房颤手术流程及围手术期处理

导管射频消融治疗房颤围手术期处理步步为营，有始有终方斌 临床技术 支持议 程v病人筛选 好的开端成功的一半v术前准备 条理清楚，重点突出v术中操作 一个中心两个基本点v术后管理 无微不至，任重道远v手术评价 不徐不疾，胸中有数首选 ： 年青（ =1,华法林（ INR 1.62.5） 至少 3周，术前停用 4天，静脉普通肝素或皮下注射低分子肝素 6000u代替 ,术前 12小时停用。持续性房颤 /慢性房颤：院外口服华法令（ INR控制在 1.62.5） 34周。入院后继续服用华法令。术前四天起停用华法令，开始皮下注射低分子肝素，q12h，术前 12小时停用。术前准备CHADS2非瓣膜性房颤脑卒中危险因素 CHADS2评分CHADS2危险因素 评分心力衰竭 高血压 高龄（ 75） 糖尿病 既望脑卒中或 TIA 抗心律失常治疗：胺碘酮可继续使用；其它抗心律失常药物停 5个 T1/2以上；其它药物： ACEI/ARB等 继续使用。术前准备术前一天：术前 24小时内 TEE，确保左房无血栓 向家属详细交待手术成功率（ PAF 85%， 95%； CAF70%，85%）、风险、预后及费用，签署知情同意书（谈两次手术可能性）术前 6 8小时禁食水 术前 30分钟留置导尿（可选）术前去除患者随身携带的一切金属物品 术前准备1. 心脏定位2. 生命体征监测3. 麻醉镇静4. 首次抗凝及持续抗凝5. 导管途径及照影6. 左房标测及导管消融一个中心，两个基本点术中操作1. 心脏定位术中操作2. 生命体征监测： ECG心律、心率血压氧饱和度心电图等术中操作3. 麻醉镇静咪唑安定联合芬太尼（推荐）吗啡术中操作推荐镇静镇痛方案NS 50ml咪唑安定 30mg芬太尼 0.5mg1、 20ml/h 起始；2、 10-15min后患者进入睡眠 状态， 10-15ml/h;3、 如疼痛，可临时追加 0.5ml;4、 术毕前 20min停药，氟马西尼 0.2mg， iv, 60s后清醒， 无效后可重复术中操作4. 抗凝 首次抗凝 -穿间隔完成后一次性给予普通肝素 5000U或按照 80 100U/kg的标准给予普通肝素。 首剂后每小时追加 1000U普通肝素。 灌注导管使用的灌注盐水按（盐水：肝素） 1:1比例配置 。 肝素盐水持续冲鞘，换鞘时注意回抽。 准备 2000ml肝素化盐水 /1例手术（盐水：肝素） 1 ml : 1 u。术中操作5. 导管途径 左股静脉、左锁骨下静脉穿刺（ 6F），置鞘，置冠状窦电极 右股静脉穿刺（ 7F&8F），置两根 Preface 8F MS鞘管，或Swartz8.5F SL1和 R0鞘管各一根于左心房，以放置 Nav start Thermecool导航星标测消融导管和 Lasso环状标测电极肺静脉造影选择性肺静脉造影（ 50ml照影剂）非选择性肺静脉造影（ 50-100ml照影剂）术中操作6 . 左房标测及导管消融术中操作 消融结束后在透视下拔出导管和鞘管 监护生命体征 术后复查心脏超声排查心包填塞 术后卧床 6-12h， 压迫止血 4h后鼓励床上活动无微不至，任重道远术后管理 可常规使用抗生素点滴三天 可静脉 PPI三天，口服 PPI一月 嘱患者进温半流食一月，避免坚硬及热的食物 ACEI/ARB改善左房重构术后管理 观察并发症急性心脏压塞：突发呼吸困难、烦躁意识模糊或丧失血压 HR 症状 +低血压 +X征可初步诊断 术后 3-5天出现心包炎，伴轻度胸痛，自发性低热，阿斯匹林即可。 脑栓塞：脑部 CT。 术后 6-10天出现延迟发热，应排除心房 -食道瘘，增强CT确诊。术后管理 术后服用胺碘酮者 复查甲状腺功能。 阵发性 AF者术后无需 AAD。 持续性 AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮 3月，有利于逆性的房室型和窦律维持 。术后管理术后抗凝 术后早期为血栓形成高危期，术后 4-6h恢复使用 LMWH及华法林 ， INR1.6 后停 LMWH，华法林继续用 3月。 3月后是否继续使用视具体情况，一般 CHADS2评分 2 者应继续使用并使 INR在 1.62.5 ， 6月后如无 AF复发可考虑停用；停用华法林后可以用阿斯匹林 75-325mg/d； CHADS2 1者服阿斯匹林。术后管理 出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊 术后 1、 3、 6月 Holter随访 3月后评估疗效 注意可能的手术并发症肺静脉狭窄：肺静脉 CT术后管理不徐不疾，胸中有数手术评价成功 复发判断标准 手术即刻成功 术后成功 术后复发 消融径线完整（肺静脉电隔离，消融线双向阻滞） 消融径线完整的基础上，电刺激和 /或药物不能诱发房颤 CAPV术后，电压标测，消融线以内的电压 30ms， 激动图上表现为消融线两侧的颜色突然变化手术即刻成功术后成功标准成功： 术后 3月，不使用 AAD而无 AF/AFL/AT如术后使用 AAD， 3月后停用 AAD 5个半衰期后 /胺碘酮 3月后无 AF/AFL/AT有效： 术后 3月使用术前无效的 AAD而无 AF/ATL/AT早期复发 ：3月内发生 AF/AFL/AT， 持续时间 30 ms远期复发 ：3月后发生 AF/AFL/AT， 持续时间 30 ms复发标准导管消融房颤手术流程回顾 病人筛选 术前准备 术中CARTO准备、多导仪准备心腔定位（贴背部参考电极）生命特征监测静脉穿刺（股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺）上鞘管、放置电极房间隔穿刺第一次左房抗凝、放置 LASSO电极肺静脉照影