病灶清除结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎

病灶清除结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎作者：王慧敏，陈文治，李想，张梅刃，余宇峰，谭明生 作者单位：(1. 广东省中医院骨科，广东 广州 510000；2.北京中日友好医院骨科，北京 100029) 【摘要】 目的 探讨病灶清除结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎的疗效。方法 自 2001年 8 月至 2005 年 2 月，应用病灶清除术结合碘伏纱布填塞治疗多个部位的慢性骨髓炎 27 例，术后 2 周待创口渗液明显减少后期缝合创口。手术前后均摄病灶处 X 线片，并行血常规、肝肾功、CRP、血沉等检查，观察创口愈合、流脓及不良反应情况，评价其治疗效果。随访时限平均为 2.8 年。结果 术后 2 周，血 WBC、 ESR 及 CRP 较术前明显降低，肝肾功复查较术前无明显差异。平均每日连续碘伏纱填塞换药时间 15.6 d，平均静脉抗生素用药 16.8 d，平均口服抗生素用药 3.2 个月，平均住院日 28.2 d。最终随访时结果显示痊愈25 例。2 例复发，经再次清创及转移肌皮瓣治疗后痊愈。结论 病灶清除结合碘伏纱布填塞是一种安全、实用、有效、价廉的治疗慢性骨髓炎的方法。 【关键词】 慢性骨髓炎；碘伏；清创术慢性骨髓炎是临床骨科治疗的难题，治疗周期长且易复发，给患者的精神及生活带来严重影响。传统的治疗手段为至少 46 周静脉抗生素应用及局部清创治疗，但常难以彻底消除感染1 。笔者自 2001 年 8 月至 2005 年 2 月，应用病灶清除术结合碘伏纱布填塞治疗慢性骨髓炎 27 例，取得良好疗效，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 患者共 27 例，男 21 例，女 6 例。年龄 1666 岁，平均 41.3 岁。发病部位：胫骨 17 例，股骨 4 例，指骨 2 例，趾骨 1 例，跖骨 1 例，髂骨 1 例，髌骨1 例。病因：术后发病 2 例，外伤 25 例，其中交通伤 18 例，锐器伤 5 例，摔伤 2 例。病史：2 个月24 年，平均 3.2 年。临床症状：局部肿胀、皮肤暗红、色素沉着、压痛，有经久不愈的窦道及脓液流出，创口周围常有多处创口和/或手术瘢痕。X 线片表现：骨质硬化，远近端骨干常有闭锁，有死骨、死腔或形成包壳。细菌培养：金黄色葡萄球菌 10 例，表皮葡萄球菌 2 例，溶血葡萄球菌 2 例，普通变形菌 2 例，肺炎克雷伯菌 1 例，雷氏普罗威登斯菌 1 例，奇异变性菌 1 例，其中 2 例为混合感染，未培养出细菌生长共 10 例。其他内科病：合并糖尿病者 6 例。继往手术史：1 次清创手术史 16 例，2 次手术 4 例，3 次 5 例，4 次 1 例，13 次 1 例，其中最后 1 例为胫骨中段开放性骨折患者，曾行清创术、交锁髓内钉内固定术、髂骨取骨植骨及钢板螺钉内固定术、带血管蒂左腓骨移植术、腹部肌皮瓣移植术及多次清创及死骨清除术。1.2 术前准备 患者常规行病变部位 X 线片检查，以明确病变部位及死骨、死腔及骨干闭锁情况；并行血液分析、肝肾功、血生化、血沉、CRP，以了解全身情况；行分泌物细菌培养及药敏试验 23 次，选择合适敏感抗生素于术前 1 天应用 1 次，术前 30 min 再应用 1 次。有条件者，术前行窦道造影术，以明确病变范围。1.3 手术方法 以胫骨骨髓炎为例简述手术方案。上止血带，以窦口为中心，取弧形切口。先在窦口处向骨髓腔内注入美兰液，以明确死腔容积大小。窦口处皮肤作梭形切除。骨膜下剥离暴露窦道周围胫骨病变处骨质。换用大小不同的刮匙刮除硬化死骨及肉芽样组织，留取部分组织行病理检查和细菌培养及药敏试验。用刮匙及电钻将上下方髓腔打通，仔细清除死骨和坏死增生肉芽组织。后用 H2O2 液浸洗创口 2 遍，之后用 0.5碘伏液浸洗创口 15 min，清洗创口周围失活组织，再次用碘伏液浸洗创口。之后松止血带，止血。缝合创口，中间留置 24 cm 创口，髓腔内填塞数块碘伏纱，使空腔充满，尾端留置创口外，以利每日换药。敷料包扎创口，弹力绷带包扎。1.4 术后处理 术后每日观察创口情况，用 0.5碘伏纱行创口换药，根据创口内渗液及感染控制情况于 2 周左右缝合创口。术后选择合适敏感抗生素静脉用药 2 周，药敏无细菌生长者根据经验用药，多选择克林霉素抗感染，2 周后根据创口情况可改为口服抗生素。术后 1 周、2 周时复查血常规、血沉、CRP 、肝肾功、X 线片，以了解病变情况及排除全身不良反应。2 结 果2.1 疗效评价标准 参照蔡伟斌等2报道的疗效标准进行评价，a) 痊愈：局部软组织无红肿，无压痛，切口及引流口无红肿、渗出；全身无发热及其他中毒症状；X 线片示无新增死骨、死腔及包壳，无脓性分泌物。b)未愈：有以上任何一项阳性者。2.2 治疗结果 本组患者随访 1.55 年，平均 2.8 年。术后 2 周，血 WBC、ESR 及CRP 较术前明显降低，肝肾功复查较术前无明显差异 (见表 1)。平均每日连续碘伏纱填塞换药时间 15.6 d，平均静脉抗生素用药 16.8 d，平均口服抗生素用药 3.2 个月，平均住院日28.2 d。最终随访时结果显示，痊愈 25 例。2 例复发，经再次清创及转移肌皮瓣治疗后痊愈。表 1 术前及术后 2 周实验室检查3 讨 论慢性骨髓炎是骨科疑难病，较难愈合。常用的治疗方法有病灶清除术、多种皮瓣或肌皮瓣转移移植术及结合抗生素应用治疗等3 。其中皮瓣或肌皮瓣移植术多涉及显微外科技术，不为普通矫形外科医师所能掌握，临床应用前亦需病变区感染得到一定的控制方能保证疗效，其临床应用有一定限制。由于慢性骨髓炎局部有死骨、死腔，周围软组织广泛纤维瘢痕化，血液供应不良，细菌能够潜伏于死骨、死腔内及周围硬化的瘢痕组织内，单纯清创难以彻底清除所有炎性组织。全身应用抗生素即使血清中药物浓度较高，但由于血运不良，在病灶局部也难以达到持久有效的药物浓度，药力不够杀灭细菌，毒副作用大，易产生耐药性2，4 。而局部抗生素的应用常借助于各种载体链缓慢释放药物，保持一定的药物浓度，或用一定浓度的抗生素液持续灌洗维持药物浓度，临床治疗费用较高，且抗生素的局部应用易产生耐药性，临床应用并不能保障其疗效5 。本组病例就有 4 例患者曾行上述治疗，其中 2 例行庆大霉素链治疗，2 例行敏感抗生素灌注治疗，疗效不佳后选择该治疗方案。因此寻找一种安全、实用、有效、价廉的治疗手段就显得尤为重要了。碘伏又称聚维酮碘、强力碘，由碘和载体结合而成。可在组织表面形成极薄的杀菌膜，缓慢释放有机碘，将细菌的胞质和胞膜内的巯基、多肽和蛋白酶短时间内氧化、失活，失去 DNA 复制及其遗传功能，达到杀菌目的。是目前唯一被收载入美国药典、英国药典、日本药典和中华人民共和国药典的消毒产品，它具有极强的杀菌力和广泛的杀菌谱。它对金黄色葡萄球菌、淋球菌、绿脓杆菌、梅毒螺旋体、乙肝病毒、艾滋病毒、阴道滴虫、芽孢、真菌及原虫等都有较强的杀灭作用，对临床上常见细菌进行的体外试验中，几乎没有一种细菌不能被杀灭的。碘伏已成为国际上公认的高效、广谱、无毒的杀菌剂。其特点是强力杀菌、毒性低，对人体和环境无刺激，且为广谱杀菌剂，使用方便，价格适宜。据报道，碘伏溶液在消毒浓度下对人体无毒副作用，5 000 ppm 的聚维酮碘溶液对家兔皮肤、眼黏膜无刺激性，小鼠实验 LD502870，无致突变、致畸作用，不易产生过敏反应，即使对于碘过敏的病人，也很少有过敏症状发生6，7 。因此，笔者自 2001 年起，应用病灶清除术结合碘伏纱布填塞技术治疗慢性骨髓炎，取得了很好的疗效，未发现明显不良反应。文献检索未发现同类报道。为达到很好的治疗效果，体会如下：a)术中应细致清创，尽量打通硬化骨髓腔。 b)每日碘伏纱填塞换药时，应将死腔尽力填满。c)换药时间要足够，一般需 2 周左右，当观察创口内较干爽且无明显渗液时，方可二次缝合创口。d)二次缝合时，如皮肤张力较大，可选择 Z 形减张缝合或转移皮瓣、肌皮瓣等关闭创口。e)对于骨折愈合不良的患者，应结合行外固定支架治疗，等感染控制后再行植骨融合术。f)碘伏纱布堵塞不仅可用于慢性骨髓炎患者的治疗，还可用于慢性软组织感染的患者。但对于有甲亢、肾功能明显异常的患者，碘伏的长期使用可能会产生不良反应，一般不作为常规治疗手段。晋升网简介晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；晋升网()标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊最专业的医学服务【参考文献】1Shuford JA，Steckelberg JM.Role of oral antimicrobial therapy in the management of osteomyelitisJ.Current Opinion in Infectious Diseases，2003，16(6)：515 519.2蔡伟斌，施国强.病灶清除持续灌洗治疗下肢慢性化脓性骨髓炎J.海军医学杂志，2004，25(1)：38 39.3Kneser U，Bach AD，Polykandriotis E，et al.Delayed reverse sural flap for staged reconstruction of the foot and lower legJ.Plastic and Reconstructive Surgery ，2005，116(7)：1910 1917.4郭文键，刘克，庄桂炉，等.慢性骨髓炎的治疗J.中国热带医学，2005，5(8)：1695 1697.5Tulner SA，Schaap GR，Strackee SD，et al.Long term results of multiple stage treatment for posttraumatic oste