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文档简介

病历书写东阳市人民医院消化内科病历书写教学意义1.书写好病历是每个医院医生的职责2.书写好病历是执业医师法的要求3.病历质量的好坏体现医生的学术和品德，体现医院管理水平和医疗质量。病历书写教学显得尤为重要病历书写教学目标确保学员的病历书写 内容质量 及 格式 能够满足医疗、教学、医院管理及法律法规等各方面提出的质量要求，符合病历书写基本规范。现病史的书写1.主诉的详细描述（ 1）发病诱因（ 2）主要症状的发生、发展过程（ 3）伴随症状对于症状的描写，国际通用的是 八大特征 来描写：1.位置 2.性质3.程度 4.开始模式及持续时间5.诱发因素 6.加重因素7.缓解因素 8.伴随症状现病史的书写内容2. 诊疗经过（ 1）是否曾到什么医院就诊，做过哪些检查、结果（ 医院、检查、结果 ）（ 2）治疗情况：治疗、疗效3.一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况其他相关病史既往健康状况，有无肝炎结核等传染病史，有无心脏、脑、肾脏、肝脏、肺脏等重要脏器疾病史、有无输血史，有无重大外伤手术史，有无药物食物过敏史、预防接种情况。1.既往史 ：如有重要脏器及相关疾病的需写明：发病时间、治疗、疗效、并发症。其他相关病史出生地情况，文化程度，职业。5个 ” 有无 ”+1 个家庭关系：2.个人史 ：有无疫区长期居留史，有无疫水疫物接触史有无长期毒物及放射物接触史，有无烟酒嗜好 有无冶游史，家庭关系和睦。其他相关病史4.家族史： 父母健康情况；兄妹健康状况。有无二系三代内家族性传染病、肿瘤、遗传倾向疾病、精神病史及类似病史 。3. 婚育史 ： 结婚年龄，是否近亲婚配，配偶健康状况体健，生育子女情况，及子女健康状况。 月经史 (女性）： 初潮年龄、 行经天数、行经周期、末次月经时间、有无痛经及阴道异常流血流液。以急性胰腺炎为例书写病历主诉：持续性腹痛伴恶心呕吐 2天 。主要症状持续时患者 2天前进食羊肉、白酒 后出现 剑突下 疼痛， 持续性疼痛，为钝痛 ，尚可忍受， 伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物 ，无咖啡色物质，屈膝位可缓解， 进食后 腹痛加重，无腰背部放射痛，肛门排气、排便减少， 无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无畏寒发热，无目黄、尿黄， 遂至东阳市红十字会医院就诊，查 “ 腹部 CT提示：急性胰腺炎，胰周周围渗出明显 ” ， 予 “ 头 孢曲松、替硝唑、耐信、奥曲 肽 ” 等药物治疗后，剑突下腹痛明显减轻，无恶心呕吐，今晨患者突发持续性左侧腰背部疼痛，为绞痛，程度剧，不可忍受，无他处放射痛，来我院急诊就诊，查 “ 肝胆脾 CT：急性胰腺炎 CT表现 ” ， 以 “ 急性胰腺炎 ” 收治入院。起病来，神志清楚，精神软，大便未解，小便如常，未进食，夜眠一般，体重无明显变化。 部位 性质程度诱因缓解因素加重因素开始模式及持续时间具有鉴别意义的阴性症状就诊经过一般情况伴随症状书写基本要求1.内容 真实， 书写 及时：入院记录要在入院后
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