重症肺炎护理个案

一例重症肺炎并一例重症肺炎并 型呼型呼吸衰竭个案护理吸衰竭个案护理23主要内容个案护理总结1 疾病概况肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因 。重 症肺炎 是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现 。重症肺炎 -定义4COPD等病因通气障碍换气障碍缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊乱的综合征或呼吸衰竭呼吸衰竭 -定义 型呼衰系肺泡通气不足所致，缺氧伴 CO2潴留 PaO2 60mmHg、 PaCO2 50mmHg。病因肺炎 是肺实质的急性炎症，引起肺炎的 原多， 最 常见的包括 感染 、化学、物理和 免疫原性损伤 。 常见病原体为 病毒和细菌 。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌 (肺炎双球菌 )、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。病理生理病理生理 病原体入侵肺 ,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气， 导致低氧血症及二氧化碳储留 ， 重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准诊断标准1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达 39 40 ，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫； 肺部可闻到中、小湿罗音 个案介绍患者，男性， 81岁，因 9年余前静息状态下反复诉头晕，呈头部昏沉感，头颅 MR提示额叶深部、半卵圆中心多发梗塞，给予改善脑循环治疗后，患者症状好转并于省中医长期接受康复理疗，于 2010年 10月初，家属发现患者意识突发转差，呼之能应，肢体乏力无加重，无肢体麻木，无头晕、头痛，无喷射性呕吐、晕厥跌倒等，遂到省中医医院急诊治疗，急查头颅 CT提示 “右基底节腔隙性脑梗塞 ”，经治疗后症状缓解，继而坚持康复理疗，但反复诉右侧肢体乏力明显，现为进一步诊治收入综合病科五病区。患者长期卧床，反复肺部感染。 2周前患者再次出现 咳嗽，咳少许白粘痰，伴气促 ，无畏寒、发热， 2017-6-19出现 少尿，指尖血氧度下降，血气提示 II型呼吸衰竭 ，予加强利尿及扩冠治疗。复查血象示白细胞总数 11.30109/L、中性粒细胞百分比 90.80 % ，予加用美罗培南抗感染治疗。 2017-6-22患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至 65% 左右，与家属交代病情后，患者家属同意转 ICU进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气，并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，继续予美罗培南抗感染。 2017-6-26降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔积液。病情介绍 -基本资料 姓名：邱耕俭 性别：男 年龄： 81岁 住院号： D840469 入院类型：转入 入院方式：车床 转入时间： 2017-06-22 职业：离休干部 过敏 史：无 既往 史： 多发腔隙性脑梗死，冠心病，稳定型心绞痛，心功能 级，高血压 3级，老年性痴呆，帕金森综合征，慢性肾脏病 3期，地中海贫血，缺铁性贫血，肩关节退行性变，前列腺增生症1双肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿罗音；心率 80次 /分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右上肢有不自主震颤，右侧手掌大小鱼际萎缩，呈爪型，右侧上肢感觉减退，无杵状指（趾），无肌肉压痛，未见下肢静脉曲张， 双足背动脉搏动减弱 。四肢肌张力稍高、肌力 +级，生理反射减弱，病理反射未引出。四肢肢体轻度浮肿。 2全身体查 ： 体温： 37 ，脉搏： 80次 /分，呼吸：24次 /分，血压： 125/60mmHg, 持续呼吸机辅助通气，指尖血氧 100%， 咪达唑仑镇静状态 ，卧位，发育正常，营养较差，检查不能合作。病情介绍 -体格检查 辅助检查 ：2017-6-22胸片：双肺野较多渗出，病变较前有所进展，建议治疗后复查。考虑双侧胸腔积液。心影增大；主动脉硬化。 2017-6-25 B超：双侧胸腔积液，并定位，心脏彩超示双房左室扩大，主动脉增宽并中度主动脉瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺动脉高压，左室收缩功能正常，左室舒张功能减退。2017-7-10床边超声示双下肢动脉闭塞症 3级。2017-7-11胸片示双肺渗出灶病变较前有所吸收，考虑双侧胸腔积液较前稍吸收。2017-7-12B超：双侧胸腔少量积液。实验室检查血常规：6-23 6-26 6-28 6-30 7-3 7-4WBC 5.71 7.62 8.50 8.32 6.28 5.65RBC 2.91 3.1 3.01 3.05 2.90 2.80HGB 69 72 71 71 67 66PLT 134 125 110 109 103 105电解质：6-24 6-26 6-28 6-30 7-3钾离子 3.38 3.44 4.55 4.62 4.45钠离子 147.3 142.4 145.7 147.3 149.9钙离子 2.20 2.08 2.06 1.98 1.86血糖 5.41 5.53 5.56 5.01 4.72肌酐 100.8 109.4 130.8 137.7 124.36-23 6-28 7-3白蛋白 26.1 27.4 24前白蛋白 0.114 0.147 0.182血气分析： 6-23 6-30 7-4PH 7.448 7.430 7.410PCO2 46.9 42.3 37.6PO2 80.3 152 170HCO3 31.9 27.6 23.4BE 7.1 3.4 -0.4乳酸 2.0 1.1 0.82017-6-30痰培养示多重耐 药铜绿 假 单 胞菌。2017-7-4痰培养示嗜麦芽窄食 单 胞菌。诊疗过程诊疗过程 2017-6-22患者再次出现心率增快伴气促，指尖血氧饱和度下降至 65%左右，转 ICU进一步抢救治疗。转入后予气管插管接呼吸机辅助通气并予咪达唑仑镇静，硝酸甘油维持，予雾化解痉及甲强龙治疗，继续予美罗培南抗感染。 2017-6-26降级为哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左侧胸腔积液。 2017-6-28拔除左侧胸腔引流管。 2017-6-29行右侧胸腔引流术。继续哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加强祛痰、解痉、护胃、抗心衰、营养支持等对症治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。 2017-7-13暂停呼吸机辅助通气 ，拔除气管插管 。 2017-7-17患者转科。护理评估1234 管道：胃管、 尿管、 PICC、气管插管压疮评分 24分， 骶尾及两侧髋部皮肤受压后易红一般情况：神志咪达唑仑镇静状态，体型一般， 咳嗽咳痰 ，不能自主咳出，长期卧床，二便畅心理社会支持：良好护理评估67生活自理程度：不能自理， ADL评分 0分尿量开始少，经托拉塞米治疗，抗心衰，抗感染后，尿液恢复， 50ml/h5 营养：持续胃管内进食无明显储留，营养较差相关因素护理预期目标评价气体交换受损呼吸道的分泌物过多肺部感染CO2潴留与肺功能减弱，双肺胸腔积液有关病人 呼吸道通畅 脉氧90%以上保持病室空气清新、温湿度适宜协助病人排痰氧疗 / 呼吸机辅助呼吸病情观察遵医嘱抗炎祛痰治疗给予机械排痰病人呼吸道通畅， SPO2 90%。提出护理问题及 措施护 理 问题 2 有感染的危 险 ：与留置引流管、 PICC、尿管，上呼吸机致肺部感染有关护 理目 标 未 发 生感染护 理干 预 1.加 强 手 卫 生，在接触 导 管 时 注意无菌原 则 ，做好床旁隔离，防交叉感染。2.保持引流管固定通 畅 ，不可随意抬高引流袋高度，正确 衔 接妥善固定引流管 将留有足 够长 度的引流管固定在床 缘 上，引流管 长 度要适宜，引流瓶放置低于胸腔水平面60 100 cm，以免因翻身、 牵 拉等而 发 生疼痛或引流管脱出，以免引起引流液回流造成逆行感染。3. 更 换 引流袋 时应严 格遵守无菌操作原 则 ， 夹闭 胸腔引流管， 维 持好引流系 统 的密封 引流瓶口 应 旋 紧 ，所有接 头处应紧密 连 接，要防止气体 进 入胸腔造成气胸和肺膨 胀 不全。4.监测 体温， 发热 及 时对 症 处 理。5.摇 高床 头 30-45 ，及 时 清倒呼吸机管路 积 水，吸痰操作 时 无菌操作，每周更 换 呼吸机管道，做好口腔 护 理，棉球不要 过 湿，防止气管吸入 氯 化 钠 注射液而 发 生吸 入性肺炎。评 价 患者 7-4至 7-5T37-37.5 ，痰培养多重耐 药 菌， WBC正常。护 理 问题3营 养失 调 ：低于机体需要量护 理目 标 维 持出入量平衡， 维 持机体需要量护 理干 预 1.正确评估患者营养筛查风险评估单，必要时请营养科会诊。2.肠内营养： TPF500ml、 TPF-T400ml3.肠外营养：氨基酸 200ml、 J长链脂肪乳 250ml4.监测血糖，控制血糖在正常范围内。5.在实施肠内营养时，循序渐进，从少到多，从慢到块的原则，摇高床头防误吸，观察有无腹泻、腹胀等胃肠道反应，定时回抽胃液判断胃液潴留，观察大、小便情况。6.定期监测患者生化全套，观察营养评估指标。评 价 患者出入量基本平衡，无明 显 消瘦，无呕吐 误 吸，但是白蛋白数 值 未提高。提出护理问题及措施护 理 问题 4 潜在并 发 症：皮肤完整性受 损 、深静脉血栓护 理目 标 保持皮肤完整性，防止 发 生双下肢深静脉血栓。护 理干 预 1.按 时 翻身，受 压 部位皮肤予 润 肤油和塞肤 润 外涂，保持床 单 位平整，会阴部保持干爽，及 时 清理大便2.观 察 D-二聚体、四肢彩超 结 果， 观 察患者足背 动 脉搏 动 。 3.遵医嘱使用那曲肝素 钙 ， 观 察患者粘膜，皮肤有无瘀斑、出血点，口腔黏膜有无出血。评 价 患者无失禁性皮炎、无 发 生 压疮 ，未 发 生双下肢深静脉血栓。提出护理问题及措施总结病人