脏器功能衰竭MODSPPT课件

脏器功能衰竭急诊科 刘玉香1一、急性心力衰竭o 心力衰竭是心排血量绝对或者相对不足，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。o 急性心力衰竭是临床常见的心血管急症，以急性左心衰竭最常见，发病迅速，以急性肺水肿，心源性休克，心脏骤停为主要临床表现（急性右心衰竭很少见，常继发于急性大面积肺栓塞或急性右室梗塞）2急性心衰病因o 1、急性心肌严重损害o 2、后负荷过重o 3、前负荷过重o 4、心室充盈受限o 5、恶性心律失常3急性心衰的临床表现o 1、急性肺水肿： 病人表现为突然出现的呼吸困难、端坐呼吸、频率增快，口唇发绀，大汗，频繁咳嗽，咳大量白色或者粉红色泡沫样痰。双肺满布哮鸣音及湿啰音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律o 2、心排出量降低 ：血压降低，休克，周围末梢循环差，皮肤湿冷，因脑、肾等脏器缺血缺氧，病人出现少尿，烦躁不安，意识模糊等表现4急性左心衰救治与护理o 救治原则：降低左房压和 /或左室充盈压，增加左室心搏量，减少循环血量和减少肺泡内液体渗入，以保证气体交换5急性左心衰救治与护理o 具体措施o 1、体位：坐位或者半坐位，双腿下垂，减少静脉血液回流，必要时四肢轮扎止血带o 2、纠正缺氧：吸氧 4-6L/分钟，酒精湿化，以促使肺泡内泡沫破裂，如高流量吸氧仍不能使 SO2维持在 90%以上，考虑使用无创通气，甚至有创通气6急性左心衰救治与护理o 3、镇静：首选吗啡，可以镇静，降低紧张情绪，减慢心率，减少心肌耗氧，同时还具有扩张周围容量血管，减少回心血量，使血液由肺部转移到周围循环中的作用，还可以松弛支气管平滑肌，改善通气功能。o 4、利尿剂：速尿 20-40mg静脉推注，可扩张血管及利尿，迅速减少血容量，降低心脏前负荷7急性左心衰救治与护理o 5、缓解支气管痉挛药物：氨茶碱，喘定，可缓解支气管痉挛，增强心肌收缩力，扩张外周血管o 6、血管扩张剂：首选硝酸甘油，自 10微克 /分钟开始，控制收缩压在 100mmHg,逐渐增加剂量，还可以使用酚妥拉明，硝普钠等以扩张动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷o 7、强心剂：常选西地兰 0.2-0.4mg稀释后缓慢静推，低钾时需注意容易中毒，心梗急性期 24小时内不宜使用洋地黄，非洋地黄类强心剂可选多巴胺，多巴酚丁胺，米力农，氨力农等8急性左心衰救治与护理o 8、糖皮质激素 ：可以降低毛细血管通透性，减少渗出，扩张外周血管，解除支气管痉挛，对急性肺水肿有一定价值， 应早期足量应用o 9、去除病因和诱发因素：如控制肺部感染，控制高血压，消除心律失常等o 10、辅助循环： IABP,心脏起搏器9急性左心衰护理要点o 1、病情观察：严密观察病人生命体征变化，呼吸困难程度、咳嗽与咳痰情况以及肺内啰音变化。o 2、体位：取坐位，并提供依靠物，如高枕，高被，小桌等，以节省病人体力，注意防止坠床。o 3、镇静：遵医嘱给予镇静剂，并陪伴安慰病人，告诉病人正积极采取措施，消除病人不安，恐惧，烦躁等情绪，减轻心脏负荷o 4、吸氧o 5、药物护理：应用利尿剂应严格记录出入量，观察电解质情况，使用血管扩张剂要注意输液速度，监测血压，硝普钠应避光使用，现用现配。10二、急性呼吸衰竭o 定义：呼吸衰竭是由于呼吸系统或其他疾患导致呼吸功能严重障碍，导致机体在呼吸正常大气压空气时发生的较严重的缺氧，或合并有二氧化碳潴留，而产生的一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征o 分类：根据二氧化碳是否升高，分为 I型呼衰（低氧血症，二氧化碳分压正常或降低） 型呼衰（低氧血症伴二氧化碳潴留）11急性呼衰的病因o 1、神经肌肉系统疾病o 2、胸廓疾病o 3、呼吸道疾病o 4、肺实质疾病o 机制：通气功能障碍；通气血流比例失调； 弥散障碍12急性呼衰的表现o 1、呼吸困难：周围型呼衰表现为鼻翼煽动，呼吸急促，点头或提肩呼吸、三凹征、胸腹矛盾运动；中枢型呼衰表现为呼吸频率和节律的改变o 2、发绀：血氧饱和度低于 85%即可观察到发绀o 3、神经系统表现：急性缺氧表现为神志恍惚、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷等，轻度二氧化碳潴留表现为兴奋症状，二氧化碳进一步潴留则出现中枢抑制，表现为神志淡漠，嗜睡，昏迷等，称为肺性脑病o 4、循环系统表现：缺氧导致心率增快，血压升高，肺动脉压升高，严重缺氧导致血压下降，心律失常，室颤以致心跳骤停，二氧化碳可直接作用血管平滑肌，使血管扩张，表现为浅表静脉充盈，皮肤温暖潮湿，脉搏洪大有力o 5、其他：缺氧及二氧化碳潴留对胃肠道，肝肾功能均有影响，可出现应激性溃疡消化道出血，转氨酶升高，蛋白尿，血尿素氮升高等13急性呼衰的表现o 辅助检查：血气分析是诊断呼吸衰竭的主要指标，海平面吸气时，动脉血氧分压（PaO2) 60mmHg,二氧化碳分压（PaCO2）正常或降低，为 I型呼衰；若同时伴有 PaCO2 50mmHg,为 型呼衰14急性呼衰的救治与护理o 一、救治原则：o 1、氧疗：氧疗是纠正缺氧的有效手段，但是使用不当会导致氧中毒，二氧化碳潴留，所以要掌握氧疗的正确方法o 、 I型呼衰：短时间吸入高浓度氧，以尽快纠正缺氧，待 PaO2升至 60mmHg之上后，将氧浓度降至 50%以下，以防氧中毒（一般将氧浓度在 50%以上定义为高浓度氧，常压下 40%以下是安全的， 40-60%有可能引起毒性反应， 60%以上必须限制在 48小时内，最多不超过 72小时，纯氧吸入只能是短时间应用，比如心肺复苏或病人转运，最多不超过 24小时15急性呼衰的救治与护理n 1、氧疗：n 、 型呼衰：持续低流量吸氧，氧浓度低于35%，因该型呼衰的缺氧和二氧化碳潴留主要是由于肺泡通气量不足引起的，呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，呼吸驱动主要依靠低氧，如果给予纯氧吸入在短时间内纠正低氧，但是无助于二氧化碳的排出，低氧纠正后解除了对呼吸中枢的兴奋作用，反而加重二氧化碳潴留。对此型病人，可在低流量吸氧的基础上加用呼吸兴奋剂，慎用镇静剂，必要时建立人工气道，机械通气。16急性呼衰的救治与护理o 2、呼吸兴奋剂：常用尼可刹米及洛贝林，如果使用 12小时无效应考虑机械通气o 3、机械通气：各种类型的呼衰，只要氧疗，药物治疗无效就应及时应用机械通气，原则是 “早上早下 ”，上机要早，不要拖延到病情危重，病人生命体征不稳定时才不得不上；脱机要早，只要原发病得到控制，好转，就应及时降低呼吸支持的水平，锻炼病人自主呼吸，以便脱机o 4、病因及对症治疗：要寻找病因，积极处理原发病，如解除气道梗阻，控制感染，纠正心衰等17急性呼衰的救治与护理o 二、护理要点o 1、病情监测o 临床监测： 观察意识状态，发绀，皮肤温湿度，出血倾向，球结膜有无水肿，呼吸运动的对称性、呼吸音，啰音等 监测生命体征，尤其是呼吸频率的变化 其他：如尿量，肾功能，有无腹胀，消化道出血，电解质变化等o 仪器监测： 血气分析：是血液气体和酸碱平衡两方面的资料，也是调整呼吸机参数的依据。采血后要注意压迫止血。避免出血或形成血肿 脉搏氧饱和度监测：与动脉血氧饱和度有很好的相关性，且无创，能够反映病人氧供的情况 呼出二氧化碳分压监测，也能较准确的反映动脉血二氧化碳分压18急性呼衰的救治与护理o 二、护理要点o 2、氧疗护理：遵医嘱氧疗，记录吸氧方式吸氧浓度及吸氧时间，根据病情决定氧流量o 3、机械通气病人的护理： 记录上机时间，设置的参数观察呼吸机的工作状况及病人情况，如气道压，呼吸频率，潮气量，呼吸音等，防止人机对抗，气压伤等并发症 加强人工气道的管理：如湿化吸痰换药等 吸痰要严格无菌操作，吸痰前后检查肺部体征，判断吸痰的效果 避免脱管 心理护理：积极采用语音及非语言的沟通方式手势，写字板等与病人交流，了解其需求，提供帮助。19三、急性肝衰竭o 定义：急性肝衰竭是指原来无肝细胞疾病的个体，由多种病因导致肝细胞大量坏死或功能障碍而导致的一种综合征，临床表现为黄疸，凝血功能障碍和肝性脑病20急性肝衰竭的病因o 1、病毒性肝炎，乙肝最常见o 2、代谢失常：如 Reye综合征 (瑞氏综合征（ Reye综合症）也称为脑病合并脂肪变性（ encephalopathy with fatty degeneration of the viscera），是因多脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为表现的一组症候群 。 )， Wilson病 (即肝豆状核变性，常染色体隐性遗传的 铜代谢障碍 疾病。 是一种遗传性 铜代谢障碍 所致的 肝硬化 和以基底节 为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的 椎体外系 症状、肝硬化、 精神症状 、肾功能损害及角膜色素环 K-F环。 本病导致 铜代谢障碍 。 ) ，妊娠急性脂肪肝o 3、药物中毒：利福平，异烟肼，酒精等等都对肝细胞有损害o 4、工业中毒：四氯化碳、锑、磷、三氯乙烯，氯仿，硝基苯等均可以引起严重的肝损害21急性肝衰竭的 临床表现o 1、发病：起病急，进展快，全身无力，食欲减退o 2、黄疸：进行性加重，进展速度快o 3、肝性脑病：早期为神经，精神改变，烦躁，谵妄，定向力障碍，扑翼样震颤，晚期出现昏迷o 4、脑水肿：与肝昏迷很难鉴别，表现为昏迷程度迅速加深，频繁抽搐，呼吸不规则，瞳孔异常变化，血压持续升高，视乳头水肿o 5、凝血功能障碍：与肝脏合成凝血因子减少， DIC，血小板减少等因素有关系，表现为皮肤，粘膜、内脏广泛出血o 6、肝肾综合征：急性肝衰竭引起的急性肾衰，病人表现无尿，少尿，氮质血症，高钾血症等，大多为功能性，可以逆转o 7、其他：如腹水，呼吸衰竭，低血压、心律失常、继发感染等22急性肝衰竭的辅助检查o 1、肝炎病毒学检查：大多数病人可以检测到乙肝病毒o 2、肝功能：转氨酶和胆红素均迅速升高，数日内胆红素升至 171微摩尔每升，或每日上升 17微摩尔每升，如果胆红素继续上升，转氨酶反而下降，即 酶胆分离现象 ，提示预后不良。o 3、血生化：可有电解质紊乱：低钾低钠低钙低镁等改变；低血糖：与胰岛素灭活减少肝糖原分解和糖异生减少等因素有关，空腹血糖低于 2.2mmol/L；血胆固醇降低：由于肝细胞脂肪代谢障碍，不能正常合成胆固醇，低于 2mmol/L时预后不良o 4、血气分析：早期因通气过度呈呼吸性碱中毒，低钾可以导致代谢性碱中毒，肝肾综合征时出现代谢性酸中毒o 5、凝血指标：凝血酶原时间延长，活动度降低，血纤维蛋白原减少，急性肝衰竭合并 DIC的诊断标准与一般 DIC不同，要求凝血酶原时间 15秒，纤维蛋白原 1.25g/L，血小板 50109 /L23急性肝衰竭的救治和护理o 救治原则时加强支持治疗，预防和及时处理并发症，维持各脏器功能，为肝细胞再生提供时间o 1、一般治疗：绝对卧床休息，给低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食，保证供给足够的热量和维生素，每日或隔日输新鲜血浆、白蛋白，以提高胶体渗透压，补充凝血因子、携带转运胆红素。o 2、保肝治疗： 细胞活性药物：如 ATP， CoA,肌苷， 1,6二磷酸果糖等 胰岛素 -胰高血糖素疗法：胰高血糖素 1mg普通胰岛素 10单位 ，加入 10%葡萄糖 250-500ml静点，每日 1-2次 促肝细胞生长素：可以促使肝细胞再生，每日 100-120mg 前列腺素 E具有改善肝脏微循环，稳定肝细胞膜的作用，可用前列地尔每日 20-40微克。24急性肝衰竭的救治和护理o 3、对症处理o 肝性脑病 减少肠道毒物的产生和吸收：生理盐水清洁灌肠，白醋 30-50ml保留灌肠，禁忌用肥皂水灌肠 导泻剂： 33%硫酸镁 30-60ml/天或甘露醇 25-50g 乳果糖每次 5g,每日 3-4次 应用抗生素口服 促进毒物代谢：谷氨酸钠，精氨酸等 纠正氨基酸谱紊乱：支链氨基酸 500ml每日静点o 维持水电解质平衡：每日液体入量为前一日出量加不显性失水 500-800ml，一般每日补充氯化钠 6-8g以及钙和镁25急性肝衰竭的救治和护理o 3、对症处理o 脑水肿：给予甘露醇静点，每 6小时一次或与速尿交替使用o 肝肾综合征：按照急性肾衰竭治疗o 出血： 预防应激性溃疡： H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 补充维生素 K1，新鲜血浆等 合并 DIC要早期肝素治疗每日 50-100mg,监测 APTT以调整用量使之延长 1.5-2倍，继发纤溶亢进时加用抗纤溶药物o 预防感染：全身使用有效抗生素预防肠道，腹腔，肺部的感染o 4、其他：血液净化以排除代谢毒物；肝移植等26急性肝衰竭的救治和护理o 护理要点：o 1、合理休息，充足睡眠o 2、正确饮食：给低脂低蛋白高碳水化合物高维生素饮食，禁酒，避免进食粗糙坚硬或刺激性食物，不进食增加肝脏解毒负荷的食物和药物o 3、密切观察病情：每日记录血压，出入量，意识状态及体温，观察有无感染，及时发现自发性腹膜炎等并发症，密切观察有无皮肤出血点，瘀斑等，对突发性格异常及其他神经体征的病人，要谨防肝性脑病，慎用各种易诱发肝性脑病的药物o 4、皮肤护理：保持皮肤清洁卫生，防止受压和破损，有皮肤瘙痒者及时给予止痒处理，不得手抓，以免感染o 5、腹水病人的护理：取半卧位，定期测量腹围，记录液体出入量和体重；应用低盐或无盐饮食，注意监测生化指标，避免电解质紊乱，大量腹水时可酌情放腹水，一次放液量不超过3000-5000ml，同时补充白蛋白27四、急性肾功能衰竭o 定义：急性肾衰竭是一组由不同原因引起的综合征，主要表现为肾小球滤过率急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱，酸碱失衡和代谢产物潴留，28急性肾功能衰竭的病因o 1、肾前性急性肾衰竭：各种肾前性因素（大出血，脱水，大量腹水，