药品不良反应事件报告表

药品不良反应/ 事件报告表患者姓名： 性别： 出生年月： 年龄： 民族： 体重：原患疾病： 病历号/门诊号: 联系方式：家族药品不良反应/事件： 不详 无 有既往药品不良反应/事件： 不详 无 有相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他怀疑用药序 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 备用量： 从：剂型： 给药途径： 到：用量： 从：剂型： 给药途径： 到：用量： 从：剂型： 给药途径： 到：并发用药序 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 备用量： 从：剂型： 给药途径： 到：用量： 从：剂型： 给药途径： 到：用量： 从：剂型： 给药途径： 到：不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果： 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡停药或减量后反应/事件是否消失或减轻： 是 否 不明 未停药或未减量再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件： 是 否 不明 未再使用对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评价： 报告人： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：报告单位： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：联系电话： 职业：医生 药师 护士 其他报告人信息：电子邮件： 签名： 备注：报告单位信息： 单位名称： 联系人： 电话： 报告日期：血常规检查 平均红细胞容积(MCV) fl 尿素氮(BUN) mmol/L 血钠(Na +) mmol/L血红蛋白（Hbg） g/L 血小板计数 109/L 尿酸(UA) umol/L 血氯化物(Cl -) mmol/L红细胞（RBC） 1012/L 血小板平均容积(MPV) fl 血脂分析 酸碱度(PH)白细胞（WBC） 109/L 血小板分布宽度(PDW) % 总胆固醇(TCH) mmol/L 氧分压(PO 2) mmHg中性杆状核粒细胞 % 肝功能 高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 二氧化碳分压 mmHg中性分叶核粒细胞 % 直接胆红素测定 umol/L 低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 实际碳酸氢盐 mmol/L嗜酸性粒细胞 % 间接胆红素测定 umol/L 甘油三酯(TG) mmol/L 二氧化碳总量 mmol/L嗜碱性粒细胞 % 谷丙转氨酶测定(ALT) U/L 生命体征 全血剩余碱(Beb) mmol/L淋巴细胞 % 谷草转氨酶测定(AST) U/L 体温 细胞外液剩余碱(BEecf) mmol/L单核细胞 % 总蛋白测定(TP) g/L 心率 次 标准碳酸氢根(SBC) mmol/L网织红细胞百分数 % 白蛋白测定（ALB） g/L 呼吸频率 次 阴离子间隙(AG) mmol/L网织红细胞生成指数 总胆红素测定 umol/L 血压 mmHg 氧饱和度(SO 2C)