肾性骨病6

阿法迪三 在肾性骨病治疗中的作用阿法迪三 口服冲击和每日治疗对继发性甲旁亢的疗效比较随机多中心对照临床研究参加单位：华山医院、瑞金医院、长征医院、仁济医院、北京大学第一医院、中日医院、协和医院、广东省人民医院、南方医院、江苏省人民医院前言n 继发性甲状旁腺功能亢进是肾性骨病的最常见类型 ,也是终末期肾衰患者的主要并发症之一 。n 血中 PTH水平的异常增高是继发性甲旁亢的主要表现，并与其引起的一系列脏器损害特别是心血管并发症密切相关。n 活性 VD是治疗继发性甲旁亢的主要药物，本研究是观察 阿法迪三 冲 击疗 法与每日常 规 用 药对 ROD 的作用。目的观察并评价中国慢性肾衰血透患者中阿法迪三 1-(OH)-D3 口服冲击或每日治疗继发性甲旁亢的有效性、安全性。对象n 入选标准v 年龄 20岁且 70岁，性别不限； v 终末期肾衰竭患者并已进入常规血液透析治疗；v 存在继发性甲旁亢，血中全段 PTH（ iPTH） 300pg/ml；v Ca2+ 12mg/dl和 /或 P3+7.0mg/dl（2.26mmol/L）和 /或 Ca2+P3+75， 则停止 1(OH)D3治疗。 结果各组患者临床资料比较项目 冲 击组 （ A1+B1） 每日 组 （ A2+B2） P值例数 91 67年 龄 （ 岁 ） 50.5914.3 52.15 12.86 0.05透析 龄 （月） 39.2441.91 48.4249.72 0.05性 别 （男 /女） 63/28 33/34 0.05b糖尿病 肾 病或多系 统 疾病比例 8.9% 13.4% 0.05血 iPTH水平（ pg/ml） 570.47295.86 498.33207.84 0.05a血钙 2.21 0.27 2.23 0.21 0.05血磷 1.86 0.49 1.74 0.39 0.05钙磷乘积 50.67 13.71 48.0411.71 0.05A/B 47/44 37/30 0.05b结果 -冲击组和每日组治疗前后 IPTH比较组别 2001000总 200500 5001000 1000冲 击组 例数 91 48 30 13治 疗 前 570.47295.86 348.2973.27 678.80134.71 1140.84111.28终 点 261.29234.97 176.60132.56 275.56261.71 541.05256.47P 0.01 0.01 0.01 0.01每日 组 例数 67 45 20 2治 疗 前 498.33207.84 381.9185.41 703.08149.01 1070.571.42终 点 262.17274.82 227.68292.10 306.79212.81 592.0243.24P 0.01 0.01 0.01 NS结果 -各组患者治疗 4周达标率 例 (%)组别 总 按初始 iPTH水平分 组200500 500冲 击组 32/91(35.2%) 28/48(58.3%) 4/43(9.3%)每日 组 13/67(19.4%) 12/45(26.7%) 1/22(4.55%)P值 0.05 0.05 0.05结果 -各组患者治疗前与达到终点时钙磷代谢指标比较项 目 组别 例数 治 疗 前 治 疗终 点 P值血 Ca2+(mmol/L) 冲 击组91 2.210.27 2.390.24 0.01每日 组 67 2.230.21 2.360.30 0.01血 P3+(mmol/L) 冲 击组91 1.860.49 1.810.40 0.05每日 组 67 1.740.39 1.890.36 0.05Ca2+P3+ 冲 击组 91 50.6713.71 53.6412.11 0.05每日 组 67 48.0411.71 55.4612.66 0.01AKP(IU/L) 冲 击组91 98.4254.52 74.2130.68 0.01每日 组 67 103.368.04 75.4034.12 0.01结果 -各观察周钙磷代谢相关指标变化项 目 组别 血 Ca2+ (mmol/L) 血 P3+ (mmol/L) Ca2+P3+ AKP (IU/L) ALB (g/L) 0周 冲 击组 2.210.27 1.860.49 50.6713.71 98.4254.52 38.163.99每日 组 2.230.21 1.740.39 48.0411.71 103.368.04 38.442.894周 冲 击组 2.390.31* 1.860.38 53.9115.74 82.3935.23 38.663.41每日 组 2.340.32* 1.950.41* 56.9113.93* 86.5042.22 38.082.598周 冲 击组 2.310.21* 1.890.50 51.2118.62 91.4037.05 39.273.20每日 组 2.350.24* 1.910.34* 55.7111.31* 90.4546.14 38.862.9212周 冲 击组 2.320.21* 1.950.48 54.8915.44 92.6541.26 39.433.25每日 组 2.340.28* 1.850.36 51.2316.66 91.7649.61 39.352.2216周 冲 击组 2.340.24* 1.790.41 49.9513.79 86.8243.15 39.672.41每日 组 2.260.27 2.040.48* 54.4918.77 102.158.03 40.081.5120周 冲 击组 2.320.23 1.850.50 52.6312.91 99.8744.95 40.172.37每日 组 2.120.30 1.910.48 50.1514.57 10248.33 38.401.13讨论与结论n 根据治疗前后血 IPTH以及 AKP下降水平， 无论是冲击还是口服对继发性甲旁亢均有较好的疗效；n 本研究按基础 IPTH分层分析并结合周疗效指标可得出： 大剂量冲击疗效优于每日治疗；n 阿法迪三 在治疗早期（ 4-8周）效果较好 ；冲击组和每日组的疗效差异在治疗早期教为显著；n 阿法迪三 冲击治疗对较低 iPTH水平的患者疗效较好 。 原因与 继发性甲旁亢早期甲状旁腺以弥漫性增生为主，而晚期以结节性增生甚至腺瘤形成为主，结节性增生部位的 VDR和钙敏感受体（ CaR） 特别稀少，故与产生活性维生素 D抵抗有关；讨论与结论n 由于冲击疗法使血中 1,25-(OH)2-D3迅速升高形成峰浓度 ， 远远高于持续口服剂量的药物浓度，而尿毒症患者由于甲状旁腺组织中维生素 D受体（ VDR） 数目减少，对普通治疗浓度耐受，只有高血药浓度才能恢复甲状旁腺的反应； 这为间断冲击给药提供了理论依据；n 由于 阿法迪三 半衰期相 对较长 ， 发挥作用的时间也较长，每周 2天用 药 可以 维 持血 药浓 度 稳 定 。n 本研究发现， 冲击组和每日组平均血钙、血磷、钙磷乘积水平变化相对平稳 。 冲击组高钙、高磷血症及钙磷乘积升高的不良反应稍低于每日组。这可能与继发性甲旁亢患者 VDR减少，持续小剂量的活性维生素 D不足以抑制甲旁亢，却能更促进肠道对钙磷的吸收以及增加骨钙磷的释放有关。讨论与结论n 本临床试验结果提示： 阿法迪三 治 疗维