腰椎间盘突出症教学课件

腰椎间盘突出症LDP病因与病理病因与病理 有关腰背痛的流行病学调查统计：n 腰椎间盘突出症在男性约占1.9%7.6%；n 在女性约占 2.25.0%。可见其高发病率。一、病因一、病因腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大应力。 20岁以后开始持续退变。此乃腰椎间盘突出症的基本病因。1、外伤：n 脊柱轻度负荷和快速旋转脊柱轻度负荷和快速旋转 纤维环的纤维环的水平破裂水平破裂n 压应力压应力 软骨终板破裂软骨终板破裂2、职业：、职业：n 汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态n 从事重体力劳动和举重运动者过度负荷n 从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘退变。且长期或突然的较大应力使椎间盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。3、妊娠、妊娠n 妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。4、遗传、遗传n 据据 报道，印第安人、爱斯基摩人和非报道，印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显低。洲黑人发病率较其他民族明显低。5、腰骶先天异常n 腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病。6、无明显诱发因素n 常为 腰椎间盘严重退变，在自身体重下发生本病。二、病理1、纤维环的退变性改变：随着年龄的增加，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，产生不同裂隙。其中反复创伤造成的放射状裂隙成为髓核最薄弱环节。2、 软骨终板的退变n 随着年龄的增长软骨终板变薄、钙 化、不完整；n 产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；n 由于髓核脱水软骨终板无神经供应；n 出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的 通道。3、髓 核退变的 改变髓核大小发生变化，活细胞数量减少。随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，易沿纤维环裂隙突向椎管致 LDP。4、 突出后腰椎间盘病理改变逐渐失支水分 缺乏营养而萎缩 被肉芽组织替代 最终可纤维化及钙化。萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神经根及硬膜的压迫刺激。三、 LDP的病理分型n 纤维环环状膨出膨出在相邻在椎体骺环之间，纤维环完整，不引起神经根受压。n 纤维环局限性膨出纤维环局限性隆起但完整，髓核不突出但产生临床症状。n椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束，产生严重的临床症状。n椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下，可位于神经根的肩部、腋部或椎管前方正中处。n游离型椎间盘髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根 。另外，也有人将 LDP分为三型：后外侧方突出，神经孔内突出及中央型突出：n 后外侧突出：最常见。多为椎间盘退变后纤维环本身薄弱，突出后后纵韧带与椎体分离，使突出与神经根方向一致。n 椎间孔内突出：以上突出进一步可突入椎管，最终进入椎间孔而压迫神经根。n 中央型椎间盘突出：髓核物质通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，在脊柱极度屈曲受力时，该韧带可破裂而使髓核进入椎管。LDP的临床表现 一、症状：1、腰背痛：n 约 50% 患者先腰痛后腿痛；n 约 33% 二者同时发生；n 约 17% 先腿痛后腰背痛。n 疼痛时间短者数天，长者数年。n 多在腰背部和腰骶部。n 活动时加重，卧床休息后减轻。n 急性发作时腰痛重且可有肌肉痉 挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。2、坐骨神经痛绝大数患者发生在 L4、 5或 L5、 S1处，故多有坐骨神经痛。n 多逐渐发生，多为放射性根性痛， 可在腰骶部、臀后部、大腿后外 侧、小腿外侧至跟部或足背部。n 步行后、站立时加重而坐位时减轻， 咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重 。2、下腹部痛或大腿前侧痛n 高位 LDP时可出现其相应神经根支配 区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼 痛。3、麻木n 当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤 维时可引起相应神经所支配的肢体麻 木。4、患肢发凉n 若刺激到椎旁的交感神经，引起神经 性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。5、间歇性跛行n 患者行走时随着距离的增多而疼痛或 麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位 或坐位休息一段时间症状可缓解。再 行走又出现。以老年人明显。6、马尾综合征n 可有左右交替出现的坐骨神经痛和 会阴区麻木感。甚者出现大小便排 便异常、双下肢不全瘫。7、肌肉瘫痪n 神经根严重受压时可使神经麻痹而 肌肉瘫痪。如 L5神经根麻痹，可见 足下垂，拇趾不能背伸等。二、一般检查1、步态：n 症状稍重者，可见行走时步态拘紧；n 更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向一侧的姿势并有跛行。2、压痛点：n 在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。可因刺激骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。3、 脊柱外形：脊柱外形：n 腰椎前屈减少或消失腰椎前屈减少或消失n 腰腰 4、 5间盘突出常出现腰椎侧凸间盘突出常出现腰椎侧凸n 腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经根间的部位有关根间的部位有关突出物在神经根内侧突出物在神经根内侧 -腋部，腰椎突向健侧使腋部，腰椎突向健侧使神经根松驰而减轻突出间盘对神经根的压迫神经根松驰而减轻突出间盘对神经根的压迫突出物在神经根外侧突出物在神经根外侧 -肩部，腰椎突向患侧使肩部，腰椎突向患侧使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳而缓解压迫患侧纤维环紧张和髓核部分还纳而缓解压迫LDP在神经根内侧在神经根内侧LDP在神经根外侧在神经根外侧4、腰椎运动、腰椎运动n 腰椎各方向活动度都降低腰椎各方向活动度都降低n 腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限n 纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限受限n 纤维完全破裂后，腰椎前屈受限纤维完全破裂后，腰椎前屈受限5、肌肉与肌力改变、肌肉与肌力改变n 受累神经根所支配的肌肉，如胫前受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退与肌力减退n 腰腰 4、 5间盘突出，拇背伸肌力明显间盘突出，拇背伸肌力明显减弱，甚者踝关节背伸无力减弱，甚者踝关节背伸无力n 腰腰 5骶骶 1间盘突出可见小腿三头肌萎间盘突出可见小腿三头肌萎缩或松驰，肌力改变不明显缩或松驰，肌力改变不明显6、感觉减退、感觉减退可表现为主观客观麻木。可表现为主观客观麻木。7、腿反射改变、腿反射改变腰腰 3、 4 LDP， 膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失腰腰 5、骶、骶 1 LDP， 跟腱反射减弱或消失跟腱反射减弱或消失受累神经根受累神经根 感觉障碍部位感觉障碍部位腰腰 4 大腿内方和膝内侧大腿内方和膝内侧腰腰 5 足背前内方和拇趾足背前内方和拇趾骶骶 1 足外侧及小趾足外侧及小趾突出部位突出部位受累神经受累神经疼痛部位 疼痛部位 麻木部位麻木部位肌力肌力 改变改变反射改变反射改变LDP具有定位意义的症状与体征腰腰 3、 4间盘间盘腰腰 4神经神经骶骶 髂、髋、大腿前髂、髋、大腿前外侧、小腿前侧外侧、小腿前侧小腿前内侧小腿前内侧伸膝伸膝 无力无力腱腱 反射减弱或消失反射减弱或消失腰腰 4、 5间盘间盘腰腰 5神经神经骶骶 髂、髋、大腿和小腿髂、髋、大腿和小腿后外侧后外侧小腿外侧和足背、拇趾小腿外侧和足背、拇趾拇趾背伸无力拇趾背伸无力无无 改变改变腰腰 5、骶、骶 1间盘间盘骶骶 1神经神经骶骶 髂、髋、大腿、小腿、髂、髋、大腿、小腿、足跟和足外侧足跟和足外侧小腿和足外侧、外侧三趾小腿和足外侧、外侧三趾足跖屈及屈拇无力足跖屈及屈拇无力踝踝 反射减弱或消失反射减弱或消失突出部位突出部位受累神经受累神经疼痛部位疼痛部位麻木部位 麻木部位 肌力肌力 改变改变反射改变反射改变多系腰多系腰 4、 5和腰和腰 5、骶、骶 1间盘间盘马尾神经马尾神经腰腰 背部和双侧大腿后侧背部和双侧大腿后侧双侧双侧 大、小腿及足跟后侧、大、小腿及足跟后侧、会阴部会阴部膀胱或肛门括约肌无力膀胱或肛门括约肌无力踝踝 反射或肛门反射消失反射或肛门反射消失中央型 LDP的临床表现三、特殊检查：1、直腿抬高试验、直腿抬高试验正常情况下，组成坐骨神经的腰 正常情况下，组成坐骨神经的腰 4、5和骶和骶 1、 2神经根在椎管硬膜内及椎神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。间孔均有一定的活动度。n 直腿抬高到直腿抬高到 30以前，腰骶神经根处以前，腰骶神经根处于静止状态；于静止状态；n 超过超过 30时，腰时，腰 4、 5和骶和骶 1神经根通神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；n 当患当患 LDP时，椎间盘压迫神经根使神时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态，直腿经根处于固