肠内营养支持治疗目标ppt课件

肠内营养支持治疗目标 -足量 or滋养 2015.12 肠内营养发展现状 v营养代谢的不断认识、研究 v肠内营养制剂的迅猛发展 华瑞 瑞典中国合资 瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先 纽迪西亚 荷兰 康全力、能全力、能全素、百普力、 百普素、康全甘 雅培 美国 安素、益力佳、佳维体等 力邦 西安 其它 国产 浙江百力生，广州邦世迪，广州纽健 营养支持模式及理念的变迁 v肠外营养阶段： 70年代，不得已模式 v肠内营养阶段： 80年代，理想模式 v联合营养阶段：妥协模式 Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multicenter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9 Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trial Clin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials Intensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial JAMA. 2008 Dec 17;300(23):2731-41. The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008 May;36(5):1469-74. 截至截至 2011年年 6月，月， 22项项 RCTs研究中，研究中， 20项项 研究结果支持早期肠内营养（研究结果支持早期肠内营养（ EEN） Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta- analysis of randomised controlled trials Intensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. 荟萃分析：创伤后或入住荟萃分析：创伤后或入住 ICU后后 24小时内小时内 给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率给予早期肠内营养，有效降低患者死亡率 Six RCTs, 234 participants EEN 降低死亡率 （ OR = 0.34） EEN 降低肺炎发生率 (OR = 0.31） 早期肠内营养的开始时间 早期肠内营养是指发病后 24-48小时内开始 EN（ C级 ） 血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（ 2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（ 5）： 1757 1761 指南对能量供给目标的推荐 vESPEN指南：急性期 20-25kcal/kg/d（ C 级），恢复期 25-30kcal/kg/d （ C级）。 vASPEN指南：能量需求可以根据预测公式 计算或按 25kcal/kg/d计算；预测公式对个 体能量需求的判断欠准确，对肥胖患者的 准确性更差（ E级）。 2008版 CSPEN指南 v 危重症患者只有在生命体征稳定的情况下才能进行（ A） v APACHE II10，存在重度营养风险，需要营养支持（ A） v 早期营养支持有助于改善危重症患者的临床结局（ A） v 在生命体征平稳的条件下，营养支持可在入 ICU后 24-72h开始（ C） v 只要肠道结构功能允许，应首选 EN（ A） v EN不能达到营养需要量的危重患者，应考虑 PN或 EN+PN（ B） v 危重症患者急性应激期的 热量目标为 20-25kcal/(kg.d)；应激与代谢 状态稳定后，能量增至 25-30kcal/(kg.d) （ D） v2008 澳洲指南及 2009 美国指南上推荐全 量的早期 EN， 但其证据较薄弱。 v2012 年 AGI 指南及 2013 年加拿大重症患 者营养指南均未对剂量给出明确建议。 v Horan TC， Andrus M， Dudeck MA CDC /NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting J Am J Infect Control， 2008， 36( 5) : 309-332 标准剂量的早期肠内营养可能会造成更 严重的临床结果。 vArabi 等研究显示 : 达到目标剂量的早期 EN 会显著增加住院病死率、 ICU 获得性感 染、 机械通气时间、 ICU 及住院时间。 v Arabi YM， Haddad SH， Tamim HM， et al Near-target caloric intake in critically ill medical-surgical patients is associated with adverse outcomes J JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2010， 34 ( 3) : 280-288 v早期 EN 具有促使肠功能恢复、 维护肠粘 膜屏障功能、 预防肠道菌群易位、 加强免 疫调控、 调整肠道微生态等优点， 因此被 广泛应用于重症患者， 但早期 EN的应用 剂 量仍具有争议。 v现有的理论与理念正经受挑战 : 早期足量喂养有害 vHowever, a recent study demonstrated worse outcomes when parenteral nutrition was added to enteral nutrition to meet calculated caloric goals early in the course of critical illness. v Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506517. PubMed 早期足量 PN v早期足量补充 PN 效果并不好， 一个随机多中心 的临床研究报道了 4 640 例 ICU 的危重症病人， 第一周内行 EEN 支持， 所需热量不足部分由 PN 来补充。这符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持 学会的指南。而对照组病人也行 EEN 支持， 1周 后再对所需热量不足部分进行 PN 补充。与预期 相反，对照组病人的结果更好。 v Casaer MP， Mesotten D， Hermans G， et al Earlyversus late parenteral nutrition in critically ill adults N Engl J Med， 2011 ， 365(6):506-517 早期足量 EN v早期补充足量 EN 并不优于早期肠内滋养营养， 且胃肠道并发症增加。这是由全美心肺血液研究 院 ice 等 A DS 临床研究组发表的 1 000例 ICU 呼吸衰竭病人论文，认为早期滋养营养 (10 ml /h 48 h 内 )，第一周内如此，然后逐渐增加至 目标量。对照组是早期 TEN(25 ml /h， 第 6 小 时增加量，直至热量需要达到目标量 )。看似更积 极的 EN 支持，但并未给病人带来生存获益， 相 反出现更多的胃肠道相关并发症 v ice TW， Wheeler AP， Thompson BT， et al Initial trophic vs full enteralfeeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial JAMA， 2012， 307(8):795-803 适度营养支持 v重视机体贮备及肠代偿机制的发挥，提倡 适度营养支持的概念 1.机体能量和蛋白质的贮备机制 2.小肠的超代偿作用 ：替度鲁肽、谷氨酰 胺、生长激素 机体能量和蛋白质的贮备机制 v机体贮备可以应对急性损伤等情况。对危 重症病人，在 48 h 内补充水和电解质作为 开始复苏的一部分，但蛋白质及能量 (脂肪 ) 贮备可以维持数周。欧美国家大多数病人 是超重的，他们已有很多的能量及蛋白质 贮备，可以维持数周的丢失。 肥胖悖论 v2012年 11月，加拿大艾伯塔大学研究人员 对患肺炎的 907名住院的病人进行研究，结 果发现体重正常病人的死亡率约为 10%， 而肥胖病人死亡率则约为 4% v该研究中肥胖病人存活率 更高可能跟他们体内较高 的营养储备有关。 v来自荷兰的大样本观察队列研究收录了自 1999-2010年 62个 ICU共计 154 308例患者 的临床资料，预测研究 BMI（体重指数）与 死亡风险 vBMI5d）的患者； v治疗性营养支持 :主要是指药理性营养素在 疾病的治疗中发挥的重要作用。 关注指标 v现代营养支持历经数十年的不断发展，过 去重视维持各种创伤后患者 氮平衡 。现在 更为关注维护脏器、组织和免疫功能，促 进脏器组织的修复，观察指标转变为 临床 结局 如死亡率、并发症和住院日等。 肠内营养研究热点 v滋养性与低热卡喂养能否改善患者预后 v危重症病人给予低剂量 EN 能否带来益处 v加入特殊营养物质是否有益 v。 2013年加拿大危重症营养实践指南新增 10条推荐意见 v滋养性喂养 (trophic feeding ) v胃残留量 v早期与晚期肠外营养 v补充鱼油 v肠内营养和肠外营养联合补充谷氨酰胺 v最佳的血糖控制 v维生素 D v 滋养的概念 v滋养：供给养分 v给什么？ v给多少？ 滋养的概念 v滋养（狭义） :hypocaloric feeding; Baseline characteristics trophic- feeding v重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，很 多学者都提出肠内滋养性营养的理念。 v Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803 Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803 v Although there is no agreement on a standard definition of “trophic feeding” or permissive underfeeding, we chose to provide approximately one-quarter of estimated total caloric needs based on studies in animals and low-birth-weight infants,15,2325 expert review by an independent protocol review committee, and our assessment of the feasibility of conducting hypocaloric feeding in a clinical context. Providing approximately 25% of goal feeding clearly resulted in less group separation than would have occurred with a “no feeding” comparator. We did not believe it feasible to have a group receiving no feeding at all, even though previous studies of usual practice indicate that many critically ill patients receive no enteral nutrition for many days 低热量营养支持可能有益 v1994年，美国 Bowman Gray学院的 Zaloga首先提出了允许性摄入不足（ permissive underfeeding）的概念 v理论：短期的营养摄入不足将限制病理状 态的过程，减少对器官功能的损害。重症 患者能否顺利的存活依赖于有益的或有害 的细胞过程之间的平衡状态。 v Zaloga GP.Roberts P. Permissive uderfeeding. New Horiz,1994,(2):257-263 滋养 v局部：滋养对肠道的益处 v全身：对疾病状态的影响 滋养前（短肽 ） 滋养后（短肽 ） 主张 If the gut works, use it. v这种利用并非是让胃肠道 “竭泽而渔 ”式地 为其他器官组织摄取吸收能量热卡，以至 于其最终 “筋疲力尽 ”而功能衰竭； v肠内营养的目的首先是让胃肠道粘膜上皮 细胞以及粘膜下和肠系膜的淋巴细胞得到 营养和修复，使得肠道的正常菌群得以恢 复生长，保护调理其强大的免疫屏障功能 。 v肠内营养 “既喂人，又喂菌 ”，而且只有肠 道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改 善，免疫功能才能维系，因而 “喂菌 ”先于 “ 喂人 ”不必追求迅速达到全量热卡的目标， 一定是循序渐进的。 大样本、多中心、随机对照研究 急性 肺损伤 患者 ,早期低量与 早期全量 肠内营养的随机对照试验 研究概况 v美国国家心、肺和血液研究所 ARDS临床研究网 44家医院 v2008年 1月 2日 2011 年 4月 12日 v1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为持续低量和 快速达标两组。持续低量组即从 10ml/h（ 10-20kcal/h）起始 ，维持 6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从 25ml/h起 始，尽快增至目标量。 v主要研究终点： 28天无机械通气时间 快速达标组的喂养方案 前 6天两组所给的能量有显著差异 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795- 803. 持续低量组和快速达标组的临床结局无显著差异 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795- 803. 两组的存活率和住院时间无显著差异 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795- 803. 快速达标组：第 2、 3天胃肠不耐受增加 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795- 803. 患 者 的 发 生 率 P0.001 持续低量有助于血糖控制 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803. P0.05 P0.05 持续低量有利于控制液体量 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795- 803. P0.05 研究结论 ALI患者，前 6天给予小剂量肠内营养，与快 速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率 无明显降低。 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795- 803. 2013年加拿大营养指南 v意见之一：不推荐急性肺损伤患者使用早 期滋养性喂养 v意见之二：没有充分的证据推荐重症患者 使用早期滋养性喂养 v考虑到低热卡喂养是重症患者常用的治疗 策略，等待完成更高质量的多中心研究之 后再考虑是否推荐。 近期国内文献研究 结果： v早期滋养组腹胀发生率和 中 止 喂 养 率 均 明 显 低于足量喂养组， 机械通气（ ） 时间和 停留时间均短于足 量 喂 养 组 ； v 组患者总住院时间和病 死 率 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义（ ）。 结 论： v与 足 量 肠 内喂养策略比较， 早期滋养性 喂养治疗策略应用于老年 患 者并发症更少， 预后更好， 建议结合临床 情况 . 近期国外文献 vPatel 等的一项比较脓毒症休克早期应用肠 内营养、 目标热卡 600 kcal/d 和 600 kcal 的肠内营养的研究中， 600 kcal/d 的肠内营养有更少的 ICU 天数及机械通气 天数。 v Patel JJ， Kozeniecki M， Biesboer A， et al Early trophic enteral nutrition is associated with improved outcomes in mechanically ventilated patients with septic shock: a retrospective review Z 2014 vArabi 等研究中， SNSC 组与 IMNT 组比 较 ( 应用 EN 达平均 55 4% vs 84 7%目 标热卡 ) 。 v低热卡对 ICU总体病死率和 28天病死率无显 著性差异；但可降低 180天病死率及院内病 死率。 v Arabi YM， Tamim HM， Dhar GS， et al Permissive underfeeding and intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial J Am J Clin Nutr， 2011， 93( 3) : 569- 577 vBraunschweig 等研究显示，早期营养肠 内营养目标剂量达 60% 70%与 90% 100%比较，低剂量组可降低病死率。 v Braunschweig CA， Sheean PM， Peterson SJ， et al Intensive nutrition in acute lung injury: a clinical trial( INTACT) JPEN J parenter enteral Nutr J JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2015， 39 ( 1) : 13-20 早期添加 PN v关于早期 EN 添加 PN 对重症患者有何影响 现在尚有不同观点 : v美国肠外与肠内营养协会指南指出应该在 7 d后给予 v欧洲临床营养及代谢协会指南则推荐 3 d 后给予。 v有研究认为较晚添加 PN 会加快康复及减 少并发症 v Casaer MP， Mesotten D， Hermans G， et al Early versus late parenteral nutrition in critically Ill adults J N Engl J Med， 2011， 365( 6) : 506-517 v新的研究表明第 4 天添加 PN 可以 减少院内感染的发生率 v Heide