老年腰椎间盘突出症20080410

老年椎间盘突出症的临床特点及诊治涂豫建四川省医学科学院 四川省人民医院讲述要点n 1. 概述n 2 .发 病 机 制n 3. 临 床 表 现n 4. 临 床 特 点n 5. 病 理 学 特 点n 6. 临 床 诊 断n 7. 鉴 别 诊 断n 8. 治 疗 原 则一、概 述n 临床上的常见病与多发病n 该年龄段人群的骨质、关节、椎间盘出现了退行性改变n 临床表现、影像学表现及病理解剖都有其独特的临床特点n 在治疗的选择上存在较多的困难 牵引、按摩、针灸、手术 了解并掌握其特点，对正确的诊断、恰当的治疗以及预后估计都十分重要。二、发病机制n 髓核脱水、软骨板变性n n 髓核内压力下降、椎间盘承重能力下降n （椎间盘源性下腰痛） n 椎体周边应力增加、增生、达到应力平衡n n 椎管、神经根管、椎间隙狭窄n n 椎体松动失稳（滑脱）（青壮年发病）外伤 椎体后部承载比例加大，小关节突应力增大n n 椎板增生肥大、黄韧带变性肥大n n 腰椎管储备容量下降（椎管狭窄）（老年发病）反复损伤或正常活动 n 椎间盘纤维环破裂、髓核突出、硬膜囊、神经受压n n 病变区水肿、出血、炎性反应n n 粘 连n n 髓核变性纤维化 髓核脱水萎缩钙化三、临床表现 n 1、疼痛直立或脊柱负重时出现或加重，腹压增加时加剧，向一侧或双侧下肢放射，卧位可缓解。n 2、压痛敏感点多在下腰部椎旁（ L4-5、 L5-S1），单侧（与疼痛下肢同侧），双侧或棘突间（中央型），症状典型者有沿坐骨神经通路的压痛和放射痛。次敏感点可因为多节段突出而出现在中上位椎体椎旁（如 L2-3,L3-4）。n 3、神经受损下肢有区域性麻木或灼热感（大腿前侧为L3-4， 小腿外侧为 L4-5， 足跟为 L5-S1）；患侧肌力下降（拇趾背伸肌力、股四头肌肌力），病程长者可见相应部位肌萎缩；膝腱反射、跟腱反射减弱或消失（ L3-4、L5-S1）。n 4、 直腿抬高或加强试验多为阳性，即双侧差异在 10-30度以上，也有很多不典型者。临床表现 临床表现 n 6、下肢诱发电位下肢诱发电位对脊髓感觉功能进行定量分析，了解神经组织的功能状态，判断神经受损情况。n 5、影像学检查、影像学检查除了常见脊柱退变除了常见脊柱退变外，如椎体增生、椎间关外，如椎体增生、椎间关节增生、黄韧带肥厚、侧节增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、椎管狭窄，确隐窝狭窄、椎管狭窄，确有椎间盘突出改变且与临有椎间盘突出改变且与临床表现相一致。床表现相一致。四、临床特点n 1、 老年人身体虚弱，多合并基础疾病，心理脆弱，症状复杂多变。n 2、疼痛多数可忍受，反复发作；n 3、 起病缓慢，外伤史不明显；临床特点n 4、突出与狭窄并存，多表现为行走困难或间歇性跛行，直腿抬高受限往往不明显；临床特点n 5、多发突出；影像学显示有高位节段、多间隙病 变；症状重，体征轻，压痛点不易被发现；n 6、病变多重性；除了椎间盘突出，脊柱退行性改变应有尽有，如椎体增生、关节突增生内聚、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、椎管狭窄、骨质疏松等，仅程度各异，不会单纯表现为神经根受压症状；临床特点临床特点临床特点五、病理学特点 椎间盘完全失去弹性，椎间隙狭窄、闭合；病理学特点 突出的髓核呈游离破碎型或钙化； 椎体边缘和后关节增生明显，神经根与周围组织的粘连较严重。病理学特点六、临床诊断n 60岁以上，符合下列情况中 3个条件可考虑诊断。 1、有腰痛及下肢放射痛，或有腿痛、腰痛不明显； 2、疼痛区域有椎旁压痛，可产生放射痛； 3、有神经受损的感觉或运动异常 (痛觉、触觉、肌力、腱反射 )； 4、直腿抬高或直腿抬高加强试验多为阳性； 5、影像学检查结果符合临床表现（节段符合、左右符合）； 6、下肢诱发电位异常。七、鉴别诊断 n 下腰劳损（重心线前移）；鉴别诊断 n 椎间盘源性下腰痛；n 腰椎滑脱（腰椎失稳）；鉴别诊断 n 脊柱重度骨性关节炎（骨质增生症）；鉴别诊断 n 骨质疏松症（合并椎体或骨小梁骨折）；鉴别诊断 n 股骨头缺血；n 脊柱肿瘤（椎体、椎管）。以上疾病逐一排除后，方可确立诊断。鉴别诊断 八、治疗原则n 循序渐进原则；n 采用多样化综合治疗；n 用药宁少勿多；n 先保守，后有创，最后才手术。1. 保守治疗n （ 1）物理治疗n 牵引治疗（由影像学改变分型并选择）弹力型和增生狭窄型无特殊要求，退变失稳型，可选择俯卧位牵引，一般采用 1015公斤，或以病人出现腰部紧张感为度，每日 12次，每次 40分钟。n 针灸治疗 实证泻，虚证补。n 手法治疗 宜和缓，沿督脉和膀胱经施术。n 不能接受上述治疗者采用中、低频治疗，拔罐及中药薰疗等，并卧床休息制动。u 活血化淤u 扶正理气u 脱水消肿u 营养神经u 补益肝肾u 强筋壮骨（ 2）药物治疗2、有创治疗n 穴位注射n 痛点封闭n 小针刀治疗n 硬膜外封闭（注意选择适应症）3. 手术治疗n 腰腿痛病史 3年以上，下肢肌萎缩 2公分以上，或经正规非手术治疗半年无效，年龄70岁以下，还有较多的社会活动者，可考虑手术治疗。n 根据不同病变位置、类型及合并椎管狭窄或滑脱的个体情况选择术式手术治疗常见术式n 扩大开窗髓核摘除术n 半椎板切除髓核摘除术n 全椎板切除髓核摘除加固定植骨术讨 论n 随着年龄的增长，老年人均可能出现椎间盘退变，表现为膨出或突出的形态学改变。只有当机体在外伤、劳损积累等 不能代偿的情况下，才出现腰腿痛的临床表现 ，故诊断老年椎间盘突出症不能仅依靠影像学检查来进