楚州区2007年慢性非传染病防制工作方案

楚州区 2007 年慢性非传染病防制工作方案一、目标以省、市慢病综合防制方案及慢病防制工作要点为指导，以实施农村基本公共卫生服务项目为平台，拓展、创 新、扎实推进，有步骤、有计划地组织全区慢性病防制工作，完成各项慢病防制目标任务，推进全区慢病防治工作的进程。二、指标1、继续做好全区死因、肿瘤登记报告工作，强化肿瘤新病例及时报告工作，新病例次月报告率达 80%以上。乡镇加强肿瘤首诊病例两个月后随访制度的执行，随访率达95%以上。每季度开展一次肿瘤、死因漏报调查工作。强化死因编码 ICD-10 的质量，启动肿瘤 ICD-O 的编码与应用。2、全区建全慢病系统管理卡、管理登记薄、季报表。做好肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等慢病季报工作，报告率达 85%以上。 3、慢病登记报告试点乡镇和肿瘤及全死因网络报告试点乡镇要严格按照实施方案落实工作，做到及时、认真、高质量、高标准地完成试点任务，为全区的慢病防制工作积累经验，力争下一年度在全区内全面推广。4、强化恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等慢病系统管理工作，建卡率达 80%以上，建卡管理率达 70%以上。以社区为单位建立 60 岁以上老人的居民健康档案，建2档率达 80%以上。5、加强区、乡、村三 级医院门诊 35 岁以上人群首诊测血压制度的执行，首诊测血压率达 100%。6、加强慢病防治队伍建设，组织相关业务培训 2 期以上。7、开展肿瘤等慢病各相关宣传日(周) 的健教宣传活动5 次以上。8、深入资料开发和肿瘤流行病学研究。继续开展江苏省恶性肿瘤高低发地区病因分子流行病学对比研究项目、 DNA 修复基因与农村地区乳腺癌易感性的病例 对照研究项目。流调率达 90%，采血率达 70%9、建立农村精神病人管理卡，对精神病人进行监护指导和治疗指导，开展心理咨询服务，精神病人肇事肇祸率下降 50%以上。10、建立 60 岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡，每年上门随访检查 2 次以上。三、组织实施1、强化队伍建设，巩固组织网络。各乡、镇有专(兼) 职人 负责慢病防治工作，要强化慢病防治人员的业务培训，提高实际工作能力；指导村卫生室医生介入慢病防治工作。进一步巩固区、乡、村三级慢病防治网建设，增强业务人员的工作责任心，提高其业务素质及工作水平。2、抓好质量控制，强化资料分析3各乡镇要继续以完善的慢病防控网络为基础，汲取多年的登记报告经验为模式，并积极探索新的工作思路，抓分析、抓过程，确保各项工作的顺利完成，并努力取得更大进展。首先，抓好病例的发现。在临床与村医双轨报告的基础上，拓展与医疗保险处、合作医疗管理办公室的联系，以期早发现肿瘤等慢病的病例，为登记报告、管理、科研争取时间；并继续做好民政局的死亡名单核对工作，及时反馈。其次，抓好肿瘤的病理分型和疾病的死因链。各乡镇不仅要抓好登记报告的数量，同时务必要提高报卡质量，力争把做过病理检查的肿瘤，都能够收集较完善的病理分型。对于死亡卡，则要有一个真实、明确、符合逻辑的死因链。最后，要抓好报告资料的及时统计和分析，并把分析结果及时进行反馈。区中心将按月对发病率、死亡率、报告及时率等指标进行及时分析，以掌握各乡镇的情况。3、提高督导效果，推动慢病管理。今年，全区要以农民健康工程为重点和契机，推动各乡镇的慢病管理工作。对肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等四类慢病病例建立管理卡、管理登记簿，并强调及时随访、上门指导等服务。建卡率要达到 80%以上，建卡管理率达 70%以上。对 60 岁以上老人建立健康档案，对精神病人、特困残疾人、五保户等建立管理卡、登记簿，并切实做好按期随访工作、健康促进工作，提高他们的生存质量和生活质量。区疾控中心做好对乡镇、村的督导检查。对工作完成较好的乡镇每年要满足两次业务督导；对工作完成4较差的单位做到每季度一次甚至每月一次的上门指导，并做好深入村户走访核查，在提高频度的同时抓出效果。同时，乡镇也要做好对村医的督导检查，定期下村察看慢病和管理情况，了解对患者随访、用药指导、宣教等服务落实情况。乡医院门诊和诊所要切实落实 35 岁以上人群首诊测血压制度的执行，力争首诊测血压率达 100%。4、扩大外界联系，开展肿瘤研究加强与各大医学院校、肿瘤科研院所的联系，扩大合作范围，增加交流频数，开展肿瘤流行病学研究。开展与省肿瘤所协作的DNA 修复基因与农村地区乳腺癌易感性的病例对照研究项目；深化省疾控中心的江苏省恶性肿瘤高低发地区病因分子流行病学对比研究项目；确保流调率、采血率分别达 90%、70%以上。5、开展慢病宣教，提高防病意识做好各相关宣传日活动。各乡镇在世界卫生日(4.7)、全国肿瘤防治宣传周（4.1521）、世界无烟日 (5.31)、全国爱牙日(9.20)、全国高血 压 宣传日（10.8）、世界精神卫生日(10.10) 、糖尿病宣传日(11.14)等慢病相关宣传活动 日以义诊、咨询、宣传栏（单）、标语等多种形式，深入广泛地开展宣传活动，做到全镇动员、全民参与，提高群众慢病防治知识的知晓率。6、开展精神病人管理，健全心理咨询服务建立农村精神病人管理卡、管理登记薄，对精神病人进行监护指导和治疗指导，降低精神病人肇事肇祸率 50%5以上。对精神病防治医生进行业务培训，每年不少于 2 次。7、建立慢病相关人员登记簿建立 60 岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡、管理登记簿,每年上门随访检查 2 次以上。四、实施步骤一季度：各乡镇要完成 2006 年度工作总结，制订 2007 年度工作计划；要全面启动 2007 年度慢病管理工作及农村基本公共卫生服务项目管理工作；建立农村精神病人管理卡、管理登记簿，对精神病人进行监护指导和治疗指导，开展心理咨询服务；建立 60 岁以上老人和特困残疾人、低保家庭、五保户等管理卡、管理登记簿，每年上门随访检查 2 次以上。中心将组织一期慢病相关业务知识培训班，界时各乡镇慢病防治人员参加，同时，各乡镇也要积极组织对乡、村二级慢病防治人员的培训，提高慢病防治人员的业务素质；继续做好江苏省恶性肿瘤高低发地区病因分子流行病学对比研究项目、开展DNA 修复基因与 农村地区乳腺癌易感性的病例对照研究，完成全年任务的 25%；各乡镇要完成 2006 年度死因、肿瘤年报资料的全部上报工作。完成 2006 年度资料的归档工作。二季度：中心组织一季度乡镇资料汇审，召开精神病人管理培训班；6各乡镇组织开展一季度漏报调查工作，并完成漏报调查的计划、漏报分析及调查小结的撰写，及时上报中心；强化慢病管理工作督导力度，组织人员下乡、村检查指导慢病工作实施情况，按时上报慢病管理季报表，按季度对慢性病人进行随访、跟踪与指导；检查各乡村门诊 35 岁以上人群首诊测血压制度执行情况，并作详细检查记录。各单位要主动做好慢性病人的发现工作，利用各种体检、项目服务和普查等形式，早期发现慢性病患者，及时建卡、跟踪随访、干预治疗和宣传等措施来控制慢病的发展；慢病的登记报告试点乡镇季桥、城东、平桥、朱桥、车桥等开展慢病的报病工作，执行月报制度，采取报表、卡片同时上报的方法，探索我区慢病管理的新思路、新方法，推动慢病防治工作进程；肿瘤及全死因网络报告试点乡镇马甸、范集、建淮、钦工、顺 河等开展卡片资料的网络报告工作，执行月报制度，于每月 7 日前以电子邮件形式上报至区中心慢病科，从而有效提高登记报告的及时性、准确性、电化性，提高我区登记报告工作质量；各乡镇要积极做好“全国 肿瘤防治宣传周 ”、“世界卫生日” 、“世界无烟日”等健教宣传活动，做到有活动计划、宣传材料、宣传图片和活动小结；继续做好省恶性肿瘤高低发地区比研究、农村地区乳腺癌病例对照研究；按方案进度开展工作，完成全年任7务的 50%；完成上半年资料的查漏核补及半年工作总结。三季度：区中心组织二季度资料汇审；各乡镇开展二季度漏报调查工作，完成漏报调查的计划、漏报分析及调查小结并及时上报区中心；督查乡村门诊 35 岁以上人群首诊测血压制度执行情况，完成督查小结报区中心；按季度对慢性病人的随访跟踪与指导用药等情况，完成慢病管理季报表；区中心将对试点单位进行督导，检查试点工件实施情况，及时纠正工作中存在问题，不断完善操作方案，并适时通过疾控信息返馈；各乡镇继续做好省恶性肿瘤高低发地区比研究、农村地区乳腺癌病例对照研究，完成全年任务的 75%；中心将对一年来项目完成情况进行总结，完成项目工作总结和项目技术报告，迎接 06-07 年度项目阶段会议的召开；组织开展“全国爱牙日 ”宣传活动。区中心将 继续加强慢病管理工作的指导。四季度：中心组织三季度资料汇审，完成全区慢病工作总结；各乡镇开展三季度漏报及全年漏报调查工作，走访核实、查漏核补，并完成漏报调查小结，及时上报中心，同时，积极准备肿瘤、死因年报及其他慢病相关资料的整理，迎接上级部门各项检查；8各乡镇继续做好省肿瘤高低发地区对比研究、农村地区乳腺癌病例对照研究，完成全年目标任务，流调率达90%，采血率达 70%；全区及各乡镇开展“世界高血 压日” 、“世界精神卫生日”、“世界糖尿病宣传日” 、的健教宣 传活动，做到有活动计划、宣传材料、宣传