护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL护理部 史蜀媛2017年 10月临床护理文书： 指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。一、概 念仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL护理文书包括体温 单 医嘱 单手 术 清点 记录单护 理 记录单仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1、根据 医疗事故处理条例 规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（ 护理工作管理规范 ），护理文书管理相关制度（ 临床护理文书规范 ）和 临床护理技术规范 的具体实施，是重要的法定资料。二 、护理 文书的作用仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL护理文书的作用仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL三 、基本要求基本要求客观真实准确及时规范仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL6、 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师 /实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。书写权限要求仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用 年月日 ，时间采用 24小时 制，具体到分钟。 ( 包括不归档护理文书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写文字要求仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL3、文书 中使用的计量单位一律使用中 华人民 共和国法定的计量单位 ：米 m 厘米 cm 毫米 mm 微米 um 升 L 毫升 ml 千克 kg 克 g 毫克 mg 微克 ug 毫米 mm 汞柱 mmHg 仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL4、书写过程中出现错字时，用 双横线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明 时间 ，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（ 注 ：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后 6小时 及时据实补记。护理 文书使用蓝黑墨水笔书写， 电子病历应当 按 照 规定的内容录入并及时打印、手写签名 。其他仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL存在问题客 观真 实准确及 时规 范完整性？真 实性？准确性 ？及 时性 ？仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL四、书写的具体要求体温单医嘱单护理评估单护理记录单仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL眉 栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏一般项 目栏日期手 术天数住院天数仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL生命体征绘制栏： 包括体温、脉搏、呼吸记录区。（ 一 ）体温仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL体温 单为表格式，以护士填写为主， 内容包括 姓名、科室、床号、入院日期、 住院、病历 号、日期、住院天数、手术天数，体温 、脉搏 、呼吸、血压、大便次数，出入量、 体重 等 。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1、体温 单转入时间由转入科室填写，急诊手术 体温 单 入院时间 从患者进入手术室时间为准。其他 患者 从到达医院 办理 入院院时间为准（三单时间一致 ）。2、新 病人及手术后病人、发热、体温不升的 病人监测三日生命 体征，监测时间是 08-16-20点，测 三日 时间以对时间 为标准 ，如： 03月 01日 08点 第一次测量 ，第三日最后一次 测量 的记录时间应为 03月 04日 08点 ，测量三日正常改为 每日测量 记录一次 测量时间 为 16点。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL3、体温 超过 38.5 ，应四小时测量一次记录， 直至 38.5以下 ，测量三日正常改为一日测量 记录一 次。4、如 刚测量后，患者体温上升，画在这次体温 相近时间的 线上 。5、擅自 外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人 ，要 补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线 。自外 出之日起，每天在 36度以下顶格填写外出。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL6、体温 不升时，可将不升二字写在 35 线 以下（顶 35 线写 ）。7、物理 降温 30分钟后测量的体温以红圈 “ 0” 表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以 “ 红虚线 ”与 降温前温度相连（不论降低或 升高）。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（ 二） 脉搏1、脉搏符号以红点 “ ” 表示，每小格为四次分，相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈 “ ” 表示，两次心率之间也用红线相连。2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温外划 “ ” 。3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。4、脉搏短绌时，以红圈 “ ” 表示心率，红点 “ ”表示脉搏，两者之间用红直线填满。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（ 三） 呼吸仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2、如每日记录 2次以上，应在相应栏内上 下交错记录，第一次记录因写在上方。3、使用呼吸机的患者以 “ R” 表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画 “ R” 。特殊项目栏仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL特殊 项目栏包括 ：血压 ，入量，出量仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL大便，体重，身高等需要观察和记录的内容，用黑色笔记录。（ 四） 血压（ 1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当标注。（ 2）记录方式：收缩压舒张压（ 120 80）（ 3）单位：毫米汞柱（ mmHg)（ 4） 5岁以上患儿测量脉搏，体温， 7岁以上测量体温，脉搏、血压（ 14岁以下用小儿血压计）仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（五） 入量（ 1）单位：毫升（ ml）。（ 2）记录频次：将 24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔 24小时填写 1次。不足 24小时按实际时间记录：量 /时间（小时数），如 1500/13。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（六）出量（ 1）单位：毫升（ ml）或次 /日。（ 2）包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流 液等等。（ 3）记录方法：将 24小时小便次数或总量记录前一日期栏内 。不足 24小时按实际时间记录：量 /小时数。仁爱仁爱 精细精细 严瑾严瑾 至至 善善RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL（ 4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨 7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后 24小时以分母形式记录。例如入院至晨 7时的尿是 500毫升，后 24小时的是 3000毫升，在入量栏内记录为 500/3000。 （ 5） “ ” 表示小便失禁，导尿以 “ C” 表示，长期留置尿管尿量记录：量 / C+ /时间（小时数）