重症心衰的药物治疗

重症心力衰竭的药物治疗心脏解剖示意图心力衰竭的分期n A期：器质性心脏病未造成心脏形态和功能的异常。有导致心力衰竭的基础，及时控制原发心脏病，可预防发生心力衰竭n B期：器质性心脏病已造成心脏形态改变，如心脏扩大，心肌肥厚；心脏功能尚能代偿。此期抗心衰治疗可阻止病情进展到 C期，并可使心脏形态在器官水平恢复正常n C期：器质性心脏病不仅造成心脏形态改变，而且导致心脏功能失代偿，如左心室射血分数下降。坚持门诊治疗尚可稳定病情，合理抗心衰治疗可使心功能状态向 B期、 A期恢复n D期：因心脏功能失代偿而需反复住院心力衰竭各期的相互转换A期各种器质性心脏病C期B期慢性心力衰竭D期重症心力衰竭D期急性心力衰竭重症心力衰竭的概念n 各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：左心衰，右心衰，全心衰n 尽管暂无心源性水肿的体征，但有急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；前壁广泛导联 ST段抬高的急性心肌炎重症心力衰竭的药物治疗n 利尿剂n 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)n 受体阻滞剂n 地高辛及西地兰n 螺内酯n ARBn 常用血管活性药物n 注意多脏器保护一、利尿剂n 有钠水潴留 的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。给药方法（ 1）：呋塞米 20-40mg iv 1-2次 /天（ 2）：呋塞米 20-40mg 持续静脉泵人n 小剂量多巴胺 (100-2000g/分钟 )可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法（ 1） 0.9% 氯化钠 50ml多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入 (用深静脉 )（ 2） 0.9% 氯化钠 100ml多巴胺 20mg /8-10滴 /分钟持续静脉点滴使用袢利尿剂的注意事项n 电解质平衡预防和纠正低钾血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症n 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒n 纠正中、重度贫血n 纠正低蛋白血症n 控制合并的感染n 注意避免过渡利尿预防及纠正低钾血症n 利尿治疗过程中血清钾应 4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死n 在重症心力衰竭的治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症n 预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片，螺内酯，适当静脉补钾n 纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾n 及时复查血清电解质纠正和预防稀释性低钠血症在治疗重症心力衰竭中的应用稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钾血症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症稀释性低钠血症的发生背景n使用攀利尿剂：较长时间使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿 60mgn低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理利尿剂抵抗的处理对策n 呋塞米静脉注射 40mg，维以持续静脉滴注(10-40mg/h) （ 类， A级）n 短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺 100-200g/min （ 类， A级）对传统观念的再认识对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后n 发生稀释性低钠血症使即使加大量静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重低钠血症的程度，并形成利尿剂加量 低钠血症加重 利尿剂效应减低 心力衰竭进行性加重的恶性循环n 低钠血症的程度，以及难治性容量超负荷 (稀释性低钠血症的严重程度 )是公认的预后不良指标重症心衰稀释性低钠血症形成的原因n 肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对 Na和 Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一n 袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对 Na、 Cl的主动重吸收，降低髓质高渗，排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是 Na， K。稀释性低钠血症导致利尿剂抵抗的原因n 稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低 理念及抵抗n 不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低纠正稀释性低钠血症可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改并病恢复袢利尿剂的利尿效果纠正稀释性低钠血症的方法n消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水n静脉补充高渗盐3% NaCl 50ml每小时 10ml静脉泵入静脉泵入高渗盐的注意事项n 静脉泵入高渗盐的浓度、速度n 心功能状态时静脉泵入高渗盐的速度的主要考虑因素：急性左心衰 重症左心衰右心衰n 边补边利尿，同时密切观察心功能状态n 补至血钠正常低限n 不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰n 控制液体入量预防稀释性低钠血症的方法n 对需使用口服袢利尿剂的心衰患者，不必强调低盐饮食，普食即可预防低钠血症n 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症n 所有心衰患者要控制入量纠正和预防稀释性低钠血症的疗效n 改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰患者的近期预后，为这部分患者争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后n 在北京阜外心血管病医院已成为常规治疗方法病例 1n 患者女性， 40岁，风心病重度二尖瓣狭窄，全心衰，约 30。 -40。 高枕卧位，胸闷气短，血钠 125mmol/dL。静脉利尿剂反应差n 处理1. 3%氯化钠 50ml 10ml/h持续泵入2. 5小时后速尿 40mg 静脉入壶3. 同时持续每小时 10ml持续泵入 3%氯化钠静脉速尿利尿效应明显改善，约 12小时后全天负平衡约 1000ml，左心衰明显改善病例 2n 患者男性， 80岁，高血压，陈旧心梗，全心衰（谵妄，不能平卧，高度浮肿，腹水）血钠 120mmol/dL，对利尿剂反应差n 处理：1. 停用口服利尿剂， ACEI，硝酸脂类2. 多巴胺 100g/min，持续泵入3. 硝普钠 6.25-12.5g/min持续泵入病例 2（续）4. 3%氯化钠 10ml/h持续泵入5. 速尿 40mg 静脉入壶 bid1-2周速尿 20mg 静脉入壶 bid1-2周速尿 20mg静脉入壶 qd2-3天n 患者每天尿量约 2000ml-3500ml，治疗 3-4周后，体重减少约 10-15公斤，神志清醒，血流动力学稳定，无钠水潴留体征，停用所有静脉药物，改为口服速尿 40mg qd，开博通，螺内酯，消心痛等病例 3n 患者女性， 65岁，高血压，陈旧心梗，全心衰，血钠 111mmol/dL，利尿反应差n 处理：分次饮淡盐水。约 24小时后血清钠 130mmol/dL，利尿剂利尿效应明显改善提示 1n 纠正稀释性低钠血症重要的是要改变心衰病人必须低盐饮食的观念n 对使用口服袢利尿剂的病人而言，进食普通饮食即可避免低钠血症n 对需使用静脉利尿剂的病人，早餐进食适量咸菜即可避免发生严重的低钠血症提示 2n 对已反生低钠血症的病人，消化道补盐同时持续适量适度静脉泵人高渗盐可纠正低钠血症n 对低钠血症合并心衰性水肿的病人，边纠正低钠血症，边使用静脉利尿剂即可改善利尿效应提示 3n 纠正低钠血症至血清钠浓度低限n 治疗过程中仍应按传统观念控制液体入量n 钠水潴留体征消退则停用静脉利尿剂，改为适量口服袢利尿剂及其他抗心衰药物长期治疗使用袢利尿剂的其他注意事项 纠正代谢性酸中毒纠正原