闭合性重型颅脑损伤PPT课件

闭 合性重型 颅脑损伤 护 理 查 房2017-6-121闭合性重型颅脑损伤护理查房查房目标1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除 +去骨瓣减压术后的护理。3.掌握气管切开术后的护理。2慢性阻塞性肺疾病（ COPD）护理查房护理查体3重型颅脑损伤护理查房病例介绍1床， XXX男， 28岁，住院号： XXXXX入院时间： XXXXXXX入院诊断： 1.闭合性重型颅脑损伤： 左侧硬膜外血肿； 左额顶脑挫伤； 颅骨骨折； 弥漫性轴索损伤； 2.全身多处皮肤软组织挫裂伤。4闭合性重型颅脑损伤护理查房简要病史患者男， 28岁，因 “因车祸致头面部、右手等多处受伤 ,不省人事 3小时 ”于 XXX入院，入院时神志中昏迷 , T36.5 ，P80次 /分， R28次 /分， BP112/60mmHg， SPO2： 98%。GCS评分 E1V1M2分，双侧散大固定，对光反射均消失，右侧颞顶部可触及一头皮血肿，约 3*3cm，颈抵抗，四肢肌张力增高。11:50送手术室 ，在气管插管全麻下行 “左额颞顶血肿清除术 +去骨瓣减压 +气管切开术 ”。术中出血约 400ml，予输1.5单位 RBC。于 16:05安返我科。血压较低，予加速补液后血压上升至正常。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，右侧 2.0mm，对光反射均消失 ,留置气管切开套管通畅，接呼吸机辅助通气。留置硬膜下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管。骨窗平。5闭合性重型颅脑损伤护理查房简要病史9/6晚上出现多尿， 10/6 11:00上垂体后叶素泵， 21： 00停。10/6 21:30 心率 185次 /分，上可达龙泵， 3:00心率 102次 /分，停泵。10/6 0:00 血压低 88/55mmhg.上去甲泵。9/6 8:30停呼吸机改气管套管内吸氧，于 10/621:30因血氧87%,心率 :185次 /分，重新上呼吸机。术后患者持续低热，至 10/6 6:00 患者体温不升。11/6 9:00 拔除硬膜下引流管。11/6 8:00 现患者神志深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失， GCS评分 E1VTM2分。骨窗凸。黄白稠痰，量 +，体温不升6闭合性重型颅脑损伤护理查房辅助检查床旁血气分析示： PH. 7.518、 PCO2：24.9mmhg， PO2： 183mmhg， SO2% 100%， BE -3mmol/L， HCO3-20.2mmol/L（代酸呼碱失代偿）；床旁 BNP： 94.9ng/l；床旁 PCT： 1.68ng/ml（较高，提示严重感染）；床旁 cTnI： 0.1ng/ml；血常规：WBC7.92109/L， N0.376；RBC3.791012/L， Hb110.0g/l，PLT157.0109/L；电解质： Na 165.7 mmol/L ,Cl 126.4 mmol/L(高钠高氯，予增加鼻饲补液降钠氯 )7闭合性重型颅脑损伤护理查房观察要点1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察气切口周围皮肤情况及各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。 8闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 1、 脑疝 与脑损伤有关I： （ 1）抬高床头 30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿（ 2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化（ 3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次 CT的扫描结果O： 现患者依旧脑疝脑水肿高峰期在伤后 3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症护护 理理 诊诊 断断9闭合性重型颅脑损伤护理查房P: 2、清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍，痰液无法自主排出有关I: （ 1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅（ 2）加强翻身拍背(3)加强雾化湿化祛除痰液（ 4）按需吸痰O： 现患者气道通畅，痰液易吸出护护 理理 诊诊 断断10闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 3、营养失调，低于机体需要量 与发热、人工气道及机体的消耗增加有关。与脑损伤后高代谢有关。I： ( 1): 监测患者电解质结果( 2)：合理饮食( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量O： 患者现间断性给予静脉营养，对患者家属进行饮食指导，给予营养支持。护护 理理 诊诊 断断11闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 4、水电解质紊乱 与脑损伤后高代谢、尿崩、高钠高氯有关。I： ( 1): 监测患者电解质结果( 2)：予增加鼻饲补液降钠氯( 3)：遵医嘱静脉输液，限制钠盐摄入，增加补液纠正容量不足O： 患者现水电解质紊乱 较之前好转护护 理理 诊诊 断断12闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关I： （ 1）每 2小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压，使用气垫床，翻身枕，水垫。（ 2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。（ 3）营养支持O： 患者皮肤完好，未发生压疮护护 理理 诊诊 断断13闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 6、排尿模式改变 与脑损伤后意识和肢体功能障碍有关I： 保持尿管通畅，及时倒尿O： 患者现留置导尿护护 理理 诊诊 断断14闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 7、自我形象紊乱 与脑损伤后意识障碍有关I： 给予生活护理，如口腔护理，擦浴O： 患者现形象整洁护护 理理 诊诊 断断15闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 8、自理缺陷：与脑损伤后意识障碍有关I： （ 1）做好生活护理，如口腔，擦浴(2)协助病人翻身拍背，每两小时一次（ 3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅(4)使用床栏，约束带。O： 患者现需要帮助。护护 理理 诊诊 断断16闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 9、 潜在并发症：有泌尿系统感染、肺部感染的危险 与长期卧床，气管切开有关I： (1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温（ 2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理（ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次(4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药O： 现患者复查胸部、上腹部 CT平扫未见明显异常护护 理理 诊诊 断断17闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 10.潜在并发症：便秘 与长期卧床I： （ 1）用手在脐周顺时针按摩，每晚 1 2次，每次 15 30分钟。（ 2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。O： 现患者 3天未解大便。护护 理理 诊诊 断断18闭合性重型颅脑损伤护理查房P： 11、潜在并发症：暴露性角膜炎 与脑损伤后意识障碍及长期眼睛外露有关。