新生儿科护理查房(新)

钟璐一般情况介绍 患者：杨题仔 床号： 12床 胎龄： 29周 （孕 2产 2） 入院体重： 1.4Kg 入院日期： 2012-03-16以 “早产儿、极低体重儿、新生儿呼吸窘迫症 ”收入我科。 主诉：孕 29周出生反应差 40分钟 等级护理：特级护理（病危） 饮食：禁食 家庭史：患儿父亲： 32岁，企业员工，月薪 4000元 患儿母亲： 33岁，无业 母孕期：前置胎盘病情介绍 入院查体：生命体征：体温： 34.9 脉搏： 139次 /分 呼吸： 48次 /min 体重 :1.4Kg。神清，反应差，早产儿貌，面色欠红润，呼吸浅促不规则，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，未触及包块，脐部无渗血，双下肢不肿。病情介绍 患儿 2012-03-16在湖北省人民医院因 “第二胎第二产孕 29周因其母前置胎盘 “剖宫产出生。出生反应差，呼吸浅促，呻吟样呼吸，四肢末梢循环差。于当日 18： 40收入我科。 入院评估：反应差，呼吸不规则，早产儿貌，全身布满胎脂及血渍，四肢末梢青紫且凉，口吐泡沫，伴呻吟。 入院后即置辐射台保暖，遵医嘱给予吸痰，见吸出较多白色泡沫痰，心电监护下 spO2 89%，后给氧下 spO2维持正常。病情介绍 2012-3-16 19： 00 因患者呼吸急促，浅而不规则，可见明显吸气三凹征。血氧饱和度监测下为 89%，行鼻导管给氧之后呼吸平稳，血氧饱和度维持 90%以上，于 21： 00试停氧，血氧饱和度可维持正常范围内。 2012-3-17 15： 00患者呕吐白色粘液 2ml，稍烦躁，测血糖tid（ 9.711.9mmol/L),遵医嘱稍降输液速度后复测得血糖6.6mmol/L，代班时观察其有腹胀，阴囊水肿明显。 2012-3-18 白天遵医嘱给予胃肠减压，全天持续胃肠减压下引流出黄色粘液 8ML，腹稍胀。 2012-3-19医生查房：全身轻度黄染，测经皮胆红素 97umol/L,于 11： 00光疗 10小时未见不良反应， 18： 00测体温 37.5 ，逐步降箱温后体温恢复正常，白天氧饱和度偶有下降，经拍背及弹足底刺激后恢复正常，全天持续胃肠减压下引流出墨绿色胃内容物 7ML，腹稍胀。时间 18 25 29WBC （ 15-20G/L） 4.5NEU%(40-70 ） 27.6Mono%(2-10) 17.3 19RBC（ 4.0-5.4T/L） 3.89 3.81 3.44总 蛋白（ 60-80 g/L ） 37白蛋白（ 35-55g/L） 26.7总 胆 红 素（ 2-22mol/L） 81.2直接胆 红 素（ 0-7mol/L） 11.7谷草 转 氨 酶 （ 0-50U/L） 165心型肌酸激 酶 （ 0-20U/L) 284葡萄糖 (3.5-6.1mol/L) 2.58C反 应 蛋白 mg/L（ 0-10） 5 5 5Ca(2.1-2.6mmol/L) 1.27细 菌（ 0-150个 /L） 195.2实验室检查诊 断 早产儿 高危儿 新生儿呼吸窘迫综合症 极低体重儿 新生儿感染 低钙血症 低蛋白血症 低出生体重儿： 出生 1小时内不足 2500g 极低出生体重儿： 不足 1 500g 超低出生体重儿： 不足 1 000g外观差异 足月儿 -身长 47cm以上- 体重 2500 g-哭声响亮-肌张力好 早产儿 -身长 60次 /min）、鼻扇和吸气性三凹征n 呼气呻吟 (与病情轻重呈正比 )n 发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛n 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音n 肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音 辅助检查1、 X光线检查生后 24小时胸部 X线片有特征表现：两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈 “白肺 ”，心边界不清。治 疗 氨茶碱兴奋呼吸、维生素 K1预防出血 护肝（阿托莫兰） 营养脑细胞（申捷） 护胃（西咪替丁） 抗感染（舒普深、凯福隆） 补充钙、血红蛋白（葡萄糖酸钙、红细胞悬浮液） 镇静（鲁米那） 营养心肌（唯嘉能）日期 护 理 诊断护 理目标护 理措施 日期护 理评 价2012-03-16 体温 调节 中枢不恒定-与早产 儿生理特点有关维 持患儿适宜体温 3637.21. 予以暖箱内保暖2保持病室及暖箱适宜的湿度3. q4h监测 体温，低体温复 测 体温 ,升箱温 调节 在0.5 -1 之 间为 宜，要求在 612h 内恢复患儿由35 体温上升至 3636.8之 间 ，经过10天治疗 患儿体温保持在36.537 ，患儿四肢温暖日期 护 理 诊断护 理目标护 理措施 日期护 理评 价2012-03-16 腹 胀 - 与早 产有关腹 胀缓 解1.遵医嘱 给 予开塞露挤 肛。2.遵医嘱 给 予禁食一餐。大便已解，腹胀缓 解日期 护 理 诊断护 理目标护 理措施 日期护 理评 价2012-03-16 疼痛 -与侵入护 理操作有关增加患儿舒适度，尽量减少疼痛刺激1. 各种侵入性 护 理操作集中 进 行，减少刺激2. 各种操作 动 作 轻 柔，应 尽予肢体支持使其形式屈曲体位，尽量减少对 肢体的捆 绑3. 抚 触及利用非 营 养性吮吸减 轻 疼痛感患儿精神可，反 应 好，哭 动少，小便正常 日期 护 理 诊断护 理目标护 理措施 日期护 理评 价2012-03-16 低效型呼吸形态-与早产 ，肺功能 发育不完全有关保持呼吸通 畅， 满 足机体 对氧的需求1.注意患儿的体位， 给 予鸟 巢式 护 理，注意保持呼吸道通 畅2.密切 观 察患儿，如出 现氧 饱 和度下降 应 拍背部或弹 足底3.对 极低出生体重儿减少或避免不必要的操作，减少不良刺激：吸痰、穿刺操作等，保持舒适和安静的 环 境4. 密切 观 察呼吸 频 率、 节律，深浅度及 SPO2监测， SPO2最好保持在 9093%，避免早 产 儿氧中毒5. 经过 吸氧治 疗 后在 满 月时进 行眼底 检查 ，及 时发现视 网膜病 变入院吸氧下，SPO2 90-93%，于 日期 护 理 诊断护 理目标护 理措施 日期护 理评 价2012-03-16 营 养失 调 -低于机体需要量、与 摄 入量 不足有关患儿能自行吮吸无腹胀 ，体重增加1.观 察患儿吮吸的能力，建立相关的喂养方案：微量喂养、鼻 饲 。 遵医嘱按 时 按量 给 予口胃管鼻 饲 ,评 估患儿 对奶的消化情况并 记录 .评 估腹部情况，如是否有腹 胀 .2.每日准确 测 量患儿体重,严 格控制 输 液速度和量， 观 察尿量及皮肤弹 性情况，准确 记录24小 时 出入量3.观 察患儿有无呕吐、腹胀 ，了解喂养耐受情况4 .遵医嘱予静脉 营 养，每日 测 血糖8天后患儿奶量每天增加8ml左右；住院天，体质 增长 至2000g,自吮奶ml,痊愈出院日期 护 理 诊断护 理目标护 理措施 日期护 理评 价2012-03-16 有感染的危 险-与早 产、机体抵抗力低下有关防止患儿住院期 间发 生感染1.保持早 产 儿病室内温度，湿度，空气新 鲜2.经 常 换 卧位，以防呕吐物吸入，鼻 饲 管道定 时 更换 ，禁食期 间 加 强 口腔 护理3. 对 患儿 实 行保 护 性隔离，接触患儿前后 严 格手消毒4. 医 护 人 员 操作 时严 格执 行无菌操作原 则 。遵医嘱使用抗生素5. 脐 部 护 理，臀部 护 理6检查 穿刺部位皮肤是否红肿 、外渗、硬 结 患儿无感染 发生日期 护 理 诊断护 理目标护 理措施 日期护 理评 价2012-03-16 皮肤黄染 -与早产 、胆红 素 过高有关患儿黄疸指数在正常值 ，无核黄疸发 生1.用 测 胆 仪测 量和观 察黄疸的部位、范 围 和程度。2.遵医嘱 给 予抗生素， 预 防感染。3.遵医嘱 给 予 单 面光 疗 （保 护 患儿眼部及会阴部，注意时长 ） 4。 观 察患儿允吸力及排泄情况。患儿两周后血清胆 红素17umol/L，停止光疗日期 护 理 诊断护 理目标护 理措施 日期护 理评 价2012-03-16皮肤完整性受损 的危 险1 与皮下脂肪少、血液循 环差有关2与腹泻大小便刺激皮肤有关3与少 动 、 长期卧床有关4与新生儿皮肤薄、嫩有关保持皮肤完整性1.加 强 皮肤 护 理， 经 常更换 患儿体位，翻身 时 避免拉、拽、拖等 动 作2.尽量减少因摩擦引起的皮肤 损伤3.每日晨 间 暖箱内擦浴一次，及 时 更 换 尿布，便后用湿 纸 巾擦干 净 臀部并涂护 臀霜4.保持皮肤清 洁 、干燥。床 单 位保持清 洁 、干燥、无 皱 褶、无渣屑。血氧 饱和探 头 每四小 时 更 换 一次检测 部位5.床 头 交接班 时详细 交接皮肤情况患儿皮肤清 洁，无 压疮发 生，肛周及全身皮肤完整无破损急诊的抢救护理配合急诊科是医院中急重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路。急诊科设有内、外、五官、儿、发热门诊等。因此，急诊科的工作可以说是医院总体工作的缩影，直接反映了 医院的治疗、护理工作质量和人员素质水平。急诊室工作特点：急 ： 就诊病人病情变化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一个 “急 ”字，分秒必争，迅速处理 。忙 ： 病人病情变化快，就诊人数多，尤其在发生意外灾害时，要承担大批伤员抢救工作，所以急诊工作十分繁忙，要做到紧张有序。多学科性 ： 就诊病人病种复杂，常常需要多专科人员协作会诊了，因而，要有高效能的指挥组织和协作制度，另外，多数病人是初次急诊就诊，常常有传染病人，易造成交叉感染。因此，要特别注意无菌