【临床医学】动态心电图

动态心电图DCG：Dynamic Electro-cardiogram AECG：Ambulatory Electro-cardiogramHolter ECG， Holterl 动态心电图 是应用 Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表 24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。DCG特点 :l非创伤性检查，l动态的 ,常态下 ,l长时间的连续纪录 ,l信息量大，病变发现率较高 。DCG的发展：l1961年应用于临床 l导联系统：单导 -3 导 -12 导 -18 导l记录时程：数小时 -24 h-48h-72h-1.5-2 年l记录方式：磁带 - 固态 - 大容量数字记 录l软件分析功能：单纯心率、节律分析- ST段分析 - HRV、 起搏通道、Q-T、 晚电位分析等临床应用：-捕捉一过性心脏病变 ,做定性和定量分析四大功能：l心律失常分析l心肌缺血分析l心率变异性分析l起搏信号分析1.识别一过性症状 （如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。适应症： 疑为一过性心原性症状的病人。2.心律失常诊治中的应用 ：l捕捉发作性心律失常，明确诊断；l对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；l了解心律失常发生与日常活动的关系；l发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；l评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。l协助诊断病态窦房结综合症。适应症 ：l怀疑心律失常需明确诊断的病人l已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；l怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。3、 在冠心病诊治中的应用：对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用 。l 确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ；l 定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、 与日常活动的关系等进行判断；l 诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；l 评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力，估测预后， 是否需要调整治疗等，指导康复治疗；对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。l 对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人，判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。l可在某种程度上替代运动负荷试验。适应症 ：l 怀疑或临床诊断的冠心病病人。l 急性或陈旧性心肌梗死病人，l 已确诊的冠心病人诊治前后l 冠脉造影前后l 需要做运动负荷试验，但不能或不宜进行运动者。4.在心脏起搏治疗中的应用 ：l 协助决定和选择起搏器治疗的适应 症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常。适应症 ：l 缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；l 已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者；l 安装起搏器，进行抗心律失常治疗者。5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态 。l 协助诊治各种心血管疾病，判断预后；l 协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症；l 了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。适应症 ：l各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等；l心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。6.医学科学研究方面的需要。正常人 DCG表现：l尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析。l张开滋等 心电信息学 和沈文锦主编 现代心功能学 中，正常人 DCG表现：1、 心率心率 ：l成人 24h平均心率： 60（ 59） -87bpm最高心率：活动时可达 180bpm， 随年龄增加而降低。最低心率：睡眠中多 40bpm， 运动员可更低，约 38bpm， 甚至 26bpm。l 窦性心动过缓的诊断标准：（ 1）一过性窦缓：某一时间内 HR100bpm（ 2） 持续性窦速： 24h总心搏数 140000次。* 研讨会上，吴杰教授在 3年的研究中，对 5300多18-84岁的正常人检测，结果：男性心率较恒定，与年龄关系不大，平均 67-68bpm。 女性心率变化较大，随年龄增大而降低， 50岁后可再上升，平均快于男性。下限值：男 51bpm， 2.0s常是异常。运动员 2s的占 37.1%。 l 室上性心律失常：50-75%正常人可有，随年龄增长。以房早为多，一般房早 10次 /1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、 R on T、 VT等。l 传导阻滞：主要是 AVB， 2-8%， 多为 I度、 II度一型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等。3、 ST-T变化变化 ：活动后常发生上斜型压低，发生率可高达 30%。水平型、下斜型压低少见 。ST段抬高发生率可达 25%，呈凹面向上。T波可低平，双向。DCG诊断心肌缺血：l 诊断心肌缺血，是 DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊价值。l 对临床应用价值的大小，尚有争议，因为影响因素多：设备因素：导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前，已基本解决。日常生活状态：活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素：非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素：药物、电解质、植物神经功能紊乱等。研讨会对 DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多：1、 DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值 ：不能被冠脉造影和运动试验等替代。（ 1） 诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。lDCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血，运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血 。lDCG检测的心肌缺血更为严重，即当患者运动试验阳性， DCG也阳性时，比单纯运动试验阳性者严重。l运动试验阳性者， DCG检测只有 25-30% 阳性。l能检测出更多的心肌缺血事件，尤其是无症状性心肌缺血。1999年， ACC/AHA动态心电图工作指南中指出：如果不应用 Holter进行检测和评估，大约 80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。lDCG检测限制性小，适应面广，易被接受。 （ 2）可对心肌缺血进行综合评估 。DCG通过对 ST段偏移的分析：导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、 ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面，对心肌缺血进行综合分析，提供更多信息。（ 3）对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用 。2、心肌缺血的 DCG诊断标准 ：（ 1） “ 三个一 ” 诊断标准 ：1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果，最先提出的。1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会，建议接受该标准。目前多数学者仍沿用此标准。 “ 三个一 ” 的主要内容 ：l以等电位线为基线， ST段水平型或下斜型下移 1mm， 下移持续时间 1min， 2次缺血发作的时间间隔 1min。l如果原来已存在 ST段下移，则要在 ST段已降低的基础上， ST段水平型或下斜型再降低 1mm。l测量点：以 J点后 80ms（ L点）为准。注意矫正心率对 ST段改变的影响，当心率120bpm时， L点应自动变为 J点后 50ms。l以 ST/HR比值消除心率的影响，比值 1.2uV/bpm 时为异常。1999年 ACC/AHA的动态心电图指南中建议将 “ 三个一 ” 中的 2次缺血事件的间隔时间 1min 改为 5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。（ 2） 补充排除条件 ： 在 “ 三个一 ” 的基础上， ST段降低前的 10个 R波平均幅度