心力衰竭（hf）诊治新进展教学课件幻灯

心力衰竭 (HF)诊治新进 展 2010.2.1 HF的新概念 (ESC/ACC）lHF是一组多种神经体液因子参与 . 促使心功能不全持续发展的临床综合征，同时发生心脏收缩或舒张功能障碍，是各种心脏病的最终结局。 l临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和体循环淤血为主要特征的一组复杂的临床综合征。分 类按病程 急 慢 按解剖 左 右 全 按功能 缩 舒 按负荷 前 后 按效果 稳定 不稳定 按时间 新发 一过 慢性 【 以上根据欧洲及美国 09年HF诊治指南分类 】心功能分期A 期 有心力衰竭的高危因素 .但没有器质性心脏病或心衰症状 . B 期 有器质性心脏病 .但无心衰症状 . C 期 有器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状 . D 期 需要特殊干于治疗的难治性心衰 .基本病因n 一 : 原发心肌损害 。 缺血性心肌损害 .心肌炎和心肌病 . 内分泌代谢病（如 DM.甲亢或甲低性心肌病 .心肌淀粉样变性等。 n 二 : 心脏负荷过重。 a 后负荷增加 :（ EH 主 A瓣狭窄 肺 A高压 肺 A瓣狭窄）左右心室收缩期射血阻力增加，心室肌代偿肥厚 .心脏结构重塑及心功能改变而失代偿 . 心脏排血量下降。 b 前负荷增加 :（心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主 A瓣关闭不全 .二尖瓣关闭不全 ；左 .右心或 A V分流性先天性心血管病如 ASD. VSD. PDA 等 . 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性重度贫血 . 甲亢性心脏病等 ) 容量负荷增加 心室腔代偿扩大。心肌结构重塑 失代尝。 n 诱 因 1 感染 . 2 严重心律失常 . 3 血容量明显增加 . 4 过度劳累 .情绪激动 . 5 治疗不当 . 6 原有心脏病变加重或并发其他疾病 ,(如 CHD 发生 AMI , 合并甲亢 或贫血 . RHD出现风湿活动等 ).HF主要病理生理 v (一 )代偿机制 .机制 . .心肌肥厚 .体液的代偿机制 . 交感兴奋性增强 . 激活 . （二）时各种体液因子的改变 . 和水平下降 . . 水平增高 . . 内皮素水平增高 . （三） S/功能不全 容量负荷增加或主动功能障碍和心室顺应性减退及充盈障碍 . （ 四）心肌损害和心脏结构重塑 . 心室扩大 .心室肥厚。心肌细胞 .胞外基质 .交原 f网 心室 重塑。心肌 c变性 .坏死 .f化。心脏收缩力下降 .心室顺应降低。 HF分级 (NYHA) 与原分级相同 (未变 ). 6分钟步行试验大于 551米为心功能正常 ,426-550米为轻度心功能不全 . 151-425米为中度心功能不全 . 小于 150米为重度心功能不全 .CHF诊断要点n 分类 一 : 左心衰竭 （一） 症状 以肺淤血及心排血量降低为主要表现 . 1 R困难 . 劳力性， 端坐， 夜间阵发，急性肺水肿。 2 咳嗽 咯痰 咯血 . 3 乏力，疲倦，头昏，心慌，心率快 . 4 少尿 肾损 .（二）体征 1 肺部湿啰音 2心脏体征 心脏固有体征加心脏扩大 P2亢进 D奔马律。 二 : 右心衰竭 (一 ) 症状 以体循环淤血为主要表现。 1 消化道症状 2 劳力性 R困难（二）体征 1 压陷性水肿 2 颈 V征阳性 3 肝淤血肿大 4 基础心脏体征加右心显著扩大及三尖瓣返流杂音。 三 ; 全心衰竭 右心衰继发于左心衰形成全心衰。实验室检查 1 .X-线 : 心脏扩大 肺淤血征（ KerleyB线， 肺门蝴蝶状影等） 2 . UCG : S功能 LVEF2.5L/ min .m2. PCWP 12 mmHg. CVP 大于 12 cm H2O . 6. 血液学检查： ANP. BNP. NT-proBNP . AVP . 内皮素 测定 . INT. INI . 心肌酶谱 等 . 7 . 心血管影像学 :心血管造影 . PCI MRI. 心内膜心肌活检 . 血管内超声 . CT三维成像 . 血管镜等 .诊断与鉴别诊断n HF的诊断 是综合病因 . 病史 .症状 .体征及客观检查而作出 . n鉴别诊断 应与下列疾病相鉴别 . a 支气管哮喘 . b 心包积液 . c 肝硬化腹水 . d 休克型肺炎 .e 间质性肺炎 . (测定血浆 BNP. ANP对鉴别心源性和支气性哮喘有重要的参考价值 )治 疗 目 的1. 预防心肌损伤 . 2 . 阻止和延缓心肌损伤的进一步恶化 . 3 . 延长寿命 .降低死亡率 . 4 . 提高运动耐量 . 改善生活质量 .治 疗 原 则 1 防止和延缓心衰的发生 . 2 缓解临床症状 . 3 改善长期预后 . 4 降低死亡率 ，提高生存率 . 5 控制各种导致心功能受损的危险因素 (如 CHD. EH. DM 等 ) . 6 调节心衰的代尝机制 ， 减少负面效应 . 7 拮抗神经体液因子过分激活， 阻止心肌重塑 .治 疗 方 法 1 病因治疗 基本病因及诱因治疗 . 2 一般治疗 休息 限钠 . 3 药物治疗 . a 利尿剂（保钾 排钾） b RAAS抑制剂 ACEI (血 cr.血钾增高及低血压勿用 ARBs(缬沙坦 .坎地沙坦 .氯沙坦 ). 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯 .亚利尿剂量） c B-阻 . d 洋地黄类正性肌力药 (Digoxin . 西地兰 . 毒 K ) e 非洋地黄类正性肌力药 (多巴胺 .多巴酚丁胺 ) f 磷酸二酯酶抑制剂（米力农 .安力农 ) g 血管扩张剂（ sorbitrate .硝普钠 .乌拉地尔 ).按心力衰竭分期治疗n 一 . A期 积极控制高血压，糖尿病，脂质代谢紊乱，甲亢等危险因素。 二 . B期 A期治疗基础上加 ACEI或 B-阻，用或不用利尿剂。 ICD 。 三 . C期 B期加上 ACEI. B-阻 . 利尿剂 . 用或不用洋地黄制剂。可机械干于。 四 . D期 在 C期治疗基础上加用： 1 醛固酮受体拮抗剂。 2 洋地黄类或 非洋地黄类正性肌力药（多巴酚丁胺 米力农）。 3 扩血管药（硝普钠 硝酸酯类 泵入）。 4 ARBs 。 5 纠正水电解质紊乱。 6 治疗心律失常 。 7 血运重建 。 8 CRT。 9 ROVT 。 10 左室辅助装置。 11 心脏 移植 。 n 12干细胞移植。（ 慎用 B-阻 . 伴肾功不全者慎用 ACEI. ARBs 及 硝普钠 . 洋地类应小剂量或慎用）。 13 终末关怀。D性心力衰竭 (DHF)的治疗v 主要由于左室舒张末压 (LVEDP)升高而致肺淤血， 但 EF值正常 , E/A 值 1.2 。 v 1. B-阻 改善心肌顺应性使心室的容量 -压力曲线下移，表明舒张功能改善。 2. CCB 降低心肌细胞内钙浓度 .改善心肌主动舒张功能 .主要用于 HCM。 3.ACEI 有效控制高血压，改善心肌及小血管重构 .改善舒张功能最适用于 EH .CHD。 4.对肺淤血症状明现者可适量应用 V扩张剂（硝酸酯制剂 )或利尿剂 . 降低前负荷但不宜过度 ，因减少前负荷可使心排血量下降。 5.在 无收缩功能障碍 的情况下 .禁用 正性肌力药。 6.尽量维持窦性心律，保持房室顺传导。难治性心力衰竭的治疗n 1. 病因 . 诱因是否去除。 2. 诊断是否正确 . 有无内分泌 .代谢病等。 3. 用药是否合理 . 恰当。 4. 休息 . 限钠 . 利尿 . 扩管 . 强心 . 五大治疗措施是否到位。 5. 有无并发症 . 并存症 (如恶性肿瘤）。 6. 有无水电解质紊乱 及恶性心律失常 . 7. 是否需要进行血液滤过 . 超滤 . 透析。 8 . 是否有 CRT . ROVT. 左室辅助装置. 心脏移植 . 干细胞移植等适应征。 急性心力衰竭 急性心脏病变 心排血量显著或急骤降低 组织器管灌注不足和急性淤血综合征。 急性右心衰： 即急性肺源性心脏病，主要指大块肺梗死引起。 急性左心衰： 以肺水肿和心源性休克为主要表现的急危症。心排血急剧降低而肺静脉压突然升高。AHF的病因与机制n 1 梗 : 冠心病 AMI ， 乳头肌梗死断裂 ， 室间隔破裂穿孔。 2 炎 : 严重的 SBE ， VMS 。 3 窄 : 严重的 二尖瓣狭窄 ，粘液瘤嵌顿 。 4 高 : 严重的 EH。 5 失 : 严重的 快速或缓慢心律失常，休克，阿 -斯综合征，急性心包填塞 。 6 液 : 严重的 输血 ， 输液过量。 致 心缩力严重减弱，左室瓣膜返流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉压快速升高，肺毛压升高，血管内液渗入肺间质和肺泡内 急性肺水肿。AHF临床表现o 呼吸困难交替脉， o 两肺湿鸣奔马律。 o 休克晕厥紧相随， o 血痰缺氧心告急。AHF的治疗原则一 降低左房压或左室充盈压 ; 二 增加左室心搏出量 ; 三 减少 V回心血量 ; 四 减少肺泡内液体渗入，保证气体交换； 五 去除诱因及病因；AHF的 Killip分级n一级 无 AHF 但具 AHF的高危因素； 二级 有 AHF 肺部中下野湿性罗音，心脏听诊有奔马律，胸片可见肺淤血。 三级 严重的 AHF，严重的肺水肿，满肺湿罗音。 四级 在三级基础加上心原性休克。治疗措施v 一 体位 ： 坐位，两腿下垂，以减少 V回心血量。 二 吸氧 ： 经消泡剂高流量吸氧 . 面罩 R机加压（ CPAP）或双水平气道正压（ BiPAP）给氧，以增加肺泡内压，使气体交换增强，对抗组织液向肺泡内渗透。增加通气 /血流比率 . 三 镇 静： 吗啡 3-5mg iv ， 15分钟可重复，老年患者减量或 im。 四 快速利尿： 呋塞咪 20-40mg iv ， 4小时后可重复。也可 V 滴注 . 五 血管扩张剂 ： 硝酸甘油 酚妥拉明 乌拉地尔 硝普钠 rhBNP。也可经注射 / 输液泵给药 . 六 洋地黄类： 西地兰 .毒 K. 七 非洋地黄类正性肌力药 ： 多巴胺（小剂量）多巴酚丁胺 米力农 。 八 机械干于治疗 ：主 A内球囊反博（ IABP）临时心肺辅助系统 。 九 病情缓解后可行病因，诱因治疗。 必要时可行 CRT 左室辅助装置等非药物治疗。AHF治疗口诀l强心利尿加扩管， 镇静吸氧氨茶缄。 两腿下垂扎血管， 病因诱因诊治检。关于 LVEF值及 EA值o LVEF以收缩末及舒张末容量差计算左室射血分数 . 简称 EF 值 . 正常人大于50%.小于 40%为 S性心力衰竭。 o E/A： 心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为 A峰， EA之比为E/A值。正常人 E/A值大于 1.2。舒张功能不全时， E峰下降， A 峰增高 E/A比值降低。小于 1.2即 D性心力衰竭。治疗进展 1利尿剂： 苄氟噻嗪 呋 塞 米 螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 美托拉宗 .对利尿剂抵抗者可低浓度持续ivdrip襻利尿剂 呋塞米 .也可用阿米洛利 美托拉宗。rhBNP（重组人脑钠肽）： 具有扩管 利尿 抑制 RAAS 和交感活性。有望成为更有效的扩管药治疗