他汀序贯治疗病例-示例

围术期他汀强化治疗的临床实践病例讨论病例摘要n 患者女性， 65岁； 主因 “活动时胸闷、胸痛 2年，加重 2月”2010年 2月 23日入院。 n 患者 2年前走路时间长出现胸前区闷痛，向左肩胛处放散、喘息，休息约 1-2分钟症状可自行缓解。近 2月走路约200米即出现上述症状，含服丹参滴丸 5粒 1-2分钟，症状可缓解。近 1月爬 3层楼即感觉气短病例摘要n 发现血压高 2月，血压最高 200/110mmHg，目前口服络活喜5mgQd，血压控制于 150-160/70-80mmHg。 n 心 电图 ： V3-V4 ST段压低约 0.05mv， V4-V6T波低平。n 生化检查：CHOL7.04mmol/L， TG8.57mmol/L，HDL-C 0.98mmol/L， LDL-C 4.16mmol/L诊 断n冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛n高血压病 3级，极高危n高脂血症 抗凝、抗血小板 受体阻断剂 降压 他汀药物 硝酸酯类药物静点 拟行介入诊断和治疗治疗方案讨论 1n 该患者是否立即启动他汀治疗 ？A.立即启动他汀治疗B.不需立即启动C. 在出院前使用他汀即可为什么立即启动他汀治疗ACS患者 30-天死亡风险高10.06.04.02.00.00 5 10 15 20 25 30进入 CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性 (n=1198)女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.CCU=coronary care unit.30天死亡率：女性 8%；男性 6.8%院内死亡率：女性 6.4%，男性 5.8%血管造影 IVUS：血管内超声Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H为什么立即启动他汀治疗除罪犯斑块外，ACS患者体内常常存在多个不稳定斑块，随时可能再发事件为什么立即启动他汀治疗nACS急性期炎症反应剧烈 ，持续增高的 CRP加速非罪犯病变的进展 （ 1）n尽快 控制炎症反应在 ACS急性期至关重要1. Circ J 2008; 72: 19531959研究结果P=0.048立普妥 80mg安慰剂0510150 4 8 12 16时间 (周 )累积事件发生率（）主要终点事件发生率降低16%Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.ACS发病 96小时以内 启动他汀治疗指南建议 ACS患者应积极他汀治疗n 加拿大急性心肌梗死治疗质量监测指标制定小组指出，入院后 24小时内血脂检测结果已不再是 ACS患者接受他汀治疗的前提， 无论患者血脂水平如何，都应立即启动他汀治疗 1n 美国 ACC/AHA指南（ 2007修订版）：不稳定心绞痛或 NSTEMI患者，包括 PCI术后的患者， 不论基线 LDL-C水平如何，只要没有禁忌症，都应该給予他汀治疗 （证据等级 IA） 2 。1 CMAJ. 2008;179(9):909-15 2 J Am Coll Cardiol 2007;50:652726 讨论 2n 是否需要启动强化他汀治疗？A. 强化治疗B. 常规治疗n 剂量选择（以立普妥为例）A.80mg/dB.40mg/dC.20mg/d为什么需要强化他汀治疗？nACS急性期炎症反应剧烈 ，持续增高的 CRP加速非罪犯病变的进展 （ 1）n尽快 控制炎症反应在 ACS急性期至关重要1. Circ J 2008; 72: 19531959为什么需要强化他汀治疗？MIRACL A-to-Z1005150 2 31 4 (月 )主要终点发生率() 安慰剂(n=1548)立普妥 80 mg(n=1538)P=.04810050 2 31 4 (月 )安慰剂 (n=2232)辛伐他汀 40 mg/80mg(n=2265) 8.2%8.1%P=NS主要终点发生率()主要终点：死亡、急性心梗、卒中、不稳定心绞痛主要终点：死亡、急性心梗、心脏停搏、不稳定心绞痛Schwartz and Olsson. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):45F.16%n所以对于此患者，他汀治疗有必要： 在入院时立即启动 启动即需强化 n医嘱： 阿托伐他汀 80mg/d讨论 3n 患者定于入院后第 3天行冠脉造影、 PCI。术前是否需要负荷量他汀治疗？A. 需要B. 不需要C. 尚不明确PCI围术期仍然存在心脏不良事件风险两种支架的 PCI术后 30天均存在不同程度的 MACE风险Kazumiki Nomoto, et al. Circ J 2008;72:10541058裸金属支架 药物涂层支架9.1%3.9%MACE发生率%MACE定义为心源性死亡、再发心梗、靶血管血运重建NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416立普妥 (n= 338)对照组 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比J Am Coll Cardiol 2009;54:215763针对 NAPLES II 专家述评：阿托伐他汀的早期获益可出现在导管室之前的 PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使 ACS患者早期获益。PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室 。临床实践中， 临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和 PCI术前夜就开始强化他汀治疗。Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) /viewarticle/590450ARMYDA-RECAPTURE: PCI术前负荷量立普妥 可显著改善 30天时患者预后30天时联合主要终点显著降低P=0.037%J Am Coll Cardiol 2009;54:55865大剂量他汀 安慰剂 比值比 比值比研究 事件 总数 事件 总数 M - H， Fixed，95% CLM - H， Fixed，95% CLARMYDA 4 76 14 77 0.250.08,0.80ARMYDA-ACS 4 86 14 85 0.250.08,0.79Yun et al 15 225 35 220 0.380.20,0.71NAPLES II 34 338 52 330 0.600.38,0.95ARMYDA-RECAPTURE 6 177 16 175 0.350.13,0.95总（ 95%， CL） 902 887 0.430.31,0.59总事件 63 131大剂量他汀更优 安慰剂更优0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Heterogenelty: Chi2=4.01,df=4(p=0.40);I2=0%Test for overall effect: Z=5.20(p0.00001)09年最新荟萃分析显示：术前大剂量阿托伐他汀能显著降低 PCI患者 30天主要心血管事件Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology,2009专 家 观 点无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实， 将有可能改变临床实践。 很显然，与阿斯匹林和氯吡格雷一样， 他汀应该成为第一位被使用的药物。我相信 他汀正成为非常上游的治疗/viewarticle/590450Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy)为什么 PCI术前需要强化他汀治疗斑块或血栓碎片血管壁损伤、炎症 凝血酶生成血小板激活组织因子粘附分子促炎症级联反应微栓子或大栓子微血栓或大血栓炎症损伤新增风险1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 20055 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100；7 Circ Res.2003;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2. 他汀多效性抗炎 抗栓扩张冠脉微血管改善内皮功能ARMYDA-EPCs： 2EPC（服药後术前，术后 8小时、 12小时） 持续 TXA2合成： 3阿司匹林 +阿托伐他汀 阿司匹林 (P=0.03)扩张冠脉微血管： 4冠脉血流速度储备 ARMYDA-CAMs： 1ICAM-1 E-Selection （ 24小时以内） 5,6（ 3小时以内） 8（ 3-24小时） 3（ 24小时以内） 7为什么 PCI术前需要强化他汀治疗对于此患者 ：PCI术前应再次追加负荷量的他汀医嘱：立普妥 40mg 术前 2小时冠脉造影图片冠状动脉分布 呈右优势型。左主干 较短无明显狭窄。前降支 弥漫斑块浸润，开口狭窄约 30-40%，近端狭窄最重处 80%； D2开口狭窄 70%。回旋支 近段长病变狭窄最重处约 85%， OM开口狭窄 60%。右冠状动脉 近中段长病变，狭窄最重处约85%。双肾动脉无明显狭窄。 造影结果（ 3月 2日）冠脉三支病变， PCI成功：PCIp -LAD 80% = 0%DES 3.0*13mm PCIp LCX 85% = 0%DES 3.0*18mmPCIp m-RCA 85% = 0%DES 3.0*30mmPCI操作（ 3月 2日）肝功检查 (3月 4日 )ALT： 15 U LAST： 21 U LGGT： 19 U L入院： 2010-02-23导管室行 PCI术： 03 - 02肝功检查： 03 - 04讨论 4n 术后强化他汀是否还要继续？如果需要，需持续多久？A. 1个月B. 2个月C. 3个月以上或更长荟萃分析：二级预防中他汀治疗时间和剂量决定了获益程度真实高危患者使用人群（ N 12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、 PCI、糖尿病主要终点：因 AMI住院、死亡或终止研究0.5 1.0 1.5比值比（ 95% CI）有利于长期治疗 有