肠神经发育不良ppt课件

早产儿肠神经发育不良（ IND）病例l女， 49hl孕 29w早产后气促、发绀 49h入院l因母胎盘早剥剖宫产出生l考虑 NRDS给予 PS一次，呼吸机辅助通气18h后改鼻导管给氧，仍呼吸不规则，偶有呼吸暂停l生后禁食l生后 40h灌肠后排大便一次病例lG3P1， GA： 29w， BW： 1.38kglApgar评分 :1分钟 8分， 5分钟 9分l羊水清亮l母孕期无特殊l家族史无特殊病例 -住院经过 nCPAP 14d，鼻导管给氧 48d 生后第 3d开始开奶，缓慢加奶，逐渐加至38ml q3h口服 入院第 50d出现腹胀，予禁食，反复尝试开奶失败 入院第 78d全院讨论：回肠末端梗阻明确，考虑巨结肠或巨结肠类缘病，有手术指征建议手术探查病例 手术时年龄： 86天， CA9天 术中发现：125-130cm肠管形成疤痕狭窄近端小肠扩张，直径约 3cm远端肠管细小，直径 1cm结肠较细小，未见明显移行狭窄样改变 肠粘连松解、肠切除肠吻合术病例 术后病理：肠壁神经节细胞明显发育不成熟考虑 肠神经发育不良（ IND） 术后 12 d少量开奶术后 20天每次奶量 15ml-要求出院术后 40 d随访 -经口全量喂养体重增长满意NBNA37 分概念l临床上常常观察到 :临床表现 酷似 先天性巨结肠（ HD）以便秘、腹胀为主要表现病理特征则是病变段肠管存在神经节细胞仅是 数量与质量上 异常-先天性巨结肠类缘病 (HDA)l肠神经元发育不良 (IND)是 HAD其中一种 亦是最常见类型疾病分类根据 神经节细胞存在与否 分为n先天性巨结肠（ HD） ：纵肌和环肌之间的神经丛和黏膜下神经丛内 神经节细胞完全缺如 是 本病的最基本病变。因此， HD又称为 “无神经节细胞症 ”。n先天性巨结肠类缘病（ HDA） ：神经节细胞存在但：单位神经丛中 节细胞减少、增多巨大神经丛、丛外 孤立节细胞 神经丛中节细胞 变性、固缩、变小出现 外源性神经纤维疾病分类HAD根据不同的病理类型，可分为：n 肠神经元发育不良（ IND）n 神经节细胞减少症（ IH）n 神经节瘤病n 神经节细胞未成熟症n 肛门内括约肌失迟缓（ IASA）n 大膀胱小结肠蠕动低下综合征（ MMIHS）IND定义 肠神经发育不良（ Intestinal Neuronal Dysplasia ）是一种肠道神经网状结构先天性异常的疾病。病因尚不明确。分为 A、 B两型 特征性表现肠道黏膜下肌间神经节广泛或局限性神经丛过度发育。可导致顽固性便秘甚至肠梗阻IND-概念 瑞士 -巴塞尔大学 -当代著名病理学家 -Meier-Ruge1971年 -首次提出 -结肠神经异常 的 病理诊断(Neuronal Colonic Dysplasia， NCD) Fadda(1983)、 Briner(1986)Scharli、 Meier-Ruge(1981,1992)等系列研究发现：神经元性异常发育疾病多见于结肠，也可累及小肠 故 结肠神经异常 NCD易名为 肠神经发育不良(Intestinal Neuronal DysplasiaIND)IND概论 早产儿 IND可引起便秘和肠梗阻等临床表现 早产儿约 30%的慢性假性肠梗阻 是由 IND引起 IND的临床表现与 HD相似IND-病因目前尚不清楚 基因突变 /表达量改变 炎症 缺血IND-发病机制 神经嵴细胞的 迁移、分化、定居-与 RET受体酪氨酸激酶和 G蛋白偶联内皮素受体传递的信号有关 若神经嵴细胞在肠道 迁移、增生、分化、定居 中任一环节发生障碍（基因或外界环境影响），就会导致 IND的发病IND病理表现（光镜下）IND光镜特点 :n黏膜下和肌间 神经丛增生 ，形成 巨大神经节 ，黏膜下丛 节细胞数目 7个 (正常为 35个 )，肌间丛面积 正常的 3倍，常伴有神经元 不成熟 现象n黏膜固有层和环肌副交感神经纤维 乙酰胆碱酯酶（ Ache）活性增高IND病理表现（光镜下）n黏膜固有层和黏膜肌层分散的平滑肌纤维之间有 孤立的神经节细胞n肌间神经丛 交感神经 发育不全或无发育n光镜下没有发现凋亡小体IND病理表现（免疫组化） 选择 蛋白基因产物 9.5、组织蛋白酶 D和钙视网膜蛋白 作为单抗，免疫组化染色，观察黏膜、黏膜下层和肌层的染色情况，有辅助 病理诊断 IND的作用 免疫组化的 阳性 可以更好的区别 IND和 HD亦可以更好区分 HAD的几种类型IND临床分型 组织化学与免疫组织化学 技术表明：IND是一种独立病理组织学类型 按其 病理组织学及临床特点 分为：IND-AIND-BIND临床分型、表现 IND-A 型 ： 95%病例组织学特征：神经节增生见巨大神经节、异位神经节细胞直肠吸引活检，黏膜固有层和黏膜下血管周围 AchE 的活性增加。IND临床分型、表现IND-B型 临床常见，类型复杂 可独立或与 HD、神经节细胞减少症等并存 病理形态多样 临床表现与 HD极为相似 25%30% 伴有其他临床情况：肛门直肠畸形、肠旋转不良、大膀胱小结肠蠕动低下综合征、先天性短肠、幽门肥厚性狭窄、坏死性小肠结肠炎和唐氏综合征IND诊断步骤1、具有 NEC或 HD类似的临床表现2、行 直肠肛门测压，直肠肛门抑制反射（RAIR） 缺如或不典型，高度怀疑 IND3、进一步行 钡灌肠、直肠黏膜活检及乙酰胆碱酯酶活性组织化学 检查IND诊断步骤n如钡灌肠可见典型的狭窄段、移行段和扩张段，且乙酰胆碱酯酶活性增高且又没有神经节细胞存在的依据时，则可诊断 HDn如存在 神经节细胞及乙酰胆碱酯酶活性增高 ，则表明为 INDn直肠肛门抑制反射（ RAIR）越不典型表示 IND病理改变程度较重诊断 近年来诊断标准不断变化，目前尚未明确诊断1991年 Borchard F等提出病理学诊断标准1、结肠黏膜下及肌层神经丛增生2、固有层神经纤维乙酰胆碱酯酶活性增高3、神经细胞及平滑肌细胞扩散至固有层4、黏膜肌层发育不良诊断2004年 Meier-Ruge W等提出 IND B诊断标准 至少要分析 25个黏膜下神经节 其中巨神经节必须超过 20% 一个巨神经节包含 8个以上神经细胞 年龄 1岁以上鉴别诊断 先天性巨结肠（ HD）1、肛门直肠测压： 正常情况下，当直肠壁受到直肠内容物膨胀刺激时，产生肛内括约肌反射性松弛。 HD患儿内括约肌痉挛持续存在，直肠肛管内压力增高，反射波常不存在。 大部分 IND可引出直肠肛门反射波 。且波形常为“W型 ”鉴别诊断 2、乙酰胆碱酯酶染色组化检查 正常呈阴性反应 HD患儿可见大量增粗的乙酰胆碱酯酶神经纤维 IND患儿组化检测阳性率低IND治疗 IND-A型首选手术治疗 IND B 型首选保守治疗包括服用泻剂和灌肠如果肠道症状持续存在（治疗 6 月）-需考虑外科手术IND治疗 通过术前 钡灌肠检查 来判断病变肠管的范围为决定手术方式提供有价值的参考信息 若 X线显示近端结肠广泛扩张、肠壁僵硬、蠕动差、结肠袋消失，