肺癌的分期和外科治疗ppt课件

肺癌的分期和外科治疗肺癌诊治的现状全球范围内肺癌的发病率逐年上升， 98年发病数为 103.7万 ,其中我国发病数为 22.9万97年上海肺癌标化发病率为男性 42.3/10万 ,女性 17.2/10万 ,分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位肺癌全球平均 5年生存率为 11%，我国仅为 8%肺癌的国际分期分期 PTNM0期 原位癌I期 IA期 T1N0M0IB期 T2N0M0II期 IIA期 T1N1M0IIB期 T2N1M0T3N0M0III期 IIIA期 T3N1M0T1N2M0T2N2M0T3N2M0IIIB期 T4N1M0T4N2M0T1N3M0T2N3M0T3N3M0T4N3M0IV期 任何 T,任何 N,M1T分期Tx: 原发肿瘤不能评价 :或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤的证据 Tis:原位癌T1:肿瘤最大径 3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上 (即没有累及主支气管）T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点 :肿瘤最大径 3厘米累及主支气管，但距隆突 2厘米累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T分期T3: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁 (包括上沟瘤 )、膈肌、 纵隔膜、 心包， 肿瘤位于距隆突 2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突 ; 全肺的肺不张或阻塞性炎症T4: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、人血管、气管、惟体、 隆突 ;恶性胸水或恶性心包积液 #；原发肿瘤同一时内出现单个或多个的卫星结节N分期NX:区域淋巴结不能评价N0: 没有区域淋巴结转移 N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和 /或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。N2:转移至同侧纵隔和 /或隆突下淋巴结N3: 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结M分期MX:远处转移不能评价M0:没有远处转移M1:有远处转移 非小细胞肺癌国际分期修订本中的 N定义 1-4站淋巴结为上纵隔淋巴结1最高纵隔淋巴结 :位于头臂（左无名）静脉上缘水平线 以上的淋巴结，该水平线指的是静脉 升向左侧穿过气管前方中线处2上气管旁淋巴结 :位于主动脉弓上缘切线的水平线和第 组淋巴结下缘线之间的淋巴结。非细胞肺癌国际分期修订本中的 N定义3血管前和气管后淋巴结也可称此为 3A和 3P组，位于中线的淋 巴结列为同侧淋巴结。4下气管旁淋巴结 :位于气管中线一侧、主动脉弓上缘切 线的水平线和上叶支气管上缘处穿过 主支气管的延长线之间又包含在纵隔 胸膜内的淋巴结。在右侧包括了奇静 脉上缘为界，把下气管旁淋巴结分为 4S（上） 4I（下）两个亚组非细胞肺癌国际分期修订本中的 N定义5、 6站称为主动脉淋巴结 5主动脉下淋巴结（主动脉肺动脉窗） :位于动脉韧带和左肺动脉第一分支间 且包含在纵隔胸膜内的淋巴结6主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经） :位于升主动脉和主动脉弓或无名动脉 前方、一侧且又在主动脉弓上缘切线 水平线以下的淋巴结 。非细胞肺癌国际分期修订本中的 N定义7、 8、 9站称为下纵隔淋巴结7隆突下淋巴结 :位于隆突下但不包括位于肺内动脉或 支气管周围的淋巴结8食管旁淋巴结（低于隆突） :位于中线一侧附于食管壁的淋巴结， 隆突下淋巴结除外9肺韧带淋巴结 :位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁 和低位的淋巴结非细胞肺癌国际分期修订本中的 N定义N1淋巴结，所有的 N1淋巴结均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内10肺门淋巴结 :位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的 淋巴结，右侧包括附着于中间支气管 的淋巴结。影像学上，肺门阴影可由 肺门和叶间淋巴结共同形成11叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结12叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结13段淋巴结 ：附着于段支气管的淋巴结14亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结NSCLC的外科治疗I,II期非小细胞肺癌若无全身重要脏器的禁忌 ,外科切除是治疗 I期和 II期非小细胞肺癌的首选措施由于目前普遍认为手术是治疗 I期和 II期非小细胞肺癌的首选措施 ,所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手术的有效性根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况 ,I,II期非小细胞肺癌患者单纯手术的 5年生存率为 642%,远低于手术的 5年生存率 40%85%I,II期非小细胞肺癌手术范围对大部分 I,II期非小细胞肺癌患者肺叶切除是最常用的手术模式 ,即可达到根治的目的对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺切除术I,II期非小细胞肺癌手术范围局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率高 3倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的 T1N0M0患者适合行局限性的肺切除术I,II期非小细胞肺癌手术范围目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见（ 1）纵隔淋巴结采样术（ mediastinal lymphnode sampling)（ 2）纵隔淋巴结系统切除术 (systemic mediastinal lymphadenectomy)I,II期非小细胞肺癌纵隔淋巴结切除术的作用尚有争论国外一项随机对照实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方面无明显的影响。但结果趋向于提高 N1或单组 N2转移患者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率I,II期非小细胞肺癌但也有研究认为在 I， II期患者中行纵隔淋巴结系统切除术和纵隔镜检查 +纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部复发率或分期的准确性上无差别由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为对 I， II期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准确分期的目的I期 NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗I期患者术后不推荐行放疗是否需要术后化疗尚无定论辅助生物治疗（干扰素或白介素 -2等）可能有益II期 NSCLC的治疗策略首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。 T3患者同时应行胸壁的整块切除有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗II期患者目前倾向于行术后化疗辅助生物治疗（干扰素或白介素 -2等）可能有益IIIA期非小细胞肺癌IIIA期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突 2cm内的 T3期病变和同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者T3期患者与 N2期患者相比，外科切除可获得较好的生存率IIIA期非小细胞肺癌 T3日本国立癌症中心对 327例 T3期的患者进行统计，结果显示总的 5年生存率为 26%。纽约斯隆 -凯特林医院的结果显示完整切除的 T3期患者的 5年生存率为 42%，而切除不完整的患者无一例存活超过 2.5年IIIA期非小细胞肺癌 T3T3期肿瘤中侵及胸壁或近段支气管受累的患者手术切除后的 5年生存率较高分别为 1240%和 4050%左右（无淋巴结转移）纵隔胸膜侵犯的患者由于常伴有纵隔重要结构的受累和纵隔淋巴结的转移而术前难以判断，外科切除的 5年生存率的仅 9%左右目前大多数的观点认为 T3期特别是侵及胸壁或近段支气管受累的 T3期患者，应外科切除IIIA期非小细胞肺癌 T3胸壁受累的 T3期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿瘤周围至少 2cm的正常胸壁整块切除近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效IIIA期非小细胞肺癌 N2N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争