矢状窦脑膜瘤手术治疗体会

矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗体会矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗体会赤峰市医院神经外科赤峰市医院神经外科海海 燕燕2010.8摘摘 要要 目的： 探讨矢状窦旁脑膜瘤的手术方法和治疗 措施。方法： 对我科近 5年来手术治疗的 23例矢状窦旁脑膜瘤患者的影像学资料、手术入路显微手术切除肿瘤的方法及治疗策略进行回顾 性分析。结果： 按 Simpson切除标准， I级切除 8例， 级切除 12例， 级切除 3例。术后出现癫痫大作1例，局限性发作 4例 .随访 12年， 1例复发，无死亡病例。 摘摘 要要 结论：结论： 术前患者病情及影像学术前患者病情及影像学合理的评估，合适的手术入路，合理的评估，合适的手术入路，细致的显微操作下将肿瘤分块细致的显微操作下将肿瘤分块切除、保护好中央静脉、处理切除、保护好中央静脉、处理好矢状窦、避免脑皮质损伤是好矢状窦、避免脑皮质损伤是提高肿瘤切除率、保护神经功提高肿瘤切除率、保护神经功能、降低复发和其他并发症的能、降低复发和其他并发症的最佳方法。最佳方法。 前前 言言矢状窦旁脑膜瘤的概念最早由矢状窦旁脑膜瘤的概念最早由 Cushing于于 1922年年提出的，指源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上矢状窦提出的，指源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上矢状窦壁及窦腔，约占颅内脑膜瘤的壁及窦腔，约占颅内脑膜瘤的 17 20 1。由于。由于肿瘤血运丰富，多位于矢状窦壁，压迫矢状窦使其肿瘤血运丰富，多位于矢状窦壁，压迫矢状窦使其部分或完全闭塞，亦可侵犯中央沟静脉，给手术带部分或完全闭塞，亦可侵犯中央沟静脉，给手术带来一定的难度及手术并发症，并影响神经功能，降来一定的难度及手术并发症，并影响神经功能，降低患者的生存质量，因此。改善手术技巧、提高神低患者的生存质量，因此。改善手术技巧、提高神经外科手术水平是保证患者生存质量的关键所在经外科手术水平是保证患者生存质量的关键所在 2。现就我科采用显微手术方法切除矢状窦旁脑膜瘤。现就我科采用显微手术方法切除矢状窦旁脑膜瘤的治疗体会总结如下：的治疗体会总结如下：资料与方法资料与方法一般资料一般资料 ：总例数：总例数： 23例例 男：男： 8例例女：女： 15例例年龄：年龄： 36 78岁岁平均：平均： 47.75岁。岁。 症状表现：其中 20例均有颅内压增高表现，首发症状为头痛 12例，肢体功能障碍 3例，癫痫 5例。 3例是头外伤后行头颅 CT扫描时发现。入院后均行视力、视野、眼底检查，其中有视乳头周围水肿者 8例。资料与方法资料与方法影像学资料影像学资料 ：肿瘤位于窦旁一侧者肿瘤位于窦旁一侧者 20例，跨矢状窦者例，跨矢状窦者 3例。例。CT平扫：平扫： 肿瘤呈高密度或略高密度肿瘤呈高密度或略高密度 7例，等密度例，等密度 10例，低密度例，低密度 2例，混杂密度例，混杂密度 4例，例， MRI平扫：平扫： T1等信等信号或低信号，号或低信号， T2高信号或略高信号；增强后呈均匀高信号或略高信号；增强后呈均匀强化，周围有不同程度的水肿带。肿瘤实体部分表强化，周围有不同程度的水肿带。肿瘤实体部分表现为明显强化者现为明显强化者 15例，未见明显强化者例，未见明显强化者 8例。例。 17例出例出现现 “脑膜尾征脑膜尾征 ”。侧脑室受压、变形或移位者。侧脑室受压、变形或移位者 9例。有例。有点状或不规则钙化灶者点状或不规则钙化灶者 3例。例。 影像图片影像图片病例病例 1影像图片影像图片病例病例 2（术前）（术前）影像图片影像图片病例病例 2（术后）（术后）影像图片影像图片病例病例 3（术前）（术前）影像图片影像图片病例病例 3（术后）（术后）影像图片影像图片病例病例 4（术前）（术前）影像图片影像图片病例病例 4（术前）（术前） 病例病例 4（术后）（术后）资料与方法资料与方法手术方法：手术方法：1、采用气管插、采用气管插管全麻下进行手管全麻下进行手术术 。2、开颅前快速、开颅前快速静脉滴注静脉滴注 20% 甘甘露醇露醇 250 ml 。资料与方法资料与方法切口选择切口选择 ：位于前位于前 1 3矢状窦旁脑膜瘤患者取水平仰卧位，矢状窦旁脑膜瘤患者取水平仰卧位，头颈处于水平位，采用取发际内冠状切口开颅。头颈处于水平位，采用取发际内冠状切口开颅。中后中后 1 3窦旁脑膜瘤患者取仰卧位或俯卧位，取窦旁脑膜瘤患者取仰卧位或俯卧位，取跨中线的马蹄形切口。跨中线的马蹄形切口。未侵入矢状窦及未生长到对侧突破硬脑膜时采用未侵入矢状窦及未生长到对侧突破硬脑膜时采用单侧额顶开颅。单侧额顶开颅。生长到对侧或（和）突破硬脑膜时采用跨窦双侧生长到对侧或（和）突破硬脑膜时采用跨窦双侧额顶开颅。额顶开颅。 资料与方法资料与方法单侧开颅时：单侧开颅时： 1、 若中央沟静脉在进入矢状窦前进入硬脑膜，若中央沟静脉在进入矢状窦前进入硬脑膜，观察其走行，沿其走行的两侧剪开硬脑膜，以免损伤中央静脉观察其走行，沿其走行的两侧剪开硬脑膜，以免损伤中央静脉。 2、 如果静脉与肿瘤粘连紧密时，可残留一薄层肿瘤，用微如果静脉与肿瘤粘连紧密时，可残留一薄层肿瘤，用微电流电凝残留肿瘤。电流电凝残留肿瘤。 3、 在切肿瘤时，仔细分离肿瘤与脑膜的在切肿瘤时，仔细分离肿瘤与脑膜的粘连，严格沿肿瘤包膜和蛛网膜界面由浅入深的分离肿瘤，逐粘连，严格沿肿瘤包膜和蛛网膜界面由浅入深的分离肿瘤，逐一电凝来自周围的小供血血管后剪断，逐渐牵拉游离肿瘤壁将一电凝来自周围的小供血血管后剪断，逐渐牵拉游离肿瘤壁将肿瘤向内上方翻起，仔细地分离瘤周桥静脉和皮层静脉，分开肿瘤向内上方翻起，仔细地分离瘤周桥静脉和皮层静脉，分开后的正常脑组织和血管用棉条保护。尽可能减少牵拉邻近脑组后的正常脑组织和血管用棉条保护。尽可能减少牵拉邻近脑组织的时间和程度。织的时间和程度。 4、 游离肿瘤深面时须注意，移位的大脑前游离肿瘤深面时须注意，移位的大脑前动脉及其分支可能与肿瘤粘连，应注意保护。动脉及其分支可能与肿瘤粘连，应注意保护。 5、 如肿瘤同重如肿瘤同重要动静脉结构粘连不易分离时，不可一味追求完全切除，以免要动静脉结构粘连不易分离时，不可一味追求完全切除，以免导致严重的手术并发症甚至死亡。导致严重的手术并发症甚至死亡。 资料与方法资料与方法侵入窦内肿瘤较小时，首先准备好一块适当的肌肉薄片放于胶海绵上，沿肿瘤的一侧剥离窦内肿瘤，一边剥离一边放置肌肉绵片。 双侧开颅侵入窦内较大或长到对侧时 ,首先切除同侧肿瘤 ,然后打开对侧 ,切除对侧肿瘤,最后在镜下尽可能多地分块切除窦内肿瘤 , 手术结束 ,残余肿瘤放疗 .关颅时关颅时采用减张缝合硬脑采用减张缝合硬脑膜膜 ,术后给予脱水术后给予脱水 ,抗癫痫治疗。抗癫痫治疗。 资料与方法资料与方法手术体会严格遵循蛛网膜层面的解剖，多数均能严格遵循蛛网膜层面的解剖，多数均能无损游离中央沟静脉和瘤周粗大的引流静脉无损游离中央沟静脉和瘤周粗大的引流静脉。如患者情况和技术条件不允许全切肿瘤，。如患者情况和技术条件不允许全切肿瘤，尽量电凝肿瘤，对于怀疑有肿瘤组织残余的尽量电凝肿瘤，对于怀疑有肿瘤组织残余的部位，在对重要血管附近的组织进行电凝止部位，在对重要血管附近的组织进行电凝止血时，要采取较低的电凝输出、间断电凝法血时，要采取较低的电凝输出、间断电凝法、滴盐水降温等措施，减少热量传导损伤血、滴盐水降温等措施，减少热量传导损伤血管，防止术后静脉内血栓形成，造成功能损管，防止术后静脉内血栓形成，造成功能损害。害。结 果按 Simpson脑膜瘤切除分级标准： I级切除 8例， 级切除 12例， 级切除 3例。病理检查结果：内皮细胞 8例，纤维型 7例，砂粒型 2例，混合型 4例，过渡型 l例，血管型 l例。术后出现癫痫大发作 1例，局限性发作 4例。随访 15例患者 12 年， 1例复发，无死亡病例。 4例患者术后偏瘫加重其中 3例逐渐恢复， 1例一侧肢体偏瘫。术前 5例有癫痫发作者，术后 3例消失。2例发作次数明显减少，口服药物能控制。术前准备术前准备 ： 根据影像资料，了解肿瘤大小范围及与周围组织根据影像资料，了解肿瘤大小范围及与周围组织、血管的毗邻关系，对术后可能发生的神经功能损害有所估、血管的毗邻关系，对术后可能发生的神经功能损害有所估计，并向病人家属交待清楚。必要时行计，并向病人家属交待清楚。必要时行 MRV或或 DSA检查，对检查，对术中可能遇见的主要血管做到心中有数。术前术中可能遇见的主要血管做到心中有数。术前 48 h静脉应用静脉应用糖皮质激素减少肿瘤伴发的脑水肿。严重者术前口服激素糖皮质激素减少肿瘤伴发的脑水肿。严重者术前口服激素 l周周。术前有癫痫发作者应给予抗癫痫治疗，术后患者不能进食。术前有癫痫发作者应给予抗癫痫治疗，术后患者不能进食者，在手术结束时确认患者麻醉清醒后给予肌注鲁米那，这者，在手术结束时确认患者麻醉清醒后给予肌注鲁米那，这一点尤为重要，因为患者术后一点尤为重要，因为患者术后 24小时内发生癫痫的几率最大小时内发生癫痫的几率最大，一旦发生后果严重，可能颅内出血行二次开颅手术。术前，一旦发生后果严重，可能颅内出血行二次开颅手术。术前头颅头颅 MRI增强扫描时如果肿瘤强化明显，证明此肿瘤血供非增强扫描时如果肿瘤强化明显，证明此肿瘤血供非常丰富，术前备好充足红细胞，避免术中出血而措手不及。常丰富，术前备好充足红细胞，避免术中出血而措手不及。讨讨 论论手术方法：手术方法： 我们认为骨窗的大小要视肿瘤大小和位我们认为骨窗的大小要视肿瘤大小和位置而定，既要能够安全、彻底地切除肿瘤又可以置而定，既要能够安全、彻底地切除肿瘤又可以避免无效开颅和无效脑暴露。增加不必要的医源性避免无效开颅和无效脑暴露。增加不必要的医源性创伤。创伤。 在处理肿瘤时，尽管大多数人认为上矢状窦前在处理肿瘤时，尽管大多数人认为上矢状窦前 1 3段可以扎闭，但国外专家段可以扎闭，但国外专家 SINDOU 等认为有可能等认为有可能引起情感改变、记忆力减退、思维能力下降等。而引起情感改变、记忆力减退、思维能力下降等。而中中 1 3段阻断则出现偏瘫或肌无力后段阻断则出现偏瘫或肌无力后 1 3段阻断段阻断可发生致命性的脑肿胀和颅内高压可发生致命性的脑肿胀和颅内高压 3。 讨讨 论论若瘤体大且大部分位于脑实质内的肿瘤，先分离肿瘤与皮层的粘连，再囊内充分减压，然后行瘤外分离，离断肿瘤的基底；对于肿瘤暴露出脑实质较多者，先分离肿瘤与脑膜和矢状窦粘连的基底，再做肿瘤与皮层的分离；若瘤体不大，则处理肿瘤基底和切除肿瘤交替进行。操作过程注意避免误吸、误凝；生理盐水棉片保护操作区外的皮层；有目的的先处理远离皮质功能区的一侧，然后再处理临近功能区的一侧。 讨讨 论论术后处理：术后处理： 术后通常取患者头部轻微抬高术后通常取患者头部轻微抬高 30度，度，有利于颅内静脉回流。有利于颅内静脉回流。 术后病人躁动要给低剂量的术后病人躁动要给低剂量的镇静药物治疗，有呼吸障碍的患者，送至镇静药物治疗，有呼吸障碍的患者，送至 ICU严密严密监护，必要时行气管插管辅助监护，必要时行气管插管辅助通气，有利于防止脑肿胀。还通气，有利于防止脑肿胀。还要注意水，电解质，酸碱平衡要注意水，电解质，酸碱平衡紊乱，早发现，早治疗。紊乱，早发现，早治疗。 讨讨 论论讨讨 论论总总 之之完善的术前准备完善的术前准备工作，精良的手术技工作，精良的手术技巧，术后并发症的积巧，术后并发症的积极预防与处理。矢状极预防与处理。矢状窦旁脑膜瘤的切除才窦旁脑膜瘤的切除才能达到完美的手术效能达到完美的手术效果。果。 参考文献参考文献 1 王忠诚神