超早产儿PPT课件

超早产儿病例分享及 VAP诊治 病例介绍 患儿冯迎霞之子，男， 27周 +6剖宫产出生 ， BW1000g，适于胎龄儿 Apgar 1min9分， 5min9分，羊水血染 生后很快出现青紫、呼吸呻吟 母亲情况： 33岁，血型 O，孕 3产 2，第一 胎 8月早产未存活，第二胎 8月早产，现 6岁 半，体健，此次系完全性前置胎盘伴出血 ，剖宫产分娩，产前足量使用地塞米松及 抗生素 血气分析： PH 7.13， PCO2 54mmHg， PO2 176mmHg， Lac 8.0mmol/L， BE - 11.2mmol/L， HCO3- 18.0mmol/L 入院诊断： 超早产儿 极低出生体重儿 呼吸窘迫综合症 混合型酸中毒 高危儿 治疗经过 出生前 及出生 时处理 ，呼吸 管理 喂养方 案、感 染防治 第 一 天 第 二 天 PDA管 理 第 三 天 撤机后 呼吸暂 停防治 液体 疗法 ，黄 疸处 理 第四天 第五天 PS+机 械通气 + 咖啡因 三代头孢 + 氨苄西林 微量喂养 布洛芬 CPAP +咖啡 因 黄疸 干预 等 出生前及出生时处理 此患儿母亲 27周 +6妊娠，系完全性前置胎 盘伴出血，产前足量使用地塞米松及抗生 素 准备要点 一、窒息复苏 二、失血性休克抢救 三、 呼吸支持 四、保暖 五、转运 2013年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南 A级推荐： 对于极不成熟早产儿，产前未使 用类固醇激素的，需要在产房进 行气管插管的，应预防性使用 PS 有待改进！ RDS治疗策略 28周 28-32周 32周 RDS症状或确认 200mg/kg 200mg/kg，两小时内早期使用 FIO2 40%机械通气， 6小时后缓解不好 效果不佳，继续第二剂 尽早撤机，经鼻 CPAP或给氧 INSURE 全部早期 PS 200mg/kg 如需插管， PS RDS症状 PS+CPAP RDS 高危因素 CPAP 早产儿感染的防控 诊断：早产儿感染的临床表现不典型 ,须密 切观察病情变化 ,对可疑感染者应做血培养 、 C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养 、胸片等检查 ,及时诊断 ,并评估病情变化。 对发生感染者要尽可能获得病原学资料。 早产儿产前感染发生率较高 ,需仔细询问病 史 ,观察感染表现 ,及时诊断。感染部位以败 血症和肺炎为多 ,其他有尿路感染和中枢感 染。由于早产儿常长时间住 N ICU和接受侵 袭性诊疗 ,常发生院内感染 ,产超广谱 内酰 胺酶 ( ESBL )细菌、真菌感染比较多见。 治疗 :根据病原特点和药敏结果选用抗感染 药物 ,对革兰阳性菌感染 ,可选用青霉素或第 一代头孢抗生素 ,对革兰阴性菌感染 ,可选用 阿莫西林或第三代头孢抗生素 ,对产 ESBL细 菌感染 ,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯 类抗生素。对严重感染者加强支持疗法 ,可 使用静脉丙种球蛋白 ( IVIG)或冰冻血浆。对 机械通气合并肺部感染者（ VAP） ,应加强 局部治疗和肺部物理治疗。 呼吸机相关肺炎（ VAP） 定义：经气管插管行机械通气 48h并发的 肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机 48h后 又发生了新的肺部感染并经病原学证实者 VAP诊断标准 ：（符合以下之一） 机械通气相关性肺炎的病原学 根据发生时间，分为早发性和晚发性 早发性： 5天，常为口咽部分泌物和胃内 容物吸入性肺炎，病原菌多为敏感菌（甲 氧西林敏感金葡菌，肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌） 晚发性： 5天，耐药细菌（ MRSA、铜绿 假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌） 不同地区病原学有一定差异，应结合当病 原流行病学特点，文献资料，临床经验， 针对病原合理选用抗生素 呼吸机相关性肺炎的防治措施 VAP是机械通气治疗失败的重要原因之一，应加强防治！ 2013年中国新生儿营养支持临床应用指南 微量肠内喂养 此患儿生后 12h建立肠内营养，管饲喂养， 0.5ml/次 、 q2h起始，逐渐增加至 11ml/kg/d，预计持续 3-5天 PDA管理 如 PDA分流量较大可发生心功能不全，使 病情加重，出现呼吸困难、青紫、心率 160次 /min、肝肿大、心前区出现收缩期或 收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检 查确定诊断，对合并心功能不全的应给予 治疗。 PDA RDS恢复早产儿 确定左向右分流存在：排除导管依赖性先心 评估分流的临床意义 代偿性 PDA 有或无杂音 无其它体征 不治疗 失代偿 PDA 上调 PEEP/CPAP、正确调整呼吸机参数、限制液体、利尿 无反应 吲哚美辛 无反应 重复给药 3次 无反应 手术治疗 有反应 有反应，观察 如复发 失代偿 PDA 病理生理 临床体征 右向左分流 杂音 舒张压低 脉压差增大，水冲脉 肺血多 水泡音，肺透亮度低，心影大 左室容量增加 心前区搏动明显 肺水肿 PO2下降， PO2上升，呼吸暂停 咖啡因应用 咖啡因可以常规使一部分患有 RDS的极低 出生体重儿更容易撤机并减少 BPD的发生 用于治疗 AOP 帮助尽早撤机 考虑用于具有插管通气风险的所有无创辅 助通气的新生儿 2013版欧洲共识指南 早产儿呼吸暂停评估原因 呼吸暂停 发生前无疾病 日龄 72h 早产 AOP 发生前有疾病 呼吸慢 呼吸快 超过一周 出血后脑积水 早产 生后发生 1周 6-10天 RDS PV-IVH PDA 早产儿贫血 早产儿黄疸的治疗 早期黄疸的防治 :早产