【毕业论文】胆石症病人的护理

胆石症病人的护理制作人：黄珊吕静雯马青山 姓名：曹某 性别：女 年龄： 23岁 主诉： 突发中上腹疼痛 4天现病史 4天前于油腻饮食后出现中上腹持续绞痛，无同侧腰背部放射痛，伴恶心，呕出少许胃内容物，持续约 30分钟后腹痛自行缓解，体温升高至 38.5 ，未见寒战，眼睛发黄，反酸，腹泻腹胀，尿急、尿频、尿痛，咳嗽咳痰等，尿色未见加深，腹痛发作时于 “ 富平县医院 ” 就诊，给予 “ 解痉、抗感染 ” 治疗（具体药物不详）腹痛可明显缓解。现为求进一步诊治，于我院门诊行 “ 上腹 B超显示：胆囊壁厚 0.3cm，液行暗区清晰，内可见成对小光点强回声后伴声影，位置可随体位改变，余未见异常 ” ，考虑 “ 胆囊结石、胆囊炎 ” ，入住我科。自发病来夜休尚可，饮食差，二便未见异常，体重无明显变化。既往史 既往体健，否认肝炎，结核等急慢性传染病史，无高血压，心脏病史，无糖尿病史，无食物药物过敏史，无输血史。个人史 生于原籍，无外地长期居住史，无特殊嗜好。月经史： 15/34/2830/2010-5-8，经量中等，色暗红，伴痛经史 7年， 23岁结婚，未孕。家族史 否认家族结核、肝炎、性病等传染病史。否认家族遗传病史。 体格检查 体温 36.1 ，脉搏 96次 /分，呼吸 20次 /分，血压112/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜颜色正常，无黄染、水肿、皮疹、淤点、紫癜及皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌和瘢痕。全身和局部淋巴结未触及，头颅大小形状如常，无肿块，压痛。结膜无充血，巩膜无黄染。鼻外形无异常，通气畅，无溢脓，伸舌居中无细颤。咽无充血，扁桃体不大。气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉曲张及皮下气肿。双飞呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。脊柱无畸形、压痛和叩击痛，四肢对称无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力正常。专科检查 腹部平坦，腹式呼吸存在，未见局限隆起，肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphys 征阴性 。肝浊音界存在，上界右锁中线第五肋间，肝区无叩痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音正常， 4次 /分钟，未闻及气过水声及高调肠鸣。辅助检查 腹部 B超（ 2010.5.31本院）：胆囊约 7223mm ，胆囊壁毛糙，厚 0.3cm，液性暗区清晰，内可见成堆小光点强回声后伴声影，位置可随体位改变，余未见异常，考虑 “ 胆囊结石、胆囊炎 ” 。超声描述 肝脏：大小形态未见异常，肝包膜光滑，肝实质光点分布均匀，门静脉不宽，肝内胆管不扩张 胆囊：胆囊大小约 7223mm ，壁毛糙，厚约 3mm，腔内液性暗区清晰，腔内探集成队的小光点强回声，伴声影，可随体位改变移动，肝内胆管未见扩张，胆总管不宽，官腔暗区清晰。初步诊断 慢性结石性胆囊炎急性发作诊断依据 突发中上腹疼痛 4天 B超示：结石性胆囊炎 术前诊断：慢性结石性胆囊炎手术指征 间断性上腹痛 5月 B超示：慢性结石性胆囊炎急性发作 拟行手术：腹腔镜胆囊切除术 (LC)麻醉选择：全麻术前准备： 术前禁饮食 术前备皮，术前下胃管 各项化验及检查结果均正常，无手术禁忌 手术风险及术后可能并发症已向家属谈明家属在手术同意书上签字。术中注意事项及术后处理： 严格无菌操作，严密止血 注意保护周围脏器 术后给予抗感染对症支持治疗护理诊断 疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关。 营养失调：与胃肠不适不能进食有关。 知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识。 潜在并发症：术后胆瘘。 自我形象紊乱：与手术切除胆囊有关。 焦虑：与担心手术及预后有关。护理措施减轻或控制疼痛 加强观察，避免诱发或加重疼痛的因素，如饮食、体位、休息情况等。 卧床休息：协助病人采取舒适体位，指导其有节律的呼吸。 合理饮食：清淡饮食，忌油腻食物。 药物止痛：剧烈疼痛时可遵医嘱给予消炎利胆解痉或止痛药。护理措施加强术前营养支持 饮食宜清淡，避免油腻。但应烹调鲜美，以增进病人食欲。提供相关知识 介绍胆石症与腹腔镜手术的相关知识，手术的适应症、术前准备、手术的基本操作过程等。告知病人腹腔镜手术时需要将 CO2注入腹腔，会因此不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等，但可自行缓解，以消除病人不安。护理措施并发症的预防及护理 加强观察：包括生命体征、腹部体征及引流液情况，若病人术后出现发热、腹胀、腹痛或引流管引流出胆汁样液体等情况，应警惕胆瘘的可能、 及时处理胆瘘：一旦发现胆瘘的征象，应及时报告医师并配合进行相应的处理。护理措施健康指导 切除胆囊后，胆总管会出现代偿性扩张。如此功能丧失，将出现类似胆绞痛和不适感。表现为： 厌食脂肪性食物，由于没有浓缩的胆囊胆汁进入小肠，肠内的胆汁酸量达不到临界微胶粒浓度，所以摄入较多脂肪时，将出现脂肪消化不良，从而引起厌食脂肪性食物； 胆汁酸池减少，胆汁酸的肠肝循环次数增加，结果肠内胆汁酸量下降不致过多； 胆汁内次级胆汁酸含量增多，这是由于切除胆囊后，初级胆汁酸进入肠腔的量增多，肠内细菌作用所产生的次级胆汁酸量也增多