来宾市城镇职工基本医疗保险实施细则

来 宾 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 实 施 细 则第一条 用人单位以整体方式参加城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）的程序。（一）参保的用人单位需提供组织机构代码证、批准成立证件或其他执业证件复印件，机关事业单位须附市编制委员会核定经费来源、人员编制文件复印件，特困企业还须提供相关证明材料复印件，破产企业附市人民政府批文及人民法院生效裁决书复印件。（二）填写单位参保登记表。（三）填写新参保职工基本情况登记表，同时报送软盘。（四）提供参保人员身份证或本市户口复印件 1 份，正面免冠半身 1 寸近照 3 张。（五）经医疗保险经办机构审核办理参保手续后，用人单位派专人到医疗保险经办机构按规定缴纳基本医疗保险费，领取医疗保险证（以下简称医疗证）、IC 卡。（六）按规定交纳医疗证工本费和 IC 卡费。第二条 以个人方式参加基本医疗保险的程序。（一）提供个人身份证或本市户口复印件 1 份。（二）提供参加社会养老保险相关材料及个人档案管理的相关证明。（三）提供正面免冠半身 1 寸近照 3 张。（四）填写个人参保登记表。（五）经医疗保险经办机构审核办理参保手续后，按规定缴纳基本医疗保险费。 （六）按规定交纳医疗证工本费。第三条 用人单位名称、所在地、 组织机构统一代码、单位类2型、法定代表或负责人、开户银行、账号等登记事项发生变更或用人单位发生合并、分立、破产及依法终止的，应及时填报变更表，并附有关机关批准变更证明的复印件，于 30 天内到所在地医疗保险经办机构办理变更登记手续。第四条 用人单位人员变动时，应及时填报有关变动登记表，并于每月 3 日前（国家法定节日顺延，仅指元旦、春节、五一国际劳动节和国庆节，下同），持发生变动的有关材料、证件办理变动手续。第五条 各级医疗保险经办机构每年 1 月 1 日至 1 月 5 日对参保人员的医疗保险档案信息进行年度结转，以确认当年的医疗保险缴费及待遇标准。参保单位及参保人员需办理人员档案信息变更、医疗费用报销等相关业务，必须在上年度 12 月 31 日前办理完毕。第六条 每月除 5 一 15 日（国家法定节日顺延）外均可办理基本医疗保险参保手续。用人单位及参保人员按时足额缴纳基本医疗保险费后，从次月 1 日起享受基本医疗保险待遇。第七条 医疗证、IC 卡使用规定。（一）医疗保险经办机构发给参保人员的医疗证作为参保人员身份认定凭证。（二）IC 卡用于记录个人账户基金及统筹基金的使用情况，作为参保人员就医和支付医疗费用的凭证。（三）医疗证、IC 卡只限参保人员在选定的定点医疗机构使用，就诊时必须出示医疗证、IC 卡。（四）医疗证、IC 卡应妥善保管，不得涂改、损坏、伪造、转借他人使用或为他人支付医疗费用。（五）医疗证丢失时，应及时到参保所在地医疗保险经办机构-3-挂失，凭 IC 卡补办医疗证，并交纳办证工本费。（六）IC 卡丢失或损坏时，应持本人身份证复印件及时到当地医保中心办理挂失手续，从挂失之日起一个星期（七天）后，办理新的 IC 卡。第八条 参保人员 享受基本医疗待遇。基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本收费。第九条 参保人员 以方便就医为原则。可在本统筹地区内定点医疗机构就医，异地定居人员可在居住地选择 2-3 家当地定点医疗机构就医，如因病情需要或单位、家庭住址变更确需更换者，须凭医疗证、IC 卡到参保地医疗保险经办机构办理变更手续。第十条 患急、危、重症在市内非定点医疗机构急诊科（室）就近抢救的病人，因抢救所发生的符合基本医疗范围内的费用，由个人先垫支，凭医疗保险证、IC 卡、医用发票原件、疾病证明、病历复印件、费用明细清单到医疗保险经办机构按相应人群标准办理报销手续。急危重症是指：休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血而危及生命、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等。第十一条 用人单位和参保人员不按时足额缴纳医疗保险费的，由当地医疗保险经办机构发出催缴费通知书，责令其在 15天内缴纳。逾期不缴的，医保中心应及时向当地劳动监察机构通报，市劳动监察机构应当及时依法查处，拒不缴纳的，市人力资源和社会保障行政部门依法申请人民法院强制执行。 第十二条 按权利与 义务对等原则，用人单位和参保人员欠缴医疗保险费达 3 个月以上的，即暂停止单位及其职工享受医疗4保险待遇，在规定时间内缴清欠缴的医疗保险费的，医疗保险经办机构恢复参保人员享受基本医疗保险待遇，其冻结期间在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用，凭医疗证、IC 卡、正式发票及相关病历材料，由当地医疗保险经办机构审核后，按有关规定办理报销手续。第十三条 定点医 疗机构、定点药店及其工作人员有下列行为之一者，医疗保险经办机构扣除不应由医疗保险支付的费用，并可以按照与其签订的服务协议解除医疗保险处方权、收取违约金，中止或提前解除定点合同；市人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令限期整改，或通报卫生行政部门和药品行业管理部门，若不整改或整改无效的，则暂停或取消定点资格；（一）诊治记账时不认真查验医疗证，将非参保人员的治疗费用记入医疗保险账内。（二）将应由个人承担的医疗费用记入医疗保险支付账内。（三）将当事人的诊疗费用记入他人账户。（四）利用各种手段非法获得统筹医疗基金、非法换药。（五）不掌握急诊抢救标准，任意扩大急诊范围，将不属于急诊抢救的费用记入急救项目。（六）不坚持因病施治、合理检查、合理治疗原则，滥开药、滥用大型检查、开大处方、重复检查、随意放宽重病监护病房（复苏室、ICU、CCU 等）的入住标准。（七）不严格执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或任意延长病人住院时间，采用病人挂床住院、伪造病历，分段计账或不按规定将病人收入超标准病房。（八）不执行国家、自治区收费标准，擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不按照药品规定价格计价的。-5-（九）以医谋私，损害参保人权益，增加医疗保险基金开支及其它违反医疗保险有关规定的行为。第十四条 各级医疗保险经办机构及其派出机构工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予行政处分，直至追究法律责任：（一）在收缴医疗保险费，审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊、损公肥私的。（二）利用职权和工作之便行贿受贿，谋取私利的。（三）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。（四）有其它不法行为被投诉，并经查证属实的。第十五条 用人单位将不属于职工医疗保险范围的人员列入医疗保险范围的，市人力资源和社会保障行政部门责令其退回违法所得。第十六条 参保人 员有下列行为之一者，市人力资源和社会保障行政部门责令其退回违法所得。（一）将本人医疗证转借他人就诊。（二）持他人医疗证冒名就诊。（三）私自伪造、涂改处方或费用单据而多报医疗费用。（四）其它违反医疗保险规定非法享受医疗保险待遇的行为。第十七条 本实施细则自 2011 年 1 月 1 日起施行。来宾市城镇职工大额医疗补助保险暂行办法6第一条 为进一步健全和完善本市城镇职工基本医疗保险，减轻参保人员基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用负担，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、 来宾市城镇职工基本医疗生育保险暂行规定，制定本办法。第二条 大额医疗补 助保险基金实行市级统筹。市人力资源和社会保障行政部门对来宾市城镇职工大额医疗补助保险（以下简称大额医疗补助保险）实施行政管理，市本级、县（市、区）基本医疗保险管理中心（以下简称医疗保险经办机构）具体组织实施，并负责大额医疗补助保险费的筹集、管理和支付。第三条 参保对象。参加来宾市城镇职工基本医疗保险的参保人员，必须同时参加大额医疗补助保险。由用人单位以集体方式办理参保手续。以个人方式参加基本医疗保险的参保人员，以个人方式参保。第四条 缴费标准及方式。大额医疗补助保险费每人每年 50 元，由用人单位或参保人员按年度一次性缴纳。第五条 大额医疗补助保险最高支付限额。年度内大额医疗补助保险统筹基金支付医疗费用的最高限额为城镇职工基本医疗保险年最高支付限额以上 15 万元。第六条 保险生效及终止。（一）初次参保人员缴纳第一年度保险费后，次日起保险生效，90 天后参保人员可以享受大额医疗补助保险待遇。（二）用人单位必须在每年 12 月 25 日前确定下年度参保人员名单并报送所在地医疗保险经办机构，本年度大额医疗补助保险费必须在 1 月 15 日前缴纳完毕。（三）参保人员因各种原因终止本保险，已缴纳的保险费不予-7-退还。（四）如参保人员本人的基本医疗保险终止，本保险自动终止。第七条 保险费的管理。建立大额医疗补助保险费专户。从大额医疗补助保险费中，按 4%提取 风险储备金，余额为大额医疗补助保险统筹基金，不设个人账户。统筹基金是指在基本医疗保险支付范围内统筹使用的医疗费用。大额医疗补助保险基金实行单独管理、单独核算、专款专用。当年结余的本金和利息结转下年度继续使用，不足支付时，从风险储备金调剂解决。其收支情况接受市财政、市审计部门的监督。经办业务所需的办公经费由财政预算解决。第八条 统筹基金支付范围。符合国家、自治区规定的基本医疗保险支付范围内的费用。参加住院医疗保险的参保人员，统筹基金只限于支付其住院医疗费用。第九条 医疗费用支付标准。（一）普通医疗费用支付标准。根据就诊医疗机构等级，个人支付比例和统筹医疗费支付的比例按以下标准执行。医 疗 机 构 等 级 个 人 支 付 比 例 （%） 统 筹 支 付 比 例 （%）三 级 15 85二 级 13 87一 级 10 90（二）住院起付标准。参保人员每次住院均设起付标准。起付标准按来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定相应规定执行。8（三）使用乙类药品；乙类特殊材料、治疗；丙类特殊材料、治疗；进口材料先支付比例，按照来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定相应规定执行。（四）转外、异地就诊，按照来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定相应规定执行。第十条 费用结算。参保人员到定点医疗机构门诊就诊或住院，起付标准的费用、个人支付比例的费用、个人先支付的费用、个人自付的费用和自费的费用由个人现金支付，其余费用由统筹基金支付。每月市本级、县（市、区）医疗保险经办机构按照与定点医疗机构签订的费用结算办法与定点医疗机构结算。第十一条 医疗管理、医 疗监督与处罚按照来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定相关规定执行。第十二条 本保险 征缴金额及待遇支付标准，可随我市经济发展作相应调整。第十三条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。第十四条 本办法自 2011 年 1 月 1 日起施行。来宾市机关事业企业职工生育保险医疗管理暂行办法-9-第一条 为维护女 职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据中华人民共和国妇女权益保障法、广西人口与计划生育条例、 来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定等有关法律法规，结合本市实际情况，制定本办法。第二条 本办法适用于本市行政区域内的下列用人单位和人员：（一）国家机关、行政事业单位工作人员。（二） 各类企业、社会团体、民办非企业单位、外地驻来宾单位（以下简称“ 用人单 位” ）及其职工、聘用人 员、参加生育保险的人员（以下简称“ 参保职 工” ）。 第三条 符合国家计划生育政策的机关、事业、企业等用人单位女职工或男职工配偶（指未参加生育保险的无业或失业人员），可按本办法享受生育保险待遇。第四条 市人力资源和社会保障行政部门主管全市职工生育保险工作，负责生育保险政策的制定、组织实施和监督管理以及生育保险费征缴管理和监督检查。县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内的生育保险工作。市、县（市、区）医疗保险经办机构负责生育保险基金的收支和社会化管理等业务工作。 财政、卫生、人口计生等部门应当按照各自职责，协同做好生育保险有关工作。 第五条 生育保险实行市级统筹，按照属地管理原则，全市执行统一政策，统一的缴费基数和费率，统一的生育医疗待遇和生育津贴标准。设立生育保险基金，生育保险基金按照“以收定支，收支基本平衡”的原则 征缴。 10第六条 生育保险基金缴费率。（1）属财政全额拨款的行政事业单位缴费率为 0.3% 。（2）各类企业以及其它非财政拨款事业单位、社会团体等用人单位缴费率为 0.8%。第七条 参加城镇职工基本医疗保险的参保人员必须以单位整体参加生育保险（除退休人员，灵活就业人员外）。生育保险费缴纳基数与当年用人单位缴纳基本医疗保险费的基数一致，参保职工个人不缴纳生育保险费。退休人员，灵活就业人员不缴纳生育保险费，不享受生育保险待遇。第八条 用人单位应当按照社会保险费征缴条例的规定按时足额缴纳生育保险费，逾期仍未缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收 2的滞纳金。第九条 职工调动单位，生育保险基金不转移。第十条 生育保 险费的列支渠道为：财政全额行政机关、事业单位、社会团体等按财政资金渠道预算列支；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其他缴费单位缴纳的生育保险费列入企业管理费用，在税前列支。 第十一条 生育保险基金由下列项目构成：（一）用人单位缴纳的生育保险费。（二）生育保险基金的利息等增值收入。（三）生育保险费滞纳金。（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息转入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。 -11-第十二条 生育保险基金不征收任何税费。第十三条 职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：（一）所在单位按照规定参加生育保险，领取生育保险卡并按时足额缴纳生育保险费。（二）符合国家计划生育政策及广西壮族自治区人口与计划生育条例规定的生育或流产、引产费用。（三）符合国家和自治区计划生育法律法规和政策，允许再生育所需施行的取出宫内节育器、输精管和输卵管复通手术费用。（四）初次参保职工，从参保当日起计算 90 天后方可享受生育保险相应待遇。（五）符合城镇职工基本医疗保险支付范围的生育医疗费用。第十四条 生育保 险待遇定额的项目，实际发生额低于或高于定额项目标准的，按项目规定标准核发，低的补足，高的部分由个人自付。第十五条 生育保 险待遇定额支付外的项目，实行按项目实际发生额按城镇职工基本医疗保险规定结算，逐步向定额支付过渡。医疗保险支付范围外的费用由参保人员自付。第十六条 女职工生育死亡 补助费。女职工因生育时难产死亡的，由社会保险经办机构按照来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定相关条款支付生育保险待遇。丧葬补助费和一次性生育困难补助金等费用不在生育保险基金列支，由原资金渠道列支，补助发放标准由用人单位按照国家有关政策规定执行。第十七条 女职工分娩 时并发以下疾病：羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC），发生12超过定额标准且符合结付范围的医疗费用，经医疗保险经办机构和医疗专家确认后，按城镇职工基本医疗保险规定进行结算，由生育保险基金支付。 第十八条 女职工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构所发生的分娩及流产医疗费用由女职工现金结付后，凭就医证、生育保险卡按规定提交相关材料到医疗保险经办机构办理生育医疗费用报销手续。按同类的定额标准结算。 第十九条 生育保险待遇的领取办法。生育保险待遇实行定额包干，超支自付结算办法。女职工生育住院，由女职工个人代垫费用，符合享受生育保险待遇的职工由所在单位填报来宾市职工生育保险待遇审批表和相关材料到当地医疗保险经办机构申领生育保险金。生育保险待遇由医疗保险经办机构审核后，将职工应享受的生育保险待遇，一次性支付给职工所在单位，再由其单位按规定转付给职工本人或其直系亲属。（一）符合享受生育保险待遇的人员，从办理出院手续之日起，应在 40 日内将有关申报材料交给本人所在单位，于 60 日内向当地医疗保险经办机构申报，逾期不再办理。申报材料包括：1.定额支付的项目：生育保险证卡、准生证、 出生医学证明、婴儿出生（或死亡）证明、医院出院诊断证明、有效票据原件、病历、结婚证；参保男性职工符合领取一次性生育补助金的，应由女方户口所在镇( 街道办事处)出具证明。2.非定额支付的项目：生育保险证卡、医院疾病证明、病历（出院小结）、有效票据原件、费用清单、结婚证等。3.符合领取休假工资（生育津贴）的人员，提供上述材料外，需-13-提供身份证，产假期办理独生子女证的需提供独生子女证，属于计划生手术的需提供计生部门和单位证明。4.符合领取男职工一次性生育补助金的需提供女方所在地的乡镇或街道办事处出具证明。第二十条 企业参保职工在节育手术假、产假期间工资由社保经办机按照来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定相关条款标准发放；因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。 第二十一条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（本办法统称“生育保险定点医疗机构” ）。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。 第二十二条 医疗保险经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务。第二十三条 女职工妊娠后首次在生育保险定点医院进行妊娠检查时，生育保险定点医院应及时为其建立围产保健卡，倡导孕妇进行胎儿缺陷筛查，女职工围产保健检查的资料在所有生育保险定点医院间可以共享。生育保险定点医疗机构在为女职工提供产科及计划生育检查治疗与手术服务时，应认真核对生育保险证卡（以下简称“就医 证卡” ）、及计划生育 联系单，并通过医保网络确认其生育保险待遇资格。生育保险定点医疗机构应当合理检14查、合理治疗、规范收费。对拟行计划生育手术和分娩的参保职工，经治医生应当填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单,书面告知参保职工；在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务项目外，应当严格控制自费率。 第二十四条 以下费用生育保险基金不予支付：有效票据原件丢失的；提供材料不齐的；违法生育的费用；在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）；妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用；因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用；因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用；除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育费用；超出生育保险规定范围和标准的其他费用。 第二十五条 参保职工及其亲属虚报、冒领生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门按照有关规定，追回全部虚报、冒领金额。医疗保险经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，造成生育保险基金损失的，由人力资源和社会保障行政部门负责追回损失的生育保险基金，根据情节轻重，给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 第二十六条 企业改制、分立、拍卖、兼并、转让、承包、租赁后，职工的生育保险关系应随同职工劳动关系转入新单位，并列入缴费范围。参保单位发生人员增减变动时，应在每月 5 日前向医疗保险-15-经办机构办理生育保险变更手续。第二十七条 职工调入已参加生育保险的单位，按本办法执行；调入未参加生育保险的单位，则不能享受本办法规定的待遇。第二十八条 生育保险基金实行财务预决算制度，由社会保险经办机构作出年度报告，并接受同级财政、审计部门的监督。第二十九条 市人力 资源和社会保障局、财政局可根据生育保险基金的实际支付情况，对生育保险的缴费比例及相关待遇提出调整意见，经市政府批准后实施。 第三十条 国家和自治区出台有新的生育保险实施办法时，按国家和自治区新办法作相应的调整。第三十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。第三十二条 本办法自 2011 年 1 月 1 日起施行。来宾市基本医疗保险医疗管理暂行办法第一条 为加强 基本医疗保险的医疗管理工作，根据原劳16动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部等部委颁发的城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法和关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见，结合本市实际，制定本办法。第二条 市人力资源和社会保障行政部门负责来宾市城镇职工基本医疗保险的医疗管理，市本级、县（市、区）基本医疗保险管理中心（以下简称医疗保险经办机构）具体组织实施。第三条 本办法适用于来 宾市城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助保险、工伤保险、生育保险、城镇居民基本医疗保险和离休人员医疗管理。第四条 门诊管理。（一） 参保人员在定点医疗机构门诊就诊时，须持本人的基本医疗保险证（以下简称医疗证）、IC 卡。接诊医师应认真核对医疗证、IC 卡，并按广西医科大学病历书写规范或国家中医药管理局编制的中医病案规范）书写病历、处方及各种医疗文件，病历资料应清晰、准确、完整，并按照国家卫生行政部门的有关规定妥善保管。诊治要合理用药、合理检查、合理治疗。（二）参加综合医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊时所发生的医疗费用，其支付办法按照来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定（以下简称暂行规定）执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，应先告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。（三）参加单建统筹和住院医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊所发生的医疗费用，由个人现金支付（参加单建统筹慢性病人群除外）。（四）定点医疗机构要严格按照国家、自治区制定的基本用药范围和检查治疗范围的规定，合理检查、合理用药。药品的使用须严格按照用药原则，每次使用同类药品只限两种以内（结核病除外）-17-，治疗过程中只能使用一种辅助治疗。严格掌握用药量：门诊急性病不超过 3 天量；慢性病不超过 7 天量；精神病、结核病、慢性肝炎、高血压、糖尿病、各种慢性心脏病、脑动脉硬化症、脑血管后遗症、血管闭塞性脉管炎、帕金森氏症、甲亢、甲低、慢性结缔组织疾病、慢性肾功能不全、鼻咽癌放疗手术后、子宫功能性出血、子宫内膜异位症、慢性舌炎等用药量不超过 2 周；各种输液治疗均限 3 天量。病人复诊过程中，药物未用完，不准提前开药或重复开药，否则其费用由个人承担。（五）参保人员本人因病（老年性痴呆、瘫痪等病）不能到医院门诊就诊或到定点药店购药，需由家属代取药时，由医院医疗保险管理办公室（以下简称医保办）、药店管理人员开具证明，到所在地医疗保险经办机构审批，办理家属代取药手续，期限 2 个月。如因病情需要延长需重新办理手续。（六）参保人员门诊就诊时，不持证看病、不持证和卡交费，医务人员及收费人员有权拒绝开处方、开检查及治疗单、记账及发药。第五条 住院管理。（一）参保人员因病情需要住院治疗时，凭定点医疗机构诊断意见和医疗证、IC 卡，办理住院手续，并同时向定点医疗机构预交住院预付金，一般情况三级医疗机构病人预交 1000 元，二级医疗机构病人预交 800 元，一级医疗机构病人预交 400 元，定点医院视病人的病情确定预交金的额度，缴纳住院预付金方可入院治疗。危急重病人抢救时无法及时交纳预付金的，可先办理入院手续，并在 3 个工作日内补齐预付金。（二）住院期间参保人员的医疗证和 IC 卡由医院住院处保管，住院期间参保人员不能在门诊发生医疗费。如确因病情需要到外院使用时需凭经治医师及医院医保办证明到所在地医疗保险经18办机构办理住院期间在门诊使用医疗证和 IC 卡的手续。（三）参保人员在住院期间所发生的医疗费用，其支付办法按照暂行规定执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。经参保人员或家属签字同意使用的自费项目，由个人现金预付后使用，出院时结清。抢救时需使用的自费项目，先使用后补齐手续。（四）定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付；参保人员拒绝出院的，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知所在地医疗保险经办机构。参保人员对出院有异议的，可向所在地医疗保险经办机构提出，费用暂时由个人垫支。（五）参保人员出院时，经治医师必须认真填写出院小结。属治愈出院的，可带 2 日与本次住院疾病相关药物；属好转出院的，可带 1 周的治疗药品；属转院的，可带必要的满足路途中与稳定病情相关的药物。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。（六）定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后7 天内因同一种疾病再次住院治疗者，需到所在地医疗保险经办机构审核（危急重病人可先入院治疗，并在 3 个工作日内补齐手续）。确属医院分解住院（指同一次患病，分次住院），医疗保险经办机构按有关规定扣减医院定额。第六条 工伤和计划生育范围的医疗管理。凡属工伤和计划生育范围的医疗，就诊时须凭工伤生育保险卡办理登记手续，医疗费用由用人单位或个人先垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经办机构办理报销手续。第七条 转院管理。-19-（一）转院对象：诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院者；因条件限制，本市三级医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者；属约定项目需转院治疗者。对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不予转院。（二）转院手续。转往市内定点医院治疗的，在结清原医院医疗费用后按重新住院办理入院手续。凡需转市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市三级定点医院的专科中级职称以上的医师提出申请、填写来宾市基本医疗保险转院审批表，经医院医保办审核后，报所在地医疗保险经办机构审批，办理转院手续。转院治疗时间一般不超过 30 天，特殊情况超过 30 天的，须凭就诊医院出具的疾病证明及病情简介向医疗保险经办机构申办延期手续。（三）经医疗保险经办机构批准转院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经办机构办理报销手续。未经批准的转院治疗所发生的医疗费用，医疗保险经办机构一律不予报销。第八条 异地就诊管理。（一）探亲、出差的参保人员，外出期间因突发疾病，可在当地定点医疗机构就诊，所发生的医疗费用报销按暂行规定执行。（二）在外地工作、居住 6 个月以上的参保人员，由本人提出申请，持单位证明到所在地医疗保险经办机构办理异地定点医疗机构就诊手续。在异地就诊发生的医疗费用，报销按暂行规定执行。第九条 用药管理。（一）基本医疗保险用药范围按照广西壮族自治区基本医疗20保险、工伤保险和生育保险药品目录（以下简称“药品目录” ）执行，分为“甲类药 品” 和“乙类药品”两类。使用 “甲类药品”所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类药品” 所发生的费用，由参保人员先支付总费用的 5%，再按基本医疗保险的规定支付；标有“限 门诊 使用 ”的，在限制范 围内使用；使用自 费药品（指药品目录以外的药品、单味或复方均不支付费用的中药饮片和药材以及单味使用不予支付费用的中药饮片和药材，具体见附件 2），基本医疗保险不予支付。（二）各定点医疗机构要按照药品目录所列的名称备用和使用药品。基本医疗保险药品的备用率和使用率，以及自费药品的使用率，列入定点医疗机构的考核内容。（三）掌握“乙类药品 ”的适应症，因治疗 需用时，应按照药品的限制使用范围及有关规定，办理审批手续。（四）使用自费药品，需告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。（五）医务人员应根据病情并按规定合理用药，在基本医疗保险支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量相同的情况下，应选择价格低、疗效好的品种。用药必须在医疗证上记载清楚。病人不得要求医师超规定开药。（六）各定点医院自配制剂须报市医疗保险经办机构审核，经市人力资源和社会保障行政部门批准后才能记账使用。未申报或未批准的自配制剂不允许记账使用。申报自配制剂时需提供如下材料：1.卫生行政部门核发的制剂许可证复印件。2.制剂名、成份、质量标准。3.卫生行政部门核发的制剂批准文号复印件。4.物价部门审批的价格批件复印件。-21-第十条 乙、丙类医疗服务项目、医用材料的管理。（一）乙、丙类医疗服务项目、医用材料是指基本医疗保险支付部分费用的检查及治疗项目。（二）乙、丙类医疗服务项目及医用材料的审批程序。参保人员在门诊或住院如确需作乙、丙类服务项目和使用医用材料，由定点医院根据病情确定使用。定点医疗机构无乙、丙类医疗服务项目设备的，不能开具相关的申请单，如确因病情需要进行乙、丙类医疗服务项目的，经治医师须写明病情介绍，由具有该设备的医疗机构开出申请单，报所在地医疗保险经办机构审批。使用乙、丙类医疗服务项目、医用材料，单项费用 800 元以下，由定点医院经治医师（专科主治医师以上）填写来宾市城镇职工医疗保险乙类、丙类医疗服务项目申请审批表，告知参保人员或家属，经同意、签字后，报医院医保办审批后方可使用。使用乙类、丙类医疗服务项目、医用材料，单项费用 800 元以上（含 800 元），由定点医院经治医师填写来宾市城镇职工医疗保险乙类、丙类医疗服务项目申请审批表，告知参保人员或家属，经同意、签字后，经医院医保办审核，报所在地医疗保险经办机构审批后方可使用。医院医保办每月 5 日前将上月审批的乙、丙类医疗服务项目申请单汇总后装订成册上报所在地医疗保险经办机构，未按规定办理的，医疗保险经办机构不予支付费用。（三）定点医疗机构在诊治过程中，应遵循先做一般检查治疗，后做特殊检查治疗的原则。对不符合规定的申请，医院医保办及医疗保险经办机构不予审批。（四）定点医疗机构应加强对乙、丙类医疗服务项目的管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严格掌22握适应症，充分利用其他定点医疗机构的检查结果，严禁滥用大型医疗服务项目和贵重的医用材料（部分特殊检查适应症见附件 3）。（五）定点医疗机构为参保人员进行乙、丙类检治时，应按物价部门规定的收费标准收费并按审批核定的项目进行检查、治疗。对擅自改变或超出审批核定项目范围和超标准收费的，其发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。第十一条 市、县（市、区）医疗保险经办机构根据有关规定对定点医疗机构进行定期检查和考核，市人力资源和社会保障行政部门对违反本规定的定点医疗机构，依法处理。对定点医疗机构违反服务协议的行为，市医疗保险经办机构依据协议进行处理。第十二条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。第十三条 本办法自 2011 年 1 月 1 日起施行。附件：1.来宾市基本医疗保险医疗费用支付范围2.中药饮片及药材使用范围3.部分特殊检查适应症附件 1来宾市基本医疗保险医疗费用支付范围一、基本医疗保险支付费用的项目范围-23-（一）基本医疗费用：即参保人员在定点医疗机构就医，符合基本医疗保险范围的药品、检查、治疗、床位、手术费用，具体项目按国家、自治区基本医疗保险诊疗项目范围和药品目录的规定确定。（二）因病情需要输血，符合规定标准的费用。（三）经市医保中心批准异地就诊和转院检查治疗所发生的符合基本医疗保险范围内的费用。（四）患急危重症在非定点医疗机构急诊科（室）就近抢救的病人，因抢救所发生的符合基本医疗保险范围内的费用（如休克、昏迷或意识障碍、严重呼吸困难、自发性及损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及支气管严重堵塞、严重心律失常、各种严重外伤及内外出血而危及生命、各种严重急性中毒、急性心衰、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭等危重症）。（五）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用、购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用、到定点医疗机构进行健康体检的费用。二、基本医疗保险支付部分费用的项目范围（一）使用广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目内的乙、丙类医疗服务项目。（二）使用可单独收费的乙类（100500 元）医用材料及 500 元以上的丙类医用材料。（三）国家和广西壮族自治区制定的基本医疗保险基本用药目录中的乙类药品。三、基本医疗不予支付项目的范围（一）服务项目类：门诊诊查费、挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优诊费、自请特别护士等特需医疗服务费（如点名手术、点时手术、点名会诊、24点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等）、就（转）诊交通费、急救车费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动费及其他特需生活服务费、超标准住院床位费的超出部分、诊疗费、证明费、卫生纸费、保健档案袋费、产妇卫生费、产妇访视费、担架费、押瓶费等。（二）病人住院用的生活用品费、个人生活材料费、卫生流水线费、体疗健身费、小毛巾费、一次性小方盘、弯盘镊子费、一次性衣被服费、一次性床单（中单）、一次性枕套、一次性尿杯（尿包）、尿袋尿壶费、一次性便盆费、一次性肝素帽费、电子测血压费、一次性药杯药瓶费、一次性床扫费、一次性血压袖带费、一次性面罩、一次性口罩、一次性帽子费、一次性灭菌指示带费、一次性海绵垫费、一次性气垫费、一次性医用胶布、一次性乳胶手套费、一次性治疗巾、一次性薄膜手套、医用胶布、一次性围裙、换被套、换中单、换枕套、床上洗头、床上擦浴、轮椅推车费、水电费、无具体名称的其他费用。（三）非疾病治疗项目。1.各种美容、分头项目及非功能性整容、矫正手术等（如割六指等）。2.各种减肥、增胖、增高项目。3.各种婚前检查、游泳体检、出境体检费、国外发生的医疗药品费用。4.各种医疗咨询、医疗鉴定（精神病人司法鉴定费、劳动鉴定费、工伤病人工伤鉴定费等各种鉴定费）。5.疾病普查治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用。（四）诊疗设备及医用材料类。-25-1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束 CT、眼科准分子激光治疗仪等未列入支付范围的大型医疗设备进行的检查、治疗项目。2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3.各种家用的保健、按摩、检查和治疗器械。4.各种磁疗用品费。5.各种生理缺陷的手术、检查、治疗药品等费用，如治疗雀斑、色素沉着、粉刺、黑斑、扁平疣、口吃、兔唇、多毛症、白发、痞痣、唇裂、先天性斜颈、先天性畸形足、平足、O 型腿、多指、肢体残缺、对眼、斜眼、单眼皮、打鼾、腋臭等费用；单眼皮改双眼皮，脱痣、穿耳、洁牙、镶牙、烤瓷牙、牙列不整矫治、氟斑牙治疗、配眼镜、装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、各种家用检测仪（体温针、血压计、血糖试纸除外）、各种家用治疗仪（器）、综合美容机、洁牙机、免疫测量仪、狐臭治疗仪、荧光肿瘤诊断仪、无痛分娩仪、止痛泵、频普治疗仪、人体信息诊断仪的检查治疗费；各种磁疗用品费、弹性绷带，各种牵引带、皮钢背甲、腰围、钢头领、胃托、护膝带、提睾带、药枕、药垫、药疗、垫敷袋、药棉、酒精棉球、棉签费等。6.广西壮族自治区物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（五）诊疗项目类。1.各类器官或组织移植的器官或组织源。2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。3.近视眼矫形术。4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。265.各种未经市物价部门和市医保中心审批的新技术、新项目的费用。6.自找医疗单位、自请医师、自寻单方、自购药品的费用。7.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目、鉴定性病检查诊疗费、违反计划生育的一切医疗费用。（六）医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费、气功费、体操费、上门检查和治疗所增收的医疗费；属教学科研和临床验证的一切费用。（七）非健康体检、疾病查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用、住院期间加收的一切保险费。（八）参与卖淫、嫖娼活动染上性病（艾滋病除外）的治疗、药品等费用。（九）使用高新技术、大型、精密、贵重仪器设备进行诊断、治疗、不属“ 基本医疗 保险不予支付报销 范围” 发生的医疗费用。（十）药品类。.不属于基本医疗保险支付的自费药品、营养滋补药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品费用；.未经市人力资源和社会保障行政部门、市卫生行政部门、市物价部门审批和市医保中心审核同意的医院自制药品费用；3.疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等。（十一）其他。.各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目。.各种科研性、临床验证性的治疗项目。.无医疗收费标准及超出医疗收费标准的费用。.未经批准，又不属于急救范围的在非定点医疗机构发生的医疗费用。-27-.定点医疗机构病历无记录的费用或病历记录与实际发生的药品、检查、治疗不相符的医疗费用。.非参保人持医疗证、卡就诊的医疗费用。.未经市医保中心批准而到康复医院、疗养院、福利院、养老院等进行疗养、康复治疗的医疗费。.各种会议提供的医疗服务的医疗费。.出国和赴港、澳、台地区（含公派人员）探亲、考查、进修、讲学期间的医疗费。10.属违法乱纪、犯罪行为或因个人过失应承担责任的医疗费用如吸毒、打架、斗殴、酗酒，故意自伤自残、交通肇事等。属于其他责任人应承担的费用（如交通事故、被人打伤、医疗事故等所发生的医疗费）。11.意外伤害应得到民事赔偿或工伤赔偿的。12.从事潜水、跳伞、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动而导致意外伤害的。13.未经所在地医保中心同意转诊、转院和不符合报销规定的医疗费用。超过批准转诊、转院规定时间发生的医疗费用、跨年度未报销的医疗费用（各地医保中心允许超时的除外）。14.其他按国家、自治区规定的不予报销范围的项目。附 件 2中 药 饮 片 及 药 材 使 用 范 围一 、 单 味 或 复 方 均 不 支 付 费 用 的 中 药 饮 片 及 药 材白 糖 参 、朝 鲜 红 参 、玳 瑁 、冬 虫 夏 草 、蜂 蜜 、蛤 蚧 、狗 宝 、海 龙 、海 马 、红 参 、猴 枣 、灵 芝 、羚 羊 角 尖 粉 、鹿 茸 、马 宝 、玛28瑙 、牛 黄 、珊 瑚 、麝 香 、西 红 花 、西 洋 参 、血 竭 、燕 窝 、野 山 参 、移 山 参 、珍 珠 (粉 )、紫 河 车 。 各 种 动 物 脏 器 （鸡 内 金 除 外 ）和 胎 、鞭 、尾 、筋 、骨 。二 、 单 味 使 用 不 予 支 付 费 用 的 中 药 饮 片 及 药 材阿 胶 、阿 胶 珠 、八 角 茴 香 、白 果 、白 芷 、百 合 、鳖 甲 、鳖 甲胶 、薄 荷 、莱 菔 子 、陈 皮 、赤 小 豆 、川 贝 母 、代 代 花 、淡 豆 鼓 、淡 竹 叶 、当 归 、党 参 、刀 豆 、丁 香 、榧 子 、佛 手 、茯 苓 、蝮 蛇 、甘 草 、高 良 姜 、葛 根 、枸 杞 子 、龟 甲 、龟 甲 胶 、广 藿 香 、何 首乌 、荷 叶 、黑 芝 麻 、红 花 、胡 椒 、花 椒 、黄 芥 子 、黄 芪 、火 麻 仁 、核 桃 仁 、胡 桃 仁 、姜 (生 姜 、干 姜 )、金 钱 白 花 蛇 、金 银 花 、橘红 、菊 花 、菊 苣 、决 明 子 、