心肌损伤标志物概ppt课件

心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌酶是指心肌细胞内的酶类物质，具心肌酶是指心肌细胞内的酶类物质，具有有 催化心肌细胞代谢和调节心肌细胞电活动催化心肌细胞代谢和调节心肌细胞电活动的作用。心肌酶谱包括天冬氨酸氨基转移酶的作用。心肌酶谱包括天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶、乳酸脱氢酶 (LDH)、肌酸激酶、肌酸激酶 (CK)及及- 羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶 (-HBD) 、肌酸激酶同功、肌酸激酶同功酶酶 (CK-MB)。临床上常用血清。临床上常用血清 AST、 LDH、 CK、 CK-MB、 -HBDH 作为缺氧缺血性心肌损害作为缺氧缺血性心肌损害的相关检测指标。如果心肌细胞发生坏死、的相关检测指标。如果心肌细胞发生坏死、破裂，这些酶类就会释放入血液当中，使之破裂，这些酶类就会释放入血液当中，使之升高。因此，临床一般将心肌酶谱的检查来升高。因此，临床一般将心肌酶谱的检查来间接衡量心肌细胞的损害程度。间接衡量心肌细胞的损害程度。 概述概述这些酶类活性增高可见于许多非心肌病变时这些酶类活性增高可见于许多非心肌病变时，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等感染性疾，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎等感染性疾病，肝、肾、脑和肌肉的病变，药物对组织脏器病，肝、肾、脑和肌肉的病变，药物对组织脏器的损害，甚至抽取血标本溶血也可使的损害，甚至抽取血标本溶血也可使 LDH等增高，等增高，故缺乏专一性、特异性。故缺乏专一性、特异性。 在某种意义上来说，心肌酶谱的概念不够确切在某种意义上来说，心肌酶谱的概念不够确切，容易发生误导，把本来不是由心肌损伤引起的，容易发生误导，把本来不是由心肌损伤引起的酶谱增高误作为诊断心肌炎等心血管疾病的依据酶谱增高误作为诊断心肌炎等心血管疾病的依据。目前主要应用。目前主要应用 心肌酶同工酶心肌酶同工酶 来解决这一问题。来解决这一问题。心肌同工酶心肌同工酶在生物化学上，把能催化相同化学反应而结构在生物化学上，把能催化相同化学反应而结构、性质不同的酶称为同功酶。变部位以及进行临、性质不同的酶称为同功酶。变部位以及进行临床鉴别诊断具有检测同功酶对了解血清酶的脏器床鉴别诊断具有检测同功酶对了解血清酶的脏器或组织来源，进而判定病重要意义。或组织来源，进而判定病重要意义。 心肌酶的同功酶主要包括：心肌酶的同功酶主要包括： LDH同工酶、同工酶、 CK同同工酶。工酶。LDH同工酶同工酶LDH由由 M、 H两种亚基按不同比例组成四两种亚基按不同比例组成四聚体，形成聚体，形成 5种不同的同功酶种不同的同功酶 LDH1-5，这，这 5种同功酶在各种组织中分布各异，大致分种同功酶在各种组织中分布各异，大致分三类。三类。 LDH广泛存在于人体的多种脏器、组广泛存在于人体的多种脏器、组织中，能引起各脏器损伤的许多疾病都可织中，能引起各脏器损伤的许多疾病都可导致血清中导致血清中 LDH总活性升高，而其同功酶在总活性升高，而其同功酶在各脏器、组织中的分布却各脏器、组织中的分布却 显著不同显著不同 ，具有，具有较高的较高的 组织特异性组织特异性 。 LDH同工酶同工酶健康小儿血清中健康小儿血清中 LDH同工酶呈：同工酶呈： LDH2LDH1LDH3LDH4LDH5。心肌的心肌的 LDH同功酶主要由同功酶主要由 LDH1、 LDH2组成，且组成，且以以 LDH1占优势。心肌炎时因心肌损伤血清占优势。心肌炎时因心肌损伤血清 LDH同功同功酶型式变为酶型式变为 LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5。一。一般认为：般认为： 若若 LDH140% ， LDH1/ LDH21.0，则提示，则提示多存在心肌损伤。多存在心肌损伤。 但有资料显示，心肌炎时上述但有资料显示，心肌炎时上述二值的敏感性为二值的敏感性为 33.0%，明显低于心肌梗塞时（分，明显低于心肌梗塞时（分别为别为 96%和和 91.6%）。）。 CK同工酶同工酶 CK为由为由 M、 N亚基组成的二聚体并形成亚基组成的二聚体并形成 3种异构种异构同工酶：同工酶： CK-MM（ CK3）、）、 CK-MB（ CK2）、）、 CK-BB（CK1）。）。 骨骼肌主要含骨骼肌主要含 CK-MM，含少量，含少量 CK-MB；心肌；心肌中的中的 CK， 70%为为 CK-MM， 20%-30%为为 CK-MB；脑、胃；脑、胃肠、肺、肾脏等主要含肠、肺、肾脏等主要含 CK-BB，也含少量，也含少量 CK-MB。 正常人血清中正常人血清中 CK几乎全是几乎全是 CK-MM，约占，约占 94%-96%以以上，上， CK-MB在在 5%以下，血清中以下，血清中 CK-MB明显增高则多明显增高则多提示心肌受累。与提示心肌受累。与 CK总活性相比对判断心肌损伤总活性相比对判断心肌损伤有较高的特异性和敏感性。有较高的特异性和敏感性。 一般认为血清一般认为血清 CK-MB6% 是心肌损伤的特异性指标是心肌损伤的特异性指标 。骨骼肌病变时。骨骼肌病变时CK-MB也可增高，但通常也可增高，但通常 0.25，多提，多提示心肌损伤。示心肌损伤。-HBDH实际上用实际上用 - 羟丁酸代替乳酸或丙酮酸羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测定做底物测定 LDH总活性。用本法测定的总活性。用本法测定的 LDH1、 2的活性比的活性比 LDH3-5大得多，因此等于主要大得多，因此等于主要间接测定间接测定 LDH1、 2，但其特异性低于用电泳，但其特异性低于用电泳等方法分离的等方法分离的 LDH同功酶。凡是由于同功酶。凡是由于 LDH1、2升高导致升高导致 LDH总活性增加的病例，总活性增加的病例， -HBDH也同时增高。也同时增高。 测定测定 -HBDH 对判断心肌损伤对判断心肌损伤并无特殊意义并无特殊意义 。 一般来说，一般来说， 同时检测同时检测 CK-MB及及 LDH同功酶对判定同功酶对判定心肌病变有较大意义，特异性明显提高心肌病变有较大意义，特异性明显提高 。如化验。如化验结果与临床不符，为除外检测误差必要时应复查结果与临床不符，为除外检测误差必要时应复查，不能只看一次结果而定。另外根据心肌酶谱增，不能只看一次结果而定。另外根据心肌酶谱增减的减的 动态变化规律动态变化规律 ，需注意检测的时间，在发病，需注意检测的时间，在发病初期初期 2 3个月内心肌酶谱增高诊断意义较大，如个月内心肌酶谱增高诊断意义较大，如超过超过 2 3个月尤其病程在半年至个月尤其病程在半年至 1年以上者再检测年以上者再检测意义不大。意义不大。评价心肌酶谱增高的临床意义，评价心肌酶谱增高的临床意义， 一定要结合一定要结合临床和其他检查所见进行综合分析临床和其他检查所见进行综合分析 ，而不能过分，而不能过分强调心肌酶谱的诊断价值。强调心肌酶谱的诊断价值。 心肌损伤的生物标志动态变化心肌损伤的生物标志动态变化1.肌红蛋白肌红蛋白 ： 1-4小时升高；小时升高； 6-7小时达到峰值，持续小时达到峰值，持续 18-24小时。小时。2.总总 CK： 3-12小时升高；小时升高； 18-24小时达到峰值，持续小时达到峰值，持续 36-48小小时。时。3.CK-MB： 3-12小时升高；小时升高； 18-24小时达到峰值，持续小时达到峰值，持续 24-36小时。小时。4.CK-MB2/CK-MB1： 2-6小时升高；小时升高； 6-9小时达到峰值，持续小时达到峰值，持续时间待定。时间待定。5.肌钙蛋白肌钙蛋白 I： 2-12小时升高；小时升高； 18-24小时达到峰值，持续小时达到峰值，持续 7-10天。天。6.肌钙蛋白肌钙蛋白 T： 2-12小时升高；小时升高； 18-24小时达到峰值，持续小时达到峰值，持续 10-14天。天。7. LDH： 6-12小时升高；小时升高； 24-48小时达到峰值，持续小时达到峰值，持续 6-8天。天。儿科临床应用儿科临床应用一、一、 急性和慢性心肌损害或药物对心肌的损害急性和慢性心肌损害或药物对心肌的损害在病毒性心肌炎和局灶性心肌炎时，血在病毒性心肌炎和局灶性心肌炎时，血中中 CK MB升高，某些药物使部分病人心脏毒升高，某些药物使部分病人心脏毒性损害，导致血清中性损害，导致血清中 CK MB升高，但其升高升高，但其升高幅度低于心肌梗死的值，对诊断和预后有参幅度低于心肌梗死的值，对诊断和预后有参考价值。考价值。儿科临床应用儿科临床应用二、二、 卒中急性期及急性脑血管病卒中急性期及急性脑血管病脑卒中急性期及急性脑血管病患者均出现心肌酶增高 脑卒中急性期及急性脑血管病患者均出现心肌酶增高现象，其原因可能与脑组织损伤或破坏释放出较多的酶所现象，其原因可能与脑组织损伤或破坏释放出较多的酶所致，导致交感神经兴奋性增高，引起儿茶酚胺分泌增多，致，导致交感神经兴奋性增高，引起儿茶酚胺分泌增多，儿茶酚胺在心肌组织积聚，出现继发性心肌损伤，使血清儿茶酚胺在心肌组织积聚，出现继发性心肌损伤，使血清中心肌酶值增高。也可能与机体的神经、体液调节障碍、中心肌酶值增高。也可能与机体的神经、体液调节障碍、电解质紊乱等多种因素有关。并认为升高程度与病灶大小电解质紊乱等多种因素有关。并认为升高程度与病灶大小有关。或者脑出血后凝血酶增加，继发凝血有关。或者脑出血后凝血酶增加，继发凝血 抗凝抗凝 纤溶纤溶状态失调，冠状动脉供血减少，心肌损伤，心电紊乱，心状态失调，冠状动脉供血减少，心肌损伤，心电紊乱，心肌酶增高。脑出血多为高血压、高血脂及全身动脉硬化的肌酶增高。脑出血多为高血压、高血脂及全身动脉硬化的结果，常伴有不同程度的冠状动脉硬化，脑出血后患者处结果，常伴有不同程度的冠状动脉硬化，脑出血后患者处于应激状态，加重心肌损害于应激状态，加重心肌损害 儿科临床应用儿科临床应用三、三、 新生儿窒息和肺源性心脏病新生儿窒息和肺源性心脏病缺氧对机体的损伤是全身性和多脏器 缺氧对机体的损伤是全身性和多脏器的。心脏是重要受损脏器之一。正常时，的。心脏是重要受损脏器之一。正常时，心肌细胞主要是有氧代谢，所以对缺氧极心肌细胞主要是有氧代谢，所以对缺氧极其敏感，新生儿窒息时心肌缺血，无氧酵其敏感，新生儿窒息时心肌缺血，无氧酵解过程中的酸性物质堆积，导致细胞内酸解过程中的酸性物质堆积，导致细胞内酸中毒，心肌细胞代谢障碍，中毒，心肌细胞代谢障碍， ATP减少使心肌减少使心肌受损。血清心肌酶升高受损。血清心肌酶升高 儿科临床应用儿科临床应用五、五、 肺炎支原体肺炎支原体 （ MPP ）感染并心肌损害）感染并心肌损害肺炎支原体已成为下呼吸道感染的主要病原之肺炎支原体已成为下呼吸道感染的主要病原之一。重症多并发有肺外脏器受累一。重症多并发有肺外脏器受累 , 其中心肌受累病其中心肌受累病例并不少见。肺炎支原体例并不少见。肺炎支原体 ( MPP) 感染可致心肌损感染可致心肌损伤伤 , 早期血清早期血清 CTnI 增高增高 , 其发病机制与免疫损伤其发病机制与免疫损伤有关。有关。 MPP 并心肌损害血清并心肌损害血清 CTnI 及及 CK-MB检测结检测结果均高于正常果均高于正常 , 说明血清说明血清 CTnI 及及 CK-MB均为检测均为检测 MPP 并心肌损害有效指标。并心肌损害有效指标。 MPP 并心肌损害组血清并心肌损害组血清CTnI 及及 CK-MB阳性率分别为阳性率分别为 97%和和 89%。儿科临床应用儿科临床应用六、甲减引起心脏的损害六、甲减引起心脏的损害可能机制包括：（可能机制包括：（ 1）影响血脂代谢，促进了动脉粥样）影响血脂代谢，促进了动脉粥样硬化的发生与发展；（硬化的发生与发展；（ 2）加速心肌重构，诱导心肌细胞）加速心肌重构，诱导心肌细胞凋亡和细胞间质变性；（凋亡和细胞间质变性；（ 3）降低心肌内血管床密度，减）降低心肌内血管床密度，减少了心肌的血液供应；（少了心肌的血液供应；（ 4）诱导心肌细胞肥大基因的表）诱导心肌细胞肥大基因的表达。达。病理学上表现为心肌细胞萎缩、空泡样变性及心脏内病理学上表现为心肌细胞萎缩、空泡样变性及心脏内膜软骨化，心肌纤维间质粘蛋白及酸性粘多糖堆积，心肌膜软骨化，心肌纤维间质粘蛋白及酸性粘多糖堆积，心肌张力减退，心肌假性肥大，细胞间黏液性水肿以及细胞变张力减退，心肌假性肥大，细胞间黏液性水肿以及细胞变性坏死，致使心肌酶释放增多。另外，甲减时血胆固醇分性坏死，致使心肌酶释放增多。另外，甲减时血胆固醇分解代谢速度减慢，致胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆解代谢速度减慢，致胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇增高。固醇增高。 儿科临床应用儿科临床应用七、七、 进行性肌营养不良进行性肌营养不良肌营养不良的发病与遗传基因的突变有关。肌营养不良的发病与遗传基因的突变有关。基因突变导致所编码的蛋白质不能生成或缺乏，从基因突变导致所编码的蛋白质不能生成或缺乏，从而引起临床上所见的肌肉萎缩、无力。其中假肥大而引起临床上所见的肌肉萎缩、无力。其中假肥大型肌营养不良的研究最为深入，已经确定是由型肌营养不良的研究最为深入，已经确定是由 X染染色体短臂上的基因缺失所致，该基因编码为一种细色体短臂上的基因缺失所致，该基因编码为一种细胞骨架蛋白，称为抗肌萎缩蛋白，分布在骨骼肌和胞骨架蛋白，称为抗肌萎缩蛋白，分布在骨骼肌和心肌细胞膜上，起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩心肌细胞膜上，起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。患儿因为该基因缺失时所产生的力量而不致受损。患儿因为该基因缺失，所以不能产生抗肌萎缩蛋白，肌膜不稳定，在收，所以不能产生抗肌萎缩蛋白，肌膜不稳定，在收缩时损伤，所以出现肌肉的变性、坏死，导致肌肉缩时损伤，所以出现肌肉的变性、坏死，导致肌肉萎缩、无力。萎缩、无力。儿科临床应用儿科临床应用八、八、 破伤风破伤风破伤风是由破伤风杆菌在无氧环境的感染伤破伤风是由破伤风杆菌在无氧环境的感染伤口生长繁殖后产生外毒素引起口生长繁殖后产生外毒素引起 , 其痉挛毒素一旦其痉挛毒素一旦与中枢灰质突触小体膜上的神经节苷脂结合稳固与中枢灰质突触小体膜上的神经节苷脂结合稳固 , 即非抗毒素所能中和即非抗毒素所能中和 , 致全身骨骼肌持续或阵致全身骨骼肌持续或阵发紧张痉挛破伤风溶血毒素和破伤风溶纤维素可发