本市城镇职工基本医疗保险综合减负有关问题的解答

一、哪些人员适用综合减负？参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。二、综合减负的起始标准和减负比例是多少？答：参保人员年自负医疗费累计超过年收入一定比例的部分，实行综合减负，具体如下： 职退状态参保人员年收入或年养老金年自负医疗费综合减负的起始标准在本市上年度职工最低工资标准以下的本市上年度职工最低工资标准 30以上部分在本市上年度职工最低工资标准以上、本市上年度职工年平均工资 1.5 倍以下的本人年收入 40以上的部分在职职 工在本市上年度职工年平均工资 1.5倍以上、3 倍以下的 本人年收入 50以上的部分年养老金在本市上年度职工最低工资标准以下的本人年养老金 30以上的部分退休人员 年养老金在本市上年度职工最低工资标准以上的 本人年养老金 40以上部分年自负医疗费累计超过上述起始标准规定的，超过部分的自负医疗费减负 90。三、本市上年度职工最低工资标准和平均工资标准如何确定？答：本市上年度职工最低工资标准和本市上年度职工平均工资标准，按照每年 4 月市劳动保障局、市统计局公布的上一自然年度（即每年 1 月 1 日到 12 月 31 日）的职工年最低工资标准和职工年平均工资标准确定。2003 自然年度，本市职工年最低工资标准和本市职工年平均工资标准分别为 6840 元和 22160 元。四、参保人员的年收入如何确定？答：综合减负所涉及的职工年收入，原则上按参保人员在上一自然年度的年收入计算。特殊情况按如下办法处理：1、上一自然年度不是按月有收入的人员，可将上一自然年度月平均收入折算成年收入；2、在本医保年度中途参保，没有上一自然年度收入的人员，可将当年月平均收入折算成年收入；3、在本医保年度中途新纳入城保的退休人员，没有上一自然年度收入的人员，可将当年月平均收入，折算成年收入。4、当年年收入比上年下降的，根据本人意愿，可选择参照当年月平均收入折算成年收入。年收入确定后，原则上在一个医保年度内不再进行变更。五、综合减负中的年自负医疗费如何确定？答：参保人员的年自负医疗费按照每个医保年度（即每年 4 月 1 日到次年的 3 月 31 日）累计计算。年自负医疗费，是指参保人员享受本市城镇职工基本医疗保险期间发生的、符合本市城镇职工基本医疗保险规定的现金自负医疗费，其中包括诊疗项目分类自负的医疗费用、等病房分类自负的床位费，以及使用本市基本医疗保险药品目录中乙类药品分类自负的药品费用。年自负医疗费不包括以下各项费用：按照本市医疗保险其他减负规定减负的医疗费；按照市人民政府办公厅关于本市实施公务员医疗补助试行意见规定补助的医疗费；按照市总工会医疗互助保障计划规定给付的医疗费。六、申请综合减负的参保人员，如何实行门诊定点医疗？答：在一个医保年度内，参保人员自申请办理综合减负后，应选定 1 所一级医疗机构作为门诊定点医疗机构，并办理签约手续。七、签约的参保人员可享受哪些优惠？答：凡与门诊定点医疗机构签约的参保人员，在门诊定点医疗机构就诊，可享受免除 1 元门诊“自费诊疗费”的优惠。八、综合减负和其他减负如何衔接？答：参保人员申请综合减负前，应先完成本市医保部门规定的透析人员减负、精神病人员住院起付线减负、低收入困难人员住院起付线减负、2002 与 2003 医保年度门急诊自负段标准差额部分减负、门急诊高额费用减负、总工会互助保障补助及公务员医疗补助。九、综合减负和医保门急诊高额费用减负如何并轨？答：在 2004 医保年度内，参保人员可以同时适用医保综合减负或门急诊高额费用减负，但自负医疗费不可重复累计。具体衔接办法如下：1、自负医疗费符合门急诊高额费用减负标准的，可先按门急诊高额费用减负的规定进行减负，完成高额费用减负后，剩余自负医疗费仍符合综合减负标准的，可按综合减负标准再予以减负。2、自负医疗费不符合医保门急诊高额费用减负标准，但其中住院（包括急观）和家庭病床自负医疗费累计符合综合减负标准的，可对住院（包括急观）和家庭病床自负医疗费进行综合减负。门诊自负医疗费暂不进行减负操作，待其符合高额减负标准后，先进行门诊高额费用减负，剩余费用再进行综合减负。若本医保年度结束后，仍不符合高额减负标准，则可对门诊自负医疗费进行综合减负操作。3、自负医疗费不符合上述综合减负或门急诊高额费用减负的，则暂不进行减负操作。待本医保年度结束，仍不符合高额减负标准，但所有自负费用累计符合综合减负标准的，按综合减负标准进行减负。十、综合减负如何申请？答：参保人员可在就近的区县医保事务中心或街道（乡镇）医保事务服务点领取申请表，或登录上海医保网（）下载和打印申请表。参保人员在完整填写申请表后，在职职工应由所在单位审核后盖章证明；未重新就业的协保人员及其他无工作单位的人员，由所在地街道办事处（乡、镇）的相关职能部门审核后盖章证明；退休人员原则上不需要单位盖章证明。在一个医保年度内，参保人员首次申请综合减负时需提供申请表，再次申请综合减