 早期识别重症病人的危险程度和早期干预早期识别重症病人的危险程度和早期干预的重要性的重要性n 认识危重病的症状和体征认识危重病的症状和体征n 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗治疗7病例病例患者，女性，患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了胰腺炎病史，实施了 腹腔镜下胆囊切除术。术后第三腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？n 需要获得哪些重要的病史？需要获得哪些重要的病史？n 体格检查的哪些方面是需要重点关注的？体格检查的哪些方面是需要重点关注的？n 还需要进行哪些检查？还需要进行哪些检查？8早期识别的重要性早期识别的重要性n 预防原则在危重病人的管理中十分重要预防原则在危重病人的管理中十分重要n 早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：n 给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预n 静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛n 为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。始治疗提供了可能。 9院内院内 呼吸心呼吸心 跳骤停跳骤停n 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时n 早期干预能减少心肺复苏、减少入住早期干预能减少心肺复苏、减少入住 ICU以以及其它相关事件的发生及其它相关事件的发生n 急性大面积心梗急性大面积心梗n 术中：麻醉意外术中：麻醉意外n 术后：低容量术后：低容量10心脏骤停常见原因：心脏骤停常见原因： “6H5T”6H: Hypovolemia 低血容量低血容量Hypoxia 低氧血症低氧血症Hydrogen 酸中毒酸中毒Hyperkalemia or hypokalemia高或低血钾高或低血钾Hypoglycemia 低血糖低血糖Hypothermia 低体温低体温11心脏骤停常见原因：心脏骤停常见原因： “6H5T5T: Toxins 中毒中毒Tamponade 心脏压塞心脏压塞Tension pneumothorax 张力性气胸张力性气胸Thrombosis of the coronary/ 冠状动脉冠状动脉/pul vasculature 肺动脉栓塞肺动脉栓塞Trauma 创伤创伤12识别高危患者识别高危患者 n 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。认为这种恶化是突然的。n 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。状和体征。n 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。明显的临床炎症反应。n 心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。n 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。程和生理状态。13A 评估严重性评估严重性n 是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一 n 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量n 脉搏脉搏n 血压血压n 呼吸频率呼吸频率n 氧合氧合n 体温体温n 尿量尿量 14B 诊断诊断 n 纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 n 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查检查n 修正治疗修正治疗n 对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。谨自律的态度来完成上述任务。 15“急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本 ”n 对对 “因因 ”治疗明显优于对治疗明显优于对 “症症 ”治疗，但并非治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。所有疾病都能迅速明确并控制病因。n 当疾病引起的病理生理反应危及生命时，当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先首先 “对症对症 ”迅速控制病情进展、保护器官迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对功能，从而为更有效的对 “因因 ”治疗赢得时治疗赢得时机、创造条件。机、创造条件。n 先开枪，后瞄准。先开枪，后瞄准。16危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估 n 阶段阶段 1n 初级调查初级调查 n 初时的接触最初初时的接触最初的数分钟内的数分钟内n 主要的生理问题是主要的生理问题是什么？什么？l 阶段阶段 2l 次级调查次级调查l 接下来的审查接下来的审查l 根本原因是什么根本原因是什么？17主要的病史特点主要的病史特点 更多的详细信息更多的详细信息n 目击者、医疗人员、亲目击者、医疗人员、亲属属 n 主要临床症状：主要临床症状：n 疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难 n 神志改变，虚弱神志改变，虚弱n 外伤或没有外伤外伤或没有外伤n 手术或没有手术手术或没有手术n 药物治疗和药物治疗和 /或毒物或毒物n 目前的主诉目前的主诉n 过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史n 住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）n 精神和身体的自主性精神和身体的自主性n 药物和过敏原药物和过敏原n 家族史家族史n 伦理或法定条款，法规情况伦理或法定条款，法规情况n 系统回顾系统回顾18体格检查体格检查n 视，听，触视，听，触n 气道气道 An 呼吸和氧合呼吸和氧合 Bn 循环循环 Cn 意识水平意识水平n 各系统逐个检查各系统逐个检查n 呼吸系统呼吸系统n 心血管系统心血管系统n 腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系n 中枢神经和肌肉骨骼中枢神经和肌肉骨骼系统系统n 内分泌和血液系统内分泌和血液系统19系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录n 重要的生理、生命体重要的生理、生命体征征n 心率、心律心率、心律n 血压血压 n 呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏n 意识水平意识水平n 病例记录和做笔记病例记录和做笔记n 查阅医疗记录（可能查阅医疗记录（可能的话）的话）n 提出具体诊断或鉴别提出具体诊断或鉴别诊断诊断n 对目前病情进行文档对目前病情进行文档记录记录20辅助检查辅助检查n 血气分析（如果获取动血气分析（如果获取动脉血困难脉血困难 血样检查血样检查 可用静脉血）可用静脉血）n 血糖血糖n 血样检查血样检查n 放射检查放射检查n 心电图心电图n 微生物学检查微生物学检查21治疗治疗n 与上述措施同时进行与上述措施同时进行n 确保气道通畅和足够确保气道通畅和足够的给氧的给氧 n 提供静脉通道提供静脉通道 液体液体n 评估即刻复苏的反应评估即刻复苏的反应n 寻求更有经验的建议寻求更有经验的建议和帮助和帮助n 修正诊断，评估反应，修正诊断，评估反应，回顾趋势回顾趋势n 提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持n 选择最合适的医疗地点选择最合适的医疗地点n 取得专家的建议和帮助取得专家的建议和帮助22ABCs三个步三个步 骤骤 n 呼吸急促呼吸急促 :可以表现为肺部、全身性的可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。或代谢异常。n 必须常规对患者进行全面的评估。必须常规对患者进行全面的评估。 23危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促A:气气 道道气道阻塞的原因气道阻塞的原因 :直接外伤，血凝块，呕吐直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛症，喉痉挛24危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促看看 : 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变听听 : 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉感觉 : 气流减低或消失气流减低或消失25B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因n 呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制 :中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制n 呼吸做功降低呼吸做功降低 :呼吸肌无力，神经或脊索受呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛损，虚弱，胸廓异常，疼痛n 肺部疾病肺部疾病 :气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸骨折，连枷胸26B,呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因看看 :发绀，意识水平改变，气道牵曳，发绀，意识水平改变，气道牵曳， 辅助呼吸肌参辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变和度的改变听听 :呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音，听诊呼吸音感觉感觉 :胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆音，腹部膨隆27C,循环：障碍的原因循环：障碍的原因n 原发性原发性 心脏源性心脏源性 : 心肌缺血，心律失常心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞n 继发继发 性性 非心脏源性非心脏源性 :药物，缺氧，电解药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血28C,循环：障碍的原因循环：障碍的原因看看 :外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈盈听听 : 额外心音，心音额外心音，心音 改变，颈动脉血管杂音改变，颈动脉血管杂音感觉感觉 :心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）价：频率，节律，对