乳腺增生,医生触诊,规范

乳腺增生,医生触诊,规范篇一：乳腺癌诊疗规范乳腺癌诊疗规范 （征求意见稿） XX 年 8 月 前 言 近年来我国乳腺癌发病率呈上升趋势，已成为危害我国妇女身心健康的主要杀手。乳腺癌采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等综合治疗。患者治疗时间较长，住院和门诊治疗相结合，因此少数一级医院（乡镇卫生院） ，部分二级医院（地区性医院） ，及三级医院均有乳腺癌患者。由于基层医院医疗资源有限，技术力量薄弱，一些必要的诊断手段和检测方法未能开展，诊治水平低。近年来随着乳腺疾病诊治设备、仪器的更新，新药的问世，诊疗水平不断提高。针对我国目前现状，出台乳腺癌诊治规范。本规范即坚持了基本医疗服务、基本医疗保障和基本药品供应原则，实现各级医院乳腺癌诊治规范化。本规范综合考虑当今乳腺癌诊治水平的进展，提高早诊率，兼顾疗效与生活质量。如乳腺癌患者有保留乳房的需求，患者本身条件许可，可在有条件的医院进行保乳手术加放疗，若不适合保乳，可开展乳房的即刻修复与重建。对经济条件许可 HER-2 阳性的患者还可进行生物靶向治疗。本规范自出台后将不定期更新。 本规范的第二章、第三章、第四章为强制性，其余为推荐性。 附录 A、B、C 是规范性附录，附录 D 是资料性附录。 II 本规范起草单位：中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京肿瘤医院。本规范主要起草人：张保宁、欧阳涛、孙强 III 目 录前言 一、乳腺癌诊疗流程 . 2 二、乳腺癌诊断规范说明 . 3 （一）乳腺查体 3 （二）乳腺彩超 3 （三）乳腺 X 线摄影 4 （四）乳腺 MRI 检查 7 （五）乳腺癌病理学诊断 7 三、乳腺癌治疗规范说明 . 9 （一）乳腺癌综合治疗 9 （二）乳腺癌手术治疗 . 10 （三）乳腺癌放射治疗 . 16 （四）乳腺癌的化疗 . 21 （五）乳腺癌的内分泌治疗 . 25 （六）乳腺癌的靶向治疗 . 27 四、开展会诊、转介、转诊说明 30 五、随访 30 附录 A 乳腺 X 线诊断报告及数据系统（BI-RADS） . 32 附录 B 乳腺癌 TNM 分期（美国癌症联合委员会 AJCC）35 附录 C 乳腺肿瘤组织学分类（WHO XX） 40 附录 D 保留乳房手术后美容效果评价标准 45 一、 乳腺癌诊疗流程 2 篇二：乳腺超声检查及报告规范乳腺超声检查及报告规范 中山大学孙逸仙纪念医院 罗葆明 一、 乳腺影像学检查方法 乳腺影像学检查方法包括钼靶 X 线摄影、超声、CT 和 MRI 核医学等。 1、 钼靶 X 线摄影 已经成为乳腺癌诊断、筛查及随访过程中最常用的方法，其检测微小钙化敏感性高，有利于以微小钙化为主要表现的乳腺癌检出。但钼靶 X 线摄影对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏率偏高，且年轻女性不宜选钼靶 X 线摄影。 2、 乳腺 CT 检查 不常用，但 CT 密度分辨率较高，可测定不同组织的CT 值，增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况，其显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶 X 线摄影，但对微小钙化灶的显示不如钼靶 X 线摄影。 3、 乳腺 MRI 检查 不受乳腺致密病变的影响，乳房丰满妇女以及钼靶 X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变适合选择 MRI 检查。MRI 在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性，但 MRI 检查费用昂贵，检查时间也较长，且需要静脉注射造影剂，因此，更多应用于高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估。 4、PET/CT 为全身功能成像，能提供远处转移信息，主要用于坏死组织与活性肿瘤的鉴别，了解局部或区域性的复发以及疗效监测、治疗后再分期。4、 乳腺超声 对受检者无痛苦，无放射性损害，可以反复进行，适用于任何年龄和女性任何生理时期，包括妊娠期和哺乳期。超声检查前受检者通常无需特殊准备，操作较为简便，无检查盲区，对钼靶 X 线摄影检查受限的部位，例如乳房边缘、小乳房或胸壁肿块等，超声都可以显示。对钼靶 X 线摄影显示困难的致密型乳腺，超声也有助于判断有无肿块。此外，超声检查能准确判断肿块的物理性质（囊性、实性或囊实混合性） ，并根据声像图表现，结合血流特征，进一步推断肿块的良恶性。超声检查尚可发现有无局部及远处转移。对不能性质的病灶，在超声引导下穿刺活检可获得病理诊断。然而，超声检查对微小钙化灶及病灶周边毛刺样改变的显示不如钼靶 X 线摄影敏感；对于胸骨旁淋巴结转移，由于胸骨和肋骨的遮挡，超声也常常难以显示。此外，超声检查者对乳腺疾病相关知识的了解、操作技能以及思维分析能力对诊断准确性的影响较大。 二、乳腺解剖及正常声像图 1、乳腺解剖 成年妇女的乳腺位于第 2 至 6 肋软骨之间，胸大肌的浅面。外侧起自腋前线，内至胸骨缘。两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺的中心，周围有乳晕包绕。正常乳腺每侧各有 1520 个腺叶。每一腺叶又分成 许多小叶，每一叶由 15 个腺泡组成。腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带（Cooper 氏韧带） 。每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头。女性一生中，乳腺形态结构有很大的变化，不同年龄段妇女，甚至在同一年龄段的不同阶段其乳腺也有所不同。（1）. 青春期：在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加最后形成小叶。 （2）. 性成熟期：乳腺随月经周期的发生而变化。 （3）. 妊娠期：体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加，乳腺导管进一步增长，腺泡开始发育。妊娠后期，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物。 （4）. 哺乳期：乳腺受催乳激素的刺激，开始分泌乳汁。 （5）. 绝经后，雌激素影响减弱，腺体随之退化，乳腺组织基本上恢复到青春期前的状态。 2、检查技术 （1）病人准备：检查前一般无需特殊准备。如果怀疑乳腺增生症，最好在月经干净 1 周后进行检查。检查前应避免乳腺导管造影和穿刺活检，以免造影剂和出血的干扰而影响诊断。 （2）体位：通常采用仰卧位，受检者仰卧于检查床上，两臂外展，充分暴露乳房和腋窝。检查乳房外侧区域时，特别是乳房肥大或松弛者，可辅以侧卧位。 （3）仪器：检查乳房、腋窝、锁骨上窝和胸壁时，选用高频线 阵电子探头，探头频率。（4）检查方法：乳腺超声检查目前多采用直接法。检查时在乳房皮肤表面涂以耦合剂，探头直接放在皮肤表面进行检查，用力宜轻。可从乳头向乳房边缘按顺时针方向轮辐状滑动扫查，扫查断面应相互覆盖，不要有遗漏部位。发现病灶时常需要多断面交叉重复扫查。 乳腺超声检查内容：乳腺导管系统形态结构，导管是否扩张；乳腺腺体内是否有局限性病变，单发还是多发，特别当触诊或乳腺 X 线摄影发现有肿块或有密集微小钙化时更应仔细检查是否存在局限性病变；肿块的灰阶超声表现：如位置、大小、纵横比、内部回声、是否有微小钙化灶，边界是否清楚，形态是否规则，后方回声是否增强或衰减等；肿块的血流情况：肿块内部及周边是否有血流信号，血流是否粗大不均匀，必要时可测量动脉的流速和阻力指数 RI 等；乳腺淋巴引流区是否有肿大淋巴结，腋窝是否有副乳或其它病变；库柏韧带走行、结构是否有改变。 （5）仪器调节：调节增益、TGC（DGC）：以图像清晰，层次分明为标准。调节检查深度：图像能够充分显示乳腺和胸壁结构。聚焦点位置：常规置于腺体对应的深度，发现病灶时应及时调节到病灶所在的深度。多个病灶时，随检查病灶的深度做适当调节。局部放大：对于较小病变，可选择局部放大功能观察病变及周边的细节。彩色多普勒血流显像：发现病灶时使用彩色多普勒观察病变血流。使用低滤波，适当提高彩色多普勒增益，以不出现杂波信号为标准。脉冲多普勒测量：病灶内有明显的血流信号特别是不能排除乳腺癌 时需要测量血流速度和阻力指数（RI） 。尽可能减小声束与血流方向的夹角，取样门尽可能小。测量方法：肿块测量包括最长径，与之垂直断面的短径和前后径三个径线。在测量肿块大小时，如果低回声肿块边缘有增强回声晕（晕环征可能代表肿瘤对周围组织的浸润） ，其径线测量应包括周边回声增强的不规则外缘，不能只限于低回声区。（6）病变的定位：时钟表盘式定位法；象限定位法；解剖层次定位。 （7）扫查时注意事项： 扫查时各扫查断面相互覆盖，不要有遗漏区域。 扫查速度不能太快。 探头轻放于皮肤上，不宜加压，以免改变肿块形态、位置等，特别在检查肿块内血流时，加压会使小血管难以显示。 检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、Coopers 韧带等有否异常。乳腺结构的不均匀性和腺体内脂肪可能会干扰对占位病变的识别。 腺体内局灶性脂肪可造成类似肿块的假像，应仔细加以甄别。腺体内局灶性脂肪与腺体周围的脂肪回声一致，且加压探头时局部明显变形有助于鉴别。 由于恶性肿瘤可能浸润胸壁，而胸壁占位性病变临床扪诊又容易误诊为乳腺肿瘤，因此在乳腺超声检查时，乳腺后方的胸壁结构应该常规观察。 注意皮肤和皮下脂肪层的占位病变与乳腺肿块的鉴别。 除采用多种扫查手法外，应强调问诊和触诊，并结合其它影像资料，减少漏诊。 3、正常超声图像 乳腺声像图由皮肤、皮下脂肪层、腺体层、乳腺后间隙和胸壁 篇三：乳腺外科诊疗规范诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现 1.乳腺肿块。 2.乳头溢液。 3.皮肤改变。 4.乳头、乳晕异常。 5.腋窝淋巴结肿大。 （二）乳腺触诊。 （三）影像学检查。 1.乳腺 X 线摄影。 2.乳腺超声。 3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。 （四）组织病理学诊断。 组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊(转载于: 小 龙文档 网:乳腺增生,医生触诊,规范)断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。 三、鉴别诊断 乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎） 、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺 X 线摄影及乳腺核磁共振等） ，最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。 四、治疗 （一）治疗原则。 乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。 手术治疗。 1.手术治疗原则。 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。 放射治疗。 乳腺癌改良根治术后放射治疗。（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1）原发肿瘤最大直径大于等于 5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。 2）腋淋巴结转移大于等于 4 个。 3）T1、T2、淋巴结转移 1-3 个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于 40 岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于 20%，Her-2/neu 过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。 4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。 胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为 DT 50 Gy/5 周/25 次，复发部位缩野补量至 DT 60-66 Gy/周/30-33 次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。 局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。 化疗。 乳腺癌化疗。 对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等） 、 肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2 及激素受体状况、有无脉管瘤栓等） 、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。 （1）适应证。 1）腋窝淋巴结阳性； 2）对淋巴结转移数目较少（13 个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2 阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗； 3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄35 岁、肿瘤直径2cm、分级级、脉管瘤栓、HER2 阳性、ER/PR阴性等） ； （2）化疗方案与注意事项。 1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C 环磷酰胺、A 阿霉素、E 表阿霉素、F 氟脲嘧啶） ； 2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如 TAC（T 多西他赛） ； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如 ACT/P（P 紫杉醇）或 FECT； 4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有 CMF（C 环磷酰胺、M 氨甲喋呤、F 氟脲嘧啶）或 TC（T 多西他赛、C 环磷酰胺） ；5）不同化疗方案的周期数不同，一般为 4-8 周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70 岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。 内分泌治疗。 1.乳腺癌的内分泌治疗。 （1）首选内分泌治疗的适应证。 1）患者年龄大于 35 岁； 2）无病生存期大于 2 年； 3）仅有骨和软组织转移； 4）或存在无症状的内脏转移； 5）ER 和/或 PR 阳性。 （2）药物选择与注意事项。 1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。 2）