早癌PPT课件

早期胃癌的 诊治 进展 目录 术后并发症处理 治疗进展 诊断 方法 早期胃癌概述 我 国胃癌的发生率和死亡率高 陈万青，张思维，曾红梅，等 .中国 2010年恶性肿瘤发病与死亡 .中国肿瘤 ,2014,23(1):1-10 根据 2014年的 文献 报道，我国胃癌的发病率 （ 23.71/10万人） 和死亡率 （ 16.64/10万人） 排在第三位 按照全国肿瘤登记中心制定的审核方法和评价标准对全国 219个登记处上报的 2010年肿瘤登记数据进行评估 共 145个肿瘤登记处的数据入选登记年报 全国恶性肿瘤发病率（ 1/105） 全国恶性肿瘤死亡率（ 1/105） 生存期长短与胃癌分期密切相关 中华内科杂志 , 2014, 53(4): 325-326. 早期诊断、早期治疗对于提高胃癌治疗疗效、降低 病死率具有重要意义 胃癌分期 术后 5年生存率 早期胃癌 95% 进展期 2030% 我国早期胃癌（ EGC）检出率低 中国： 仅有 5%10% 日本高达 80 以上 韩国约为 46 67% 西方国家约为 4 16 当代医学 ,2012， 18(17):76-77. 中华内科杂志 , 2014, 53(4): 325-326. 我国 EGC检出率低，差距在哪里 混合型： 2种类型同时存在 III型：凹陷型 II型：浅表型 IIa型 ， 浅表隆起型 IIb型 ， 平坦型 IIc型， 浅表凹陷型 I型：隆起型 中国实用外科杂志 , 2005, 25(7):438-440. 定义：局限于黏膜层或黏膜下层，不论是否伴有淋巴结转移 分型： 早期胃癌 (EGC) 的定义和分型 早期胃癌淋巴结转移是评估预后的关键因素 Hum Pathol. 2013;44(12):2829-36. 癌症进展 , 2011 ,9(3):315-319. 无淋巴结转移 5年生存率 94.2% 98.8% 有淋巴结转移 5年生存率 84.3% 88.7% 一旦侵及黏膜下层，淋巴结转移率显著增高 浸润深度是淋巴结转移唯一的独立危险因素 World J Gastroenterol 2013,19(20): 3096-3107. 中国 的 回顾性研究 ： 202例根除性手术切除及淋巴结清扫的早期胃癌 对早期早癌人群淋巴结转移的危险因素的多因素分析 RR 95%CI P1 肿块部位 1.159 0.84-1.478 0.644 侵袭深度 2.744 2.316-3.172 0.0182 镜下类型 0.864 0.57-1.158 0.620 血管栓塞 4.147 3.242-5.052 0.116 1.P1.8515 进一步手术干预 1.淋巴血管肿瘤栓子 2.sm侵袭宽度 0.75cm 3.sm侵袭深度 1000um 4.浸润性生长 目录 术后并发症处理 治疗进展 诊断 方法 早期胃癌的流行病学和概述 早期胃癌主要依靠内镜及病理检查 其他如钡餐，及肿瘤标记物 (IPO-38) 内镜诊断： 普通白光内镜 色素内镜 (CE) 窄带成像技术 (NBI) 放大内镜 (ME) 超声内镜 (EUS) 共聚焦激光显微内镜 (CLE) 光学相干断层成像 (OCT) 现代消化及介入诊疗 ,2013,18 ( 2):97-98. J Proteome Res), 7 (9), 36683677. 隆起型（ I型） 表面隆起型（ IIa型） 凹陷型（ III型） 混合型 现代消化及介入诊疗 ,2013,18( 2):97-98. 内镜下不同类型的镜下表现 早期胃癌 型： 胃角上息肉样隆起，表面充血、糜 烂、伴有少许出血 活检示低分化腺癌，手术证实为黏 膜内癌 早期胃癌 a 型： 胃窦后壁丘样隆起，类圆形，表面少许糜烂 活检示印戒细胞癌 早期胃癌内镜诊断 普通内镜 +病理诊断 现代消化及介入诊疗 ,2013,18 ( 2):97-98. 色素内镜 (Chromoendoscopy,CE) 早期胃癌 IIc 型 提高早期胃癌和微小胃癌的检出率 为钳取活检标本提供正确目标 获得更确切的形态学判断 对比染色显示出粘膜表面的细小凹 Eur J Gastroenterol Hepatol,2006;18(8):831-838. 放大内镜 (Magnification Endoscopy,ME) 清晰发现胃肠黏膜表面的腺体 开口、绒毛及微小血管等微细 结构形态的改变 结合染色内镜，提高对粘膜 早期微小病变、粘膜血管病 变的判断，增加准确性 医学综述 ， 2008,14(15):2307-2309. 早期胃癌 IIb型 窄带 成像技术（ Narrow Bind Imaging ,NBI） 良性病变 诊断标准对 EGC诊断率高达 97% 符合以下两条之一即可诊断： 1.不规则微血管伴有分界线 2.不规则黏膜微结构伴分界线 联合 NBI+放大内镜技术 (M-NBI)， 准确分析上皮腺管结构和微血管 网的情况 世界华人消化杂志 ,2010,18(21): 2181-2186. Aliment Pharmacol Ther， 2008， 28( 7) : 854 Gastrointest Endosc2014,79(1):55. 普通内镜检查后联合 M-NBI可有效诊断早期凹陷型胃癌 日本学者提出，采用普通内镜检查后联合 M-NBI检查，在明确病 灶分界线（ DL）后观察其不规则微血管结构（ IMVP）是发现 早期凹陷型胃癌 的一种精确、有效的诊断策略。 M-NBI:放大内镜技术 超声内镜（ EUS）在早期胃癌中的应用 确定肿瘤浸润的深度，指导治疗 99%为 M和 SM1病变 ( 浸润至黏膜下层但 距黏膜肌层不超过 0.5 mm) 深度不超过 1 mm, 87% 为 M 和 SM1 病变 ; 深度超过 1 mm, 91% 为 SM2( 浸润至黏膜 下层但距黏膜肌层超过 0. 5 mm) 病变 100% 为固有肌层 或更深的病变 入选病例： 235 例行内镜下治疗或外科手术的胃癌患者术前行 EUS检查 J Clin Gastroenterol 2009,43:318-322. 内镜治疗 /手术治疗 手术治疗 内镜治疗 其他内镜检查 共聚焦内镜 （ Confocallaser endomicroscopy， CLE） 观察体内活组织；协助实现 “靶向 “活检 胶囊内镜 （ Capsule endoscopy， CE ） 对食管和胃部疾病的诊断效果比胃镜检查差 ， 但能发现胃镜遗漏的病变 Digestion, 2005; 72(4):242-247. 解放军医学杂志 ,2012,37(11):921-925. 目录 术后并发症处理 治疗进展 诊断 方法 早期胃癌概述 内镜治疗 腹腔镜治疗 开放手术治疗 中华消化杂志 ,2012,32(6):424-426. 化学治疗：有争议 淋巴结转移者化疗？ 早期胃癌的治疗手段 内镜治疗 病变破坏技术： 内镜下激光治疗 内镜下光动力疗法 内镜下微波治疗 内镜下局部药物注射 病变切除技术： 内镜下黏膜切除术 (EMR) 内镜下黏膜剥离术 (ESD) 中华消化杂志 ,2012,32(6):424-426. 内镜治疗适用原则 胃癌治疗指南修订第 3版 浸润 深度 溃疡 分化型 未分化型 脉管侵犯 M UL(-) 2cm 2cm 2cm 2cm Ly0,v0 0%(0/437) 0%(0/493) 0%(0/310) 2.8%(6/214) 00.7% 00.6% 00.96% 1.00.96% UL(+) 3cm 3cm 2cm 2cm 0%(0/488) 3.0%(7/230) 2.9%(8/271 ) 5.9%(44/743 ) 00.6% 1.26.2% 1.25.7% 4.37.9% SM1 3cm 3cm 0%(0/145) 2.6%(2/78) 10.6%(9/85*） 02.6% 0.39.0% 5.019.2% 上：淋巴结转移率； 下： 95%可信区间 * 国立癌症中心中央医院 胃癌治疗指南修订第 3 版 扩大适应症 淋巴结转移可能性非常低 ,可将肿瘤完整切除的部位的肿瘤 ESD的操作步骤 中华胃肠外科杂志 ,2012,15(10):1083-1086. 一次切除较大的病变，避免分块 EMR带来的病变复发 ; 对完整切除的病变组织进行病理检查 内镜下吸引黏膜切除术（ EAM） vs ESD GASTRIC CANCER 2014, 17(1):130-136. 日本一项单中心回顾性研究，比较 ESD与 EAM治疗 EGC的长期疗效。评价指标 为局部复发率及总生存率。 ESD治疗 EGC的局部复发率低，推荐作为 EGC的一种根除性治疗方法 EAM组 （ n=359） ESD组 （ n=421） P值 JGCA标准 （ %） 9/311(2.9) 0/262（ 0） 0.05 NCC标准 （ %） 6/48(12.5) 1/159（ 0.6） 0.05 总计 15/359(4.2) 1/421（ 0.2） 0.05 两组局部复发率的比较 EAM:内镜下吸引黏膜切除术，是 EMR的一种方式 JGCA：日本胃癌协会 NCC：国家癌症中心 对扩大适应症行 ESD治疗亦是一种可行的方法 DIGESTIVE AND LIVER DISEASE， 2013, 45(8):651-656. 变量 绝对适应 症组（ n=366） 扩大适应症 组（ n=565） P值 整块切除 340（ 92.9） 508（ 89.9） 0.119 完全切除 347（ 94.8） 508（ 89.9） 0.008 整块完全切除 326（ 89.1） 470(83.2) 0.013 出血 14（ 3.8） 36(6.4) 0.092 穿孔 10（ 2.7） 21(3.7) 0.413 韩国，回顾性研究：纳入接受 ESD治疗的伴 1175处病变的 1152例患者，分为绝对适应症 和扩大适应症组，评估两组 ESD后的长期疗效。主要指标为切除率与生存时间。 中位随访时间 AI组： 24.1月（ 18.0-38.7） EI组： 30.0月（ 19.1-44.4） 生 存 率 % 扩大适应症组 （ n-311） 绝对适应症组 （ n=183） 时间（月） 50 100 90 80 70 60 0 24 7248 p=0.634 绝对适应症和扩大适应症 整块切除率无明显差别， 绝对适应症的完全切除率高于扩大适应症 ESD后无疾病生存时间 无差别 基础研究显示， ESD后 EGC患者仍保留胃的能动性 JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY2013,28(3): 494-498. 一项小样本实验纳入 26例接受 ESD治疗的 EGC患者， 18健康对照；评价胃排空情况（ 指标：延迟相时间 Tlag、 半排空时间 T1/2和胃排空系数 GEC） 150 100 50 0 n.s. n.s. n.s. GECT1/2Tlag ESD术前 ESD术后 正常胃排空率（ %） 组织未分化型 早期胃癌患者 ESD术后短期结果 Surg Endosc, 2013,27:46564662. 韩国，多中心回顾性研究：接受 ESD治疗的 1241例早癌患者中， 74例为未分化 型，并分为符合扩大适应证组 29例和非扩大适应症组 45例，观察 ESD后的疗效 和并发症。 总例数 （ n=74） 扩大适应症 （ n=29） 非扩大适应症 （ n=45） P值 整块切除 67（ 90.5） 25（ 86.2） 42（ 93.3） 1.000 完全切除 54（ 73） 23（ 79.3） 31（ 68.9） 0.324 根治性切除 23（ 31.1） 23（ 79.3） 0（ 0） 0.001 复发 4（ 5.5） 0（ 0） 4（ 9.1） 0.147 穿孔 3（ 4.1） 2（ 6.9） 1（ 2.2） 0.557 出血 1（ 1.4） 0（ 0） 1（ 2.2） 1.000 平均住院日 5.73.6 6.54.4 5.22.8 0.167 手术 19（ 25.7） 6（ 20.7） 13（ 28.9） 0.431 腹腔镜 及 开放手术 治疗 Gastric Cancer,2006,9(3):167-176. 腹腔镜 手术方式 腹腔镜辅助远端胃切除术 (LADG)：主要治疗方法 腹腔镜辅助近端胃切除术 (LAPG) 腹腔镜辅助全胃切除术 (LATG) 2004 年日本胃癌协会首次将腹腔镜作为 EGC根治术的标准术式之一 开放手术 方式 l 如 Billroth I式胃切除和缩小手术 （限制性胃切除术和减少淋巴结切除） 探索阶段中的机器人胃癌技术 MASTER内镜机器人协助胃的 ESD术已经在新加坡、印度和 香港开展，并获得初步良好的效果， ESD时间仅为 16min。 动物模型中， MASTER内镜机器人显著提高 ESD的操作。 Clin Gastroenterol Hepatol,2014;12(1):120-5. 目录 术后并发症处理 治疗进展 诊断 方法 早期胃癌概述 出血和穿孔是 EMR和 ESD最常见并发症 Gastrointest Endosc, 2008 Jul;68(1):11-8. 中国实用外科杂志 , 2013,33 (4):298-301. 出血 发生率 ： 1%45%, 多数在 大型临床研究在 10%左右 穿孔 发生率 ： ESD（ 4%10%）； EMR（ 0.3%-0.5%） ESD出血并发症及其危险因素 中华消化内镜杂志 , 2012, 29: 549-553. Ahead of print.J Gastroenterol, 2010, 45: 30-36. ESD出血并发症的独立危险因素为 病变部位 (贲门胃底部 ) 病变面积 (随着病变面积增大其危险度提高 ) 发生率（ %） 应用 ESD治疗 154例消化道浅表性病变的并发症发生情况， 并对发生率较高的出血及其相关危险因素进行统计学分析 病变部位和逐块切除与 ESD术中穿孔相关 多因素回归分析发现 ， 病变部位和逐块切除 与 ESD术中穿孔 显著 相关 胃体 vs 胃窦：比值比 OR=2.636， p=0.006 逐块切除 : OR=2.651， p=0.038 Surg Endosc. 2013,27(4):1372-1378. 一项韩国大型、多中心对 ESD术后穿孔发生的危险因素预测研究，纳入 1246例患 者，对一些潜在的穿孔危险因素进行评估。 变量 OR 95%CI P值 肿瘤部位 (胃体 vs胃窦） 2.636 1.319-5.267 0.969 0.006 肿瘤部位（ PW/AW vs LC/GC) 0.852 0.418-1.736 -0.16 0.659 逐块切除 2.651 1.056-6.656 0.975 0.038 LC：胃小弯； GC：胃大弯； PW：后壁； AW：前壁。 并发症的治疗手段 药物治疗 开放手术治疗 内镜下治疗 中华胃肠外科杂志 ,2012,15(10):1083-1086. 内镜下治疗：出血 内镜下去甲肾上腺素液冲洗、氩离子凝固术（ APC） 烧灼、止血钳电凝或钛夹止血 中华胃肠外科杂志 ,2012,15(10):1083-1086. 内镜下治疗：穿孔 小的穿孔可通过内镜下金属钛夹有效闭合 Gastrointest Endosc, 2008 Jul;68(1):11-8. 药物 是 治疗术后 并发症 的手段之一 常用药物： 中华临床医师杂志 (电子版 ),2013 ,7 (20):9014-9016. J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21: 1586-1589. 抑酸药物： PPIs、 H2RA 止血药物：凝血酶、维生素 K 胃粘膜保护剂：硫糖铝、替普瑞酮等 抑酸药物用于术后溃疡 对于 ESD术后溃疡的愈合及预防术后溃疡出血的药物治疗， 多认为 PPI 优于 H2RA，推荐 8周疗程 抑酸药物：提高胃内 pH接近中性，促进血小板聚集和 纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于 止血和预防再出血 中华临床医师杂志 (电子版 ),2013 ,7 (20):9014-9016 Am J Gastroenterol, 2007,102: 1610-1616. PPI组 H,RA组 发生比率 发生比率 研究或亚组分析 事件数 总体 事件数 总体 权重 M-H，固定 ， 95%CI M-H，固定 ， 95%CI Tameuchi 2011 0 30 0 30 Not estimable Ohya 2010 0 29 3 31 9.4% 0.14(0.01,2.79) Tomita2012 5 77 5 79 13.0% 1.03(0.29,3.70) Imaeda2011 8 62 9 61 22.2% 0.86(0.31,2.39) Jeong2007 3 65 10 79 24.2% 0.33(0.09,1.27) Uedo2007 4 79 11 70 31.2% 0.29(0.09,0.94) 总体 342 350 100.0% 0.51(0.29,0.89) 总体事件数 20 38 异质性 : x2=4.15, df=4(p=0.39); I2=4% 总体效应检验： Z=2.37 (P=0.02) Meta分析： PPI预防 ESD后溃疡出血优于 H2RA 中国循证医学杂志 2012， 12(12)： 1503-1509. PPI组在 ESD后溃疡迟发性出血发生率上明显高于 H2RA组，可能是由于 PPI抑制了 H+、 K+交换以及组胺 、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌，抑酸作用强大、彻底，维持了消化道黏膜血管内外以及 细胞内外的离子平衡，减低了溃疡部位血管出血的发生。 0.005 0.1 1 10 200 利于 PPI组 利于 H2RA组 观察期（天） 累积无出血率（ %） Uedo N. Am J Gastroenterol. 2007 Aug. 102 8 1610-6 雷贝拉唑治疗 8周预防 ESD术后出血显著优于 H2RA 一项前瞻性、随机、对照研究，纳入 143例 EGC患者，接受 ESD治疗后，随机分为 PPI组（雷贝拉唑 20mg/天）或 H2RA组（西咪替丁 800mg/天），从 ESD治疗前一天到治疗后 8周 主要终点为出血的发生率 PPI组（ n=73）有 4例患者发生出血，而 H2RA组（ n=70）有 11例发生出血 PPI组 联合治疗组 溃疡面积 (mm 2 ) 600 500 400 300 200 100 0 绝对差 :- 91.9 95%可信区间 :- 155.1 28.7 P值 : 0.0053 175.5156.1 83.575.7 PPI组 联合治疗组 溃疡残留率（ % ） 绝对差 :- 5.8 95%可信区间 :- 10.5 -1.0 P值 :0.00181 12.611.3 6.86.6 0 10 20 30 40 雷贝拉唑联合胃黏膜保护剂治疗 ESD术后溃疡 PPI组 (n=34)：雷贝拉唑 20mg qd 联合 治疗组 (n=30)：雷贝拉唑 20mg +胃黏膜保护剂 300mg qd Fujiwara S,et al.J Gastroenterol. 2011 May;46(5):595-602. 2. PPI联合 治疗后 56天的溃疡残留率1.PPI联合 治疗在 56天对溃疡面积的疗效 ESD术后人为溃疡复发的危险因素 因素 ESD术后溃疡复发 P值 是 （ n=10） 否 （ n=477） 位置， n 0.92 上 1/3 2 107 中 1/3 5 207 下 1/3 3 163 周围， n 0.40 前壁 4 106 后壁 2 134 胃大弯 0 63 胃小弯 4 174 大体类型， n 0.49 浅表隆起型 2 156 浅表凹陷型 7 243 混合型 1 78 Hp， n 0.049 阳性 9 269 阴性 1 208 肿瘤平均大小， 均值 标准差， mm 60.027.2 50.019.8 0.11 溃疡检查结果， n 0.00001 发现 9 111 未发现 1 366 肿瘤侵犯深度， n 0.64 粘膜层 8 410 粘膜下层 2 67 溃疡可能因 Hp而复发 Huang Y et al.Endoscopy 2011;43:236-239 病灶的临床及病理特征（ n=487） 既往溃疡史也是复发的危险因素 有强烈证据表明，根除 Hp 可降低胃癌发生危险性 （证据水平 :1c；推荐级别 :A） Gut ,2012;61:646-64. 根除 Hp可减少胃癌前病变和癌变发生 Maastricht IV 共识 -2012 在癌前病变进展之前根除 HP能够 较为有效地减少胃癌发生风险 （证据水平 :1a；推荐级别 :A） Meta分析： HP根治有助降低亚洲人群胃癌发生率 6项 RCT研究的 Meta分析，共 3294名无症状 HP感染患者接受 HP根除治疗，随访期内有 51名 （ 1.6%）患者罹患胃癌， 3203名安慰剂组或未接受治疗组患者中，最终有 76名（ 2.4%）发 展为胃癌。 HP根除组与安慰剂组或未接受治疗组 发生胃癌的相对危险度为 0.66，有显著差异 对照组更优根除组更优 Ford AC,et