美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南

ACCP 8 更新要点美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南第八届 ACCP抗栓和溶栓治疗指南l 2008年 7月 chest 增刊发布，指南长达 22章，近 900页l 涵盖了血栓栓塞性疾病预防和治疗的最全面建议l 全球共 90名专家参与，更加国际化，更加系统、严格变化与更新v围手术期的抗栓治疗v肝素诱导血小板减少症 （ HIT） 的预防和治疗v静脉血栓栓塞症 （ VTE） 的预防和治疗v心房颤动的抗栓治疗v冠心病的抗栓治疗v新药物围手术期的抗栓治疗口服 维生素 K拮抗剂 (VKA， 华法林 )抗凝治疗的围手术期处理v 一般术前 5d停药，手术时可 INR 降至正常v 若术前 1 2d INR仍然 1.5，可口服低剂量Vit K使 INR降至正常。v 如手术止血确切，术后 12 14h 开始重新给药，不建议术后更早开始用药。过渡治疗v 机械瓣置换术后、房颤或 VTE等长期抗凝治疗的患者，若血栓风险为高危或中危，建议使用过渡治疗（ LMWH或 UFH）。LMWH：术前 24h停用； UFH：术前 4h停用v 小型手术或有创手术，建议充分止血后于术后24h给药（ LMWH或 UFH）v 大型手术或高出血风险的患者，建议确保充分止血后于 48h 72h给药（ LMWH或 UFH）口服抗血小板药物患者的围手术期处理1、发生心脏事件 危险不高 的患者阿司匹林和氯吡格雷术前 7d停药，术后24h止血充分后给药，不建议更早开始用药，也不建议常规测定血小板功能检测来监测阿司匹林或氯吡格雷的抗栓作用口服抗血小板药物患者的围手术期处理2、心脏事件 高危险 患者（除外 PCI） 计划进行非心脏手术，建议 不停用 阿司匹林，而氯吡格雷至少停用 5d， 最好 10d。 计划进行心脏手术，一般 不停用 阿司匹林，但需停用氯吡格雷 5 10d；若停用阿司匹林，应术后 6 48h重新给药。口服抗血小板药物患者的围手术期处理3、经皮冠脉血运重建治疗 （ PCI） 的患者植入裸金属支架术后 6周内，植入药物涂层支架 12个月内，如需进行外科手术，建议围手术期 继续使用 阿司匹林和氯吡格雷如患者进行小型牙科手术（拔牙）、小型皮肤科操作、白内障手术等创伤 较小手术 时：VKA建议继续服用阿司匹林建议继续服用氯吡格雷参照外科手术患者的建议需要紧急手术或介入治疗的患者VKA因急诊手术而需紧急逆转抗凝的患者，建议静脉或口服维生素 K，或输注干冻血浆或凝血酶原浓缩物阿司匹林和 /或氯吡格雷进行外科手术或围手术期有威胁生命的出血风险，建议输血小板或止血药物HIT的预防和治疗Heparin-induced thrombocytopeniaHIT的预防和治疗 接受肝素类抗凝治疗的患者，应该监测血小板计数，包括基线和用药 24h后 外科手术后的患者危险最高，隔天复查血小板 内科患者包括介入术中使用冲击剂量肝素的患者，每 2 3天复查血小板计数HIT的预防和治疗高度怀疑 HIT的患者，无论是否发生血栓并发症 停用 LMWH、 UFH或 VKA并应用非肝素类药物替换 常规筛查深静脉血栓 当血小板计数恢复至 150109/l，可考虑小剂量VKA，当 INR达标后，停用非肝素类抗凝剂HIT的预防和治疗HIT急性期的患者面临心脏或血管等外科手术时，可依次采取下列措施： 推迟手术至 HIT抗体转阴 或应用比伐卢定 或应用肝素加抗血小板药依前列醇 或肝素加替罗非班 没有活动性出血，不建议输血小板静脉血栓栓塞症 （ VTE） 的预防静脉血栓栓塞症 （ VTE） 的预防 VTE的预防以抗凝为主； 机械预防有效，但仍逊于预防性抗凝治疗，如骨科手术伴高出血风险的患者，可选择机械预防措施 静脉足泵或间断气囊压迫，一旦出血风险降低，建议应用药物治疗外科患者预防 适应 证 扩大 ，预防时间更长 增加对大型胸科手术、 CABG和肥胖手术患者的建议，应常规采取预防，包括 LMWH、肝素和磺达肝癸钠。 高出血风险的患者，建议最佳使用机械性预防措施 弹力袜、静脉足泵和或间断气囊压迫。 大型普外科手术和高危妇产科手术的患者，建议预防血栓直至出院，其中高危患者预防性抗凝至出院后 28d。磺达肝癸钠的证据增加 ACCP7中，磺达肝癸钠仅为骨科手术后 VTE预防的适应征。 ACCP8中，磺达肝癸钠用于外科手术适应征扩大，且多数为 IA或 IC类推荐，包括中危和高危的普通外科手术、血管外科手术、高危妇产科手术、泌尿科手术、腹腔镜手术、肥胖手术和胸科手术患者。肿瘤患者的新增建议 接受化疗或激素治疗的患者，不建议常规进行预防性抗凝作为 VTE的一级预防（ IC）。 LMWH可能对肿瘤患者的长期生存有益，甚至抑制肿瘤的转移，但指南不建议常规应用预防性抗凝治疗来改善患者的生存率。深静脉血栓急性期治疗 出血风险低的患者首选导管溶栓；如不能进行导管溶栓，可采取静脉溶栓；所有溶栓后患者需进行长期的抗凝治疗。溶栓适应征： 髂股静脉血栓，症状 14天，预期寿命一年以上，出血风险低的患者。 成功溶栓后的患者，建议通过球囊扩张或植入支架去除静脉血栓病变，可联合手术方法去除血栓。术后也需长期抗凝。静脉血栓切除手术的适应征： 急性髂股静脉血栓，症状 7天，预期寿命一年以上。VTE的长期抗凝的疗程和强度 具有可逆危险因素的 VTE患者抗凝疗程仍然为 3个月。特发性 VTE抗凝至少 3个月， 3个月后评价长期治疗的危险获益比。 首次发生近端 VTE，并且无出血风险，能良好地接受监测，建议长期治疗。而孤立的、远端 VTE患者，不建议长期抗凝。 VTE合并肿瘤的患者， LMWH抗凝 3 6个月，随后 VKA或 LMWH长期治疗直至肿瘤切除。 VKA的标准治疗强度仍为 INR20 30。 无诱因的 VTE，强烈要求不希望频繁检测 INR的患者，可以在标准强度治疗 3个月后，采用较低强度的抗凝 （INR 1.5-1.9） ，可减少监测频率。房颤的抗栓治疗房颤的 危险因素v既往有缺血性中风或 TIAv年龄 65岁v高血压v心肌梗死史v糖尿病v心力衰竭v冠状动脉和周围动脉疾病房颤的 危险分层v高危：既往有缺血性中风， TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄 75 岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。v中危：年龄 65 75 岁，不伴危险因素；年龄 65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。v低危：年龄 65岁，不伴有中危或高危因素。房颤的抗栓治疗ACCP8 指南中房颤危险分层和抗栓治疗建议与 ACCP7 有所不同，与 2006版的美国心脏病协会 /美国心脏协会（ ACC/AHA） 的房颤治疗指南相似。具有一项高危因素和两项以上中危因素的患者给予 VKA抗凝治疗；具有一项中危因素患者，阿司匹林和 VKA均可选择，但 VKA可能更好；低危患者建议服用阿司匹林，但阿司匹林的最佳剂量还没有很好的证据， SPAF研究中疗效最佳的阿司匹林剂量为 325mg，但根据动脉血栓研究的结果，平衡疗效和安全性，推荐小剂量 75 100mg。瓣膜性心脏病和结构性心脏病的抗栓治疗瓣膜性心脏病和结构性心脏病v风心合并房颤，应给予 VKA抗凝。 INR在治疗范围内仍发生体循环栓塞，推荐家用阿司匹林 75 100mg/d或更高强度的抗凝 （ INR 2.5 3.5） ，不建议加用双嘧达莫或噻氯匹定 /氯吡格雷类抗血小板药物。v钙化性瓣膜疾病患者，如并发卒中或 TIA，应给予阿司匹林 75 100mg/d，服用阿司匹林若复发，应给予口服抗凝治疗。瓣膜性心脏病和结构性心脏病v机械瓣膜置换术后， VKA抗凝强度 2.0 3.0，某些瓣膜 （倾斜碟瓣和二叶式机械性瓣） 需较高强度抗凝，抗凝强度 2.5 3.5 。v二尖瓣植入生物瓣，口服抗凝治疗 3个月，此后阿司匹林 50 100mg/d。v主动脉瓣植入生物瓣，口服阿司匹林 50 100mg/d但患者由栓塞病史或左房血栓，合并血栓高危因素患者（房颤高凝状态或射血分数低），建议抗凝。瓣膜性心脏病和