第六章人寿保险合同条款

第六章 人寿保险合同条款1n 保险合同是法律文件，由大量的条款组成。保险合同条款以及与签约过程有关的法律存在的目的，是为了使保单持有人和保险人双方面临的信息问题最小化。使用书面文件（合同）减低了双方的不确定性。n 大多数国家几乎都没有法定标准保单，但保险合同条款会受到政府监管。监管方式包括审批后使用、报备使用等。n 一般保单必须包含保险法中规定的某些标准条款，如完整合同条款、现金价值条款、宽限期条款、复效条款等n 条款的易读性问题。美国 NAIC 人寿与健康险保单语言简化法规范本 要求保单需用简单语言书写，保单语言符合易读测试2第一节 保护保单所有人的条款第二节 保护保险公司的条款第三节 提供弹性给保单所有人第四节 债权人在人寿保险上的权利3 保单所有人 指拥有合同并能实施保单项下所有权利的人，包括改变缴费方式、将保单设定担保、退保、收取红利、保单贷款、变更受益人等。 保单所有人，可以是投保人，也可以是被保险人、受益人，也可能是其他人 。 对保单持有人的理解比较模糊。多数情况下，保单所有人会被理解为被保险人。但被保险人是以其生命或健康为保险标的的人。除了一些健康保险外，被保险人通常无权实施保险项下的各种权利。被保险人死亡后，受益人按保单规定成为保险金与其他权利的所有人。4保单利益分割案例1997年 3月，张女士的丈夫孙先生为张女士投保了保险金额为 10万元的人寿保险，年缴保费 3100元，死亡保险金受益人为孙先生。 1999年 2月，两人离婚。此时，该保单已经缴纳了 2年保费，共计 6200元。离婚后，张女士持有保单并继续缴费，但保单上投保人和受益人仍为孙先生。1999年 6月，张女士要求变更投保人和受益人，双方就该保单的权益问题发生争议。孙先生认为该保单应属于夫妻共同财产，如果变更的话，张女士应补偿其一半保费和一半保险金。张女士不同意。该如何处理？5分析：n 保单上的财产包括两部分，即已缴保费形成的现金价值和被保险人死亡时的保险金。n 已缴保费形成的现金价值，属于投保人。在保险事故发生之前（被保险人死亡之前），投保人有权退保获取现金价值。n 一旦保险事故发生，投保人的该项权利就消失，保单的利益就体现为死亡保险金，属于指定受益人。受益权只是一种期待权而不是既得权利，只有当保险事故发生时才成为既得权利，受益权有可能因保单失效、受益人变更等原因而消失或变更。6n 张女士可以变更受益人而无须征得投保人孙先生的同意。孙先生要求分得一半死亡保险金（ 5万元）没有依据。n 张女士变更投保人的要求需要和孙先生协商处理。如果孙先生不同意变更，又不愿继续缴费，保单会因为欠缴保费而失效，保单上的现金价值（假设 9300元，实际上将小于该数值）将退给孙先生。但由于该价值的 2/3是由夫妻关系续存时期缴纳的保费（ 2年）形成的，所以应该属于共同财产，平均分割。但该价值的 1/3部分是由张女士离婚后缴纳的第 3年保费形成的，应归属张女士，孙先生对此部分利益无权要求。n 如果孙先生同意变更，张女士应补贴相应的费用（ 3100元）作为补偿。7一、完整合同条款二、不可抗辩条款三、宽限期条款四、复效条款五、不丧失价值和选择权条款六、年龄或性别误告条款8一、 完整合同条款（ Entire contract clause）n 该条款规定保险单和投保单（如果投保单附加于保单上的话）一起构成约束双方的完整合同。比如，大部分保险公司使用对价条款使投保申请成为保单一部分。 一个典型的对价条款： “在您的投保申请的陈述和支付首期保费的对价基础上，我们签发这份保单。您的投保申请的副本附后，构成本保单的一部分 ”。n 该条款意在保护被保险人和受益人，因为如果没有这个条款，就可能会通过保险人内部规定或保险人特许执照的改变来影响相关各方的权利n 本条款也保护保险公司，如果投保单成为合同一部分的话，就成为合同对价的一部分，投保人对重要事实不实告知就可以被保险公司用于拒绝赔偿或要求重新订约或解除合同9二、不可抗辨条款（ Incontestable clause）n 指保险人在保单生效一段时间（一般两年）后，就不得对保单的效力提出质疑。一个典型的寿险保单条款如下：“ 本保单生效两年且被保险人仍生存时，本公司不能抗辩本保单的有效性，但意外死亡给付和伤残保费给付收益不受此限。 ”n 该条款旨在保护受益人，消除了受益人对保险人是否赔付的恐惧和担心，也在一定程度上消除了对诉讼的担心，因为被保险人死亡后，受益人很难成功对抗保险公司关于不实陈述的指控10n 要求保险人谨慎核保并进行必要的调查。如果保险公司同意，投保人已缴纳保费，而在规定时间内没有发现合同违约的问题，并且如果保险公司未采取行动取消合同的话，保险公司则不能拒绝赔偿。n 除寿险合同外，其他保险合同在整个生效期间都是可争议的。11n 不可抗辩条款在各国的适用性不同 美国法律规定：要约人不管是由于过失。还是故意甚至欺诈订立了保险合同，只要过了可抗辩期间，该合同不可争议。（ 一些伦理困境 ） 英国、法国、日本等国保险法都有不可抗辩条款规定，但该条款也有例外情况。 有些国家规定，受益人有谋害被保险人的意图而取得的的保险单；由他人代为体检；取得保单时不存在保险利益，上述任何情况一旦发生，即使保单生效两年，保险人仍可拒绝保险金给付申请。 加拿大的法律也有不可抗辩条款的规定，但规定 “若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争议 ”。12例 1：在美国，一个 HIV呈阳性的人填写了一份人寿保险申请单，但他却让别人替他参加体检。寿险公司签发了死亡保险金额为 180000美元的保险单。当被保险人在保单签发两年后死于艾滋病时，保险人试图以欺诈为由拒赔。但由于不可抗辩条款已经开始生效，法院判保险人必须支付死亡保险金。13n 例 2一名堪萨斯城的男子在 1987年股灾中损失了上百万美元。他为其损失绝望，走进常去交易的经纪行枪杀了经理和他的经纪人，随后自杀。调查显示，此人又多次犯罪记录，包括保险欺诈。由于他在申请多份寿险保单时隐瞒了过去的情况，所以保险人拒绝了他的遗孀的死亡保险金给付要求。保险人认为这份保单原本是无法 “达成一致意见 ”的，而这正是构成有效保单的必不可少的条件。尽管这种论证具有可信度，但地方法院还是坚持不可争议条款，并判保险公司必须支付保险金。14n 我国 2009年修订 保险法 ，在 16条中增加相关规定：“ 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而灭失。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 ”15三、宽限期条款（ Grace period）n 本条款规定，续期保费若延迟一段时间支付，保险公司仍将继续提供保障。保险公司应支付保险金，但扣除欠交保费和利息。n 该条款的目的在于防止非故意造成的保单失效。否则，被保险人必须提交可保性证明通过复效程序才能使保单继续有效。n 宽限期长短由各国法律规定。我国 保险法 条规定，载明交费日的次日起算天为宽限期。n 对于万能等弹性保费的寿险合同，如何理解宽限期 ？16对于可变、万能或其他灵活缴费的保单的宽限期通常为 60天，且在 60天以后现金价值不足以弥补下一期经营费用和死亡率成本时，本条款规定才具有实际约束意义。17四、复效条款（ Reinstatement）n 超过宽限期仍未缴费而被停效的保单，一般情况下，在一定时间以内（两年）可以申请复效。n 复效条件：（ 1）只针对因欠缴费而停效的保单，且中途没有办理退保手续的情况；（ 2）并且为防止逆选择，被保险人必须提供让保险公司满意的 可保性证明 （比健康证明含义更为宽泛，如被判死刑的罪犯）（ 3） 缴纳逾期未缴保费18观点争议：不应该收取过期的死亡率或患病率费用，因为在停效期间保险公司没有提供任何保障。 美国有些州规定保险公司健康险中可以收取的逾期保费不得超过两个月的保费 有些州规定，寿险保单下收取的逾期保费数额仅为失效时间与复效时间之间的准备金的增加额部分。19n 复效条款与不可抗辩条款的关系 复效后，保单不可抗辩期是否重新起算的问题，涉及对该保单是一份 “新 ”保单的理解。许多国家的保险法并没有明确规定。 多数意见认为，原合同约定的不可抗辩期限仅适用于合同订立时投保人如实告知义务的履行问题。合同复效后不可抗辩期不受原合同该条款的期限限制，即主张复效后重新起算不可抗辩期间，但可争议的内容仅限于复效申请时投保人所做的陈述和告知。 案例分析20n 复效与自杀条款的关系 我国 保险法 第 44条规定了两年内自杀保险人不承担给付责任。对于因合同效力中止而复效的，原保险合同中有关自杀条款的免责期限是否应重新起算的问题，理论界有不同看法。 多数意见认为，如果原合同中的自杀免责期已过，合同复效并不是以自杀来谋取保险金为目的的，合同复效后，保险人应承担保险金给付责任。但如果没有法定限制，保险人也可以在复效条款中或在合同复效时经协商，明确自杀条款的免责期从复效时重新计算。 美国法院一致认为自杀条款在复效后不再重新计算，即保险公司对被保险人自杀的免责期的起算适用原合同生效日。21n 复效审核期间被保险人死亡的处理 投保人申请保险合同的复效，应符合复效条件并为保险人接受，合同效力才能恢复。在此期限原合同的被保险人发生保险事故，保险人是否担责？有两种普遍的观点：（ 1）投保人虽然提出复效申请，但没有履行或满足必须的条件，如没有支付欠缴的保险费、提供相关的文件或证明、或具有不可保性，合同不能复效，保险人不承担赔偿责任。（ 2）投保人提出复效申请后履行和满足了合同复效约定的条件，合同复效就具有法律约束力。即使在复效申请提出后发生保险事故，保险人尚未签署有关复效文件，也因该履行赔付义务。22案例分析（ 1）：案情介绍 1993年 5月，被保险人黄权书向所在地某保险公司投保了 10份 20年期简易人身保险，保额为 4040元，指定其子黄刚为受益人，保费按月缴纳。 1995年 12月后，被保险人终止了缴费，拖欠保费达 4个月之久。 1996年 5月3日，黄刚补交了 1996年 1-7月份的保费。 1996年 5月 15日，被保险人黄权书病逝。黄刚向保险公司申请保险金给付，保险公司以被保险人是在合同复效后 180天内免责期为由拒赔，双方引起争议。补充材料 23 经调查，被保险人黄权书在 1995年 12月脱保后因身体不适，经诊断有肝硬肿大，左肾积水等病症，先后到多家医院治疗。在此期间，黄一直处于休息状态，不能正常上班。在 1996年交费时没有说明被保险人身体情况 该合同在 3年多时间内，缴费 8次，其中有 5次未按期缴纳，事后才去补交和预交的办法处理。只有在第 1次补缴保费时，保险公司在保险证书上写明： “被保险人半年内身故，保险公司不负责任 ”外，其余几次均未任何文字24问题： 合同是否有效？ 对于复效的保单， 180天的免责期是否要重新计算？我国 保险法 有关规定：依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。因此，从风险管理角度看，对于复效合同，保险人通常重新设置免责期等规定，但并非是法定条款，必须在合同中作出规定或特别约定，被保险人才受此约束25案例（ 2） 合同生效 2年后自杀为何遭拒赔？案情介绍 王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为 1997年 3月 1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于 1998年 5月2日中止。 1999年 5月 1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。 1999年 10月 10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为 “复效日 ”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。王某的受益人遂向法院提起公诉。 问题 复效合同的自杀条款应以合同成立日，还是以复效日作为起算日 ？ 26分析：（ 1)复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢？对此， 保险法 并未作出明确规定 （ 2） 在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：合同效力的 “中止 ”不同于 “终止 ”， “中止 ”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据 合同法 的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内， 若没有特别约定的情况下 ，其效力应该回溯到原始状态（即合同成立之日）（ 3）本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。 27n 对复效的考量办理复效对保单持有人较为 有利的理由 ：（ 1）可能有较低的费率（ 2）停效保单的不可抗辨和自杀条款的期限可能已过或将届（ 3）购买新保单通常须再次负担前置费用（ 4）其他条件不变时，新保单初期的现金价值增加量通常比旧保单少（ 5）旧保单可能包含较新保单有利的条款28另一方面，复效 不那么吸引人 的理由有：（ 1）即使被保险人的年龄较高，事实上新保单也可能会有较低的保险费。（ 2）若非被保险人意欲表达错误信息，重新起算不可抗辨期间、自杀期间与否并不重要（ 3）今日某些保单的