新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病XXX人民医院 儿科概念n 新生儿缺氧缺血性脑病 ( Hypoxic Ischemic Encephalopathy， HIE ) 围生期窒息、缺氧 脑缺氧缺血性损害 神经系统异常表现。常见于严重窒息的足月新生儿，严重者可死于新生儿早期，幸存者多留有神经系统损伤后后遗症，如智能低下、脑瘫、癫痫、共济失调等。是围生期脑损伤的最重要原因。 病 因1、围生期窒息 宫内窘迫和分娩过程中或出生时的窒息是主要的病因。脑部病变依窒息时间和缺氧缺血程度而定。 2、新生儿疾病 如严重的呼吸暂停、肺泡表面活性物质缺乏、胎粪吸入综合征、严重肺炎，心搏骤停、心力衰竭、休克等。 发病机理n 缺氧时脑细胞能量供应不足，使脑细胞氧化代谢发生障碍，体液由血管 内经组织间隙转移到细胞内，产生细胞内水肿。n 缺氧也使血管通透性增加，产生细胞外水肿，继而使脑血管受压，发生脑缺血。n 严重缺氧时心搏减少，脑血流量明显减少，更加重脑组织的缺氧缺血，最终导致脑组织坏死。n 缺氧使静脉淤血，毛细血管通透性增加，红细胞渗出或组织坏死使血管破裂，引起颅内出血 病 理n 脑水肿和脑组织坏死。不同部位的脑组织对缺氧缺血的易感程度不同，细胞丰富、代谢率高的区域需氧量高，对缺氧缺血敏感。脑的动脉末梢边缘区由于血压低、供血少，成为缺氧缺血的敏感区。大脑的病变表现为白质软化、皮质坏死、变性、分解和液化。严重者液化成空洞脑，形成多囊及出血性坏死、神经广泛脱失萎缩。n 脑干的病变表现为在脑干神经核或血管末梢的白质区发生坏死和软化，脑干萎缩。n 颅内出血常见脑实质出血及蛛网膜下腔出血。 临床表现症状大多在出生后 3天内出现，症状轻重不一n 1意识障碍 如激惹、过度兴奋、反应迟钝、嗜睡及昏迷等。n 2肌张力改变 早期肌张力可增加，后期及严重者肌张力减弱或松软。n 3原始反射异常 拥抱反射活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。 n 4惊 厥 中度以上通常有惊厥，常在生后 12 24小时出现，最迟 72 96小时出现。可以是明显的肢体抽动或只是面部肌肉抽搐、吸吮动作异常、眼球凝视或出现呼吸暂停。n 5颅内压增高 通常在生后 4 12小时逐渐明显，严重病例在生后即可有颅内压增高的表现，如前囟隆起、张力增加。n 6脑干功能障碍 重症者出现瞳孔改变、眼球震颤和呼吸节律不整、呼吸暂停等。 辅助检查n 头颅 CT检查 轻 度： 散在、局灶性低密度影分布于 2个脑叶。 中 度： 低密度影超过 2个脑叶、白质灰质对比模糊。 重 度： 弥漫性低密度影，灰质白质界限消失，但基底节及小脑尚有正常密度。中、重度者常有颅内出血。 n 头颅 B超检查 可发现脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室周围高回声提示白质软化、水肿或充血；散在高回声区示广泛脑水肿或脑实质缺血；局限性高回声区示某主要血管缺血损害。足月成熟儿检查异常，特别是脑萎缩或脑实质囊性变者，或在未成熟儿有脑囊肿和脑室扩大者，往往提示存在永久性脑组织破坏和后遗症。 n 脑电图 脑电图异常程度与病情轻重程度相平行。脑电图正常或单灶者，预后好；持续异常 (等电位、低电位、快波、暴发抑制波形等 )脑电图，尤其是周期性、多灶性或弥曼性改变者，是神经系统后遗症的信号。 诊 断 n 结合围产期窒息史、生后 2天内出现神经系统症状和体征，以及辅助检查资抖，可明确诊断。 鉴别诊断n 应与其他引起新生儿惊厥的疾病鉴别，如损伤性颅内出血、中枢神经系统感染、低血钙、低血糖等。 治 疗n 本病的预防重于治疗。主要在于预防围产期窒息的发牛，要不断提高产科技术，及时处理宫内窘迫，尽快结束分娩。生后窒息的婴儿要及时复苏，以减少 HIE的发生。 一般认为，如经过综合复苏措施，抢救 20分种仍然不恢复自主呼吸或 Apgar评分仍低于 1分者，大脑已受到严重不可逆损伤。 n 一般治疗 :保持安静、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅。纠正酸中毒。有凝血功能障碍者，可给予维生素 K1 5mg d，或输鲜血或血浆。及时纠正低血糖、低血钙等 n 重症监护 : 进行心肺、血压、颅内压及脑电监护，严密观察体温、呼吸、神志、眼冲、瞳孔大小、前囟情况及有无早期惊厥的情况。维持血气和 pH在正常范围。当出现心功能不全和休克时要及时处理。 n 维持热量和适当限制液量 : 一般生后 3天之内液体量应限制在每口 60 80ml kg，输注速度每小时 4ml kg。葡萄糖摄入量每天 10 20g kg，使血糖维持在 4.2 5.6mmol/L，必要时给予静脉高营养。应慎用碳酸氢钠以免加重脑水肿。 n 抗惊厥治疗 : 新生儿惊厥的治疗首先是注意 HIE时可能存在的代谢紊乱如低血糖症，低钙血症、低镁血症、低钠血症等的立即处理。一旦确定惊厥不是由代谢紊乱引起，需用抗惊厥药物。1苯巴比妥 控制新生儿惊厥首选。首次给以负荷量 15 20mg kg，肌内注射或静脉缓慢注射。如惊厥仍未控制，可每隔 10 15分钟再给 5mg kg，直到惊厥停止，总量可达 30mg kg。惊厥控制后， 12 24小时开始给予维持量，按每天 5mg kg，分两次静脉或肌内注射，每 12小时 1次， 2 3天后改为口服维持。与安定合用时注意到对呼吸抑制。 2安 定 为治疗新生儿惊厥持续状态的 首选药物，剂量为每次 0.3 0.5mg kg，缓慢静脉注射。此药半衰期为 15分钟，通过血脑屏障快，消失也快，因此可于是 15 20分钟后重复使用，一日之内可应用 3 4次。对难于控制的截了当惊厥可每天给 3 12mg kg连续性静脉滴注。 n 脑水肿的治疗 : 1 20甘露醇 每次 0.25 0.5g kg( 1.252.5ml kg )，可 6小时使用一次，静脉注时或快速静脉滴注，颅内压的高低及意识状态可作为是否需要重复给药的指标。2肾上腺皮质激素 3. 利尿剂应用 n 恢复脑血管灌流量 : 当收缩压低于 6.67kPa( 50mmHg )时可给予静脉滴注多巴胺 ( 每分钟 3 5ug kg )和多巴酚丁胺 ( 每分钟 2.5 10ug kg )，开始时用小剂量，渐增大至高量 n 改进脑细胞代谢 :1胞二磷胆碱 每日 100 125mg，加入10葡萄糖液内，静脉滴注，生后第 2日开始，每日 1次，直至症状好转或出院时。 2脑活素 每日 1 2ml，静脉或肌内注射，每日 1次， 7 10天为一疗程，可用 2 3疗程。 3其他：细胞色素 C、 ATP、辅酶 A等。 n 高压氧治疗 :可用高压氧舱全舱给氧法，每日治疗 1次，氧浓度为 90 100，压力为 2kPa，每次 2小时，视病情可连续进行 5 10次，至临床症状及 B超示脑水肿消失。有惊厥者，待抽搐停止、呼吸脉搏稳定后入舱，合并颅内出血则在病情稳定 6小时后入舱。 预 后 n 后遗症 HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症，且后遗症越重。后遗症常见的有发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫等。 预后不良的指征n 持续的低 Apgar评分。生后 5分钟 Apgar评分为 0 3分， 10分钟评分少于 5分，是预后不良的敏感指标。重度窒息者，其病死率及神经系统后遗症随 Apgar评分的时间延长而增加。n 出生后 24小时内出现惊厥或持续惊厥者。n 生后较早出现肌张力低下，且长期肌张力