无创通气临床应用进展

ANZHEN HOSPITAL无创通气临床应用进展首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症医学科朱光发ANZHEN HOSPITAL无创通气改变了呼衰的管理模式 美国： NPPV占所有通气的 23%，进入 ICU前 52%患者已经接受了 NPPV 欧洲： ICU中 NPPV占机械通气 35%，呼吸科和急诊科高达 60% 国内： 15%-70%不等 (地区、医院、科室 ） COPD-非 COPD ICU-普通病房 -急诊室 -院前急救 -家庭 Nava S, et al. Noninvasive mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care 2012, 18:4853ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITAL患者女 80岁，主动脉夹层COPD，术后肺感染三次插管ANZHEN HOSPITAL拔除套管上气管扣2014-9-21序贯无创冠心病搭桥COPD，三插气压上，双侧气胸ANZHEN HOSPITALNPPV协助 ICU呼衰患者 FB吸痰吸痰前吸痰后ANZHEN HOSPITALNPPV辅助 ICD（ 86岁，冠心病，心衰，病窦 , COPD，呼衰）ANZHEN HOSPITAL无创进展 临床进展概况 无创技术进步 高碳酸血症（医院及家庭） 低氧 胸部创伤 脱机ANZHEN HOSPITAL临床进展概况ANZHEN HOSPITALNPPV急性呼吸衰竭常见适应症1. AECOPD2. 心源性肺水肿 3. 免疫功能受损合并呼衰4. 加快 AECOPD等呼衰撤机（序贯、拔管后呼衰）5. 支气管哮喘6. ALI/ARDS,重症肺炎7. 外科术后呼衰8. 胸壁畸形或神经肌肉疾病9. 胸部外伤10. 拒绝插管者11. 严重肥胖低通气、睡眠呼吸暂停综合征12. .ANZHEN HOSPITAL无创通气在门诊患者中的应用睡眠呼吸暂停低通气综合征稳定期 COPD呼吸衰竭重叠综合征限制性胸廓疾病肺胖低通气综合征从医院 -走向社区，走向家庭 .ANZHEN HOSPITALNIV in AECOPD MortalityAECOPD的无创应用 -病死率 Lightowler et al., 2003 BMJ无创常规治疗 风险比无创通气较常规治疗好常规治疗较无创通气好ANZHEN HOSPITALIncreasing Use Outside ICU欧洲 ICU之外的应用增加Carlucci, et al Intensive Care Med 2003, 29:419-425pH7.28患者不入 RICU而在病房治疗的百分比ANZHEN HOSPITALUtilisation in the US在美国的应用情况 Large US inpatient database大型美国住院病人数据库 7 million COPD admissions over 10 years过去 10年 700万 COPD病人入院 Rapidly increasing use of NIVNIV使用快速增长 Replacing IMV particularly in those over 75.特别是超过 75岁的患者， NIV替代 IMV Chandra et al, AJRCCM online pub 20 Oct, 2011ANZHEN HOSPITALUtilisation in the US在美国的应用情况 Decreasing in hospital mortality rate降低医院死亡率 Higher in those (5%) transitioning from NIV to IMV死亡率在那些从无创转有创的病人中要更高一些（ 5%）Chandra et al, AJRCCM online pub 20 Oct, 2011ANZHEN HOSPITALUtilisation in the US在美国的应用情况 NIV is much less expensive than IMVNIV比之 IMV费用更少ANZHEN HOSPITALNIV In Acute Care WordwideNIV在急性呼吸衰竭的应用 Use is rapidly increasing.快速增加 Used on more severely ill patients用于病情更严重的患者 Indications are expanding适应证在扩大But it is still under-utilised但是仍然应用不够Scalar R, ERJ 2016, ANZHEN HOSPITALInvasive 有创Noninvasive 无创Invasive and noninvasive are not competitive but complimentary therapeutic strategies有创 和 无创 通气并不是竞争的关系而是相互补充的策略Severity of diseaseInvasive vs. non-invasive ventilation有创和无创通气ANZHEN HOSPITAL无创技术进步ANZHEN HOSPITAL无创通气：疗效与安全性 人机同步是无创通气疗效的关键 人机不同步的因素适应症（患者选择）参数设置设备因素 既往由于设备因素，带来的临床问题漏气量大时人机同步困难高呼吸频率时人机同步困难ANZHEN HOSPITAL 呼吸机高 -低压转换与患者吸 -呼气同步 患者吸气功耗最低 获得最适吸气辅助人机同步正压通气取得良好疗效的关键ANZHEN HOSPITAL漏气大 -自动触发 -不同步在无创通气中最主要原因是由于高漏气时出现ANZHEN HOSPITAL自动触发引起的人 -机不协调压力未能有效转换成流速 呼吸频率增快呼气末流速曲线未回基线产生 PEEPi 流速压力上机反而更不好“ 不耐受 ” 的原因之一？中 华结 核和呼吸 杂 志 .2008,31:116-9. ANZHEN HOSPITAL无效触发 -不同步 -降低通气效率ANZHEN HOSPITAL无创通气技术进步 -以 Stellar呼吸机为例 漏气算法更加准确 (增加漏气补偿） 反应时间短（ TD ) 监测、报警更加完善 新的功能增加同步性能提高RESMED-Stellar呼吸机 100 150ANZHEN HOSPITAL漏气算法 - Vsync 通过提升流速，补偿漏气 设备的漏气补偿能力提升，能保证更高漏气的同步性（ 200L/min) 最新设备在出现自动触发后，可恢复同步性自动触发演示 Stellar呼吸机Stellar呼吸机非故意漏气 60L/MIN时的人机同步性ANZHEN HOSPITALVsync通过监测信号，动态调整触发及切换点，完成同步压力流速图形：如 WOBWOB：底边增大，表明延迟，机器会在下一次提前触发ANZHEN HOSPITAL触发延迟（ Td） ：吸气开始和开始升压之间所需要的时间， stellar 60ms, 一般涡轮机 100-200ms高频率同步性 -机器反应时间50次 /分呼吸频率保持同步ANZHEN HOSPITAL优化四项参数 , 同步性提高 吸气触发灵敏度、呼气触发灵敏度可调 升压时间、降压时间可调ANZHEN HOSPITALSetting trigger sensitivityVolume- based trigger (NIV+):Breath detection sensitivity to initiate IPAP设置触发灵敏度以流速为基础的触发（ NIV+）呼吸检测到触发后开始输出 IPAPInspiration - triggering 吸气 流速触发Sensitivity What it means ThresholdVery High Quick to trigger 2.4 L/minHigh Sensitive 4.2 L/minMedium Default 6.0 L/minLow Less sensitive 10.2 L/minVery low Slow to trigge