创伤病人的疼痛管理ppt课件

创伤病人的疼痛管理 1 l 创伤后疼痛管理的意义不仅仅限于 镇痛，使伤员感觉舒适，而且还抑制 应激反应、恢复器官功能和消除疼痛 刺激所产生的继发性损害。 2 创伤病人疼痛管理的特点 l 疼痛普遍性 l 时间紧迫性 l 伤情复杂性 l 高度重视性 3 一、创伤后疼痛治疗的 原则及阶段划分 4 疼痛治疗的原则 l 在以稳定伤员重要器官功能的 前提下，提供完善的镇痛措施， 最大限度地减少伤员的痛苦和改 善重要器官的功能。 5 疼痛管理的阶段划分 l现场及院前救治 l院内治疗 l术后疼痛处理 6 现场及院前救治 l准则 l首要问题是维护伤员重要器官的功 能稳定，包括气道管理、止血、抗 休克、骨折固定等处理。 l其次是处理疼痛 7 镇痛方法 l外周神经阻滞镇痛 l静脉注射镇痛药物 吗啡、哌腈米特、氯胺酮、 曲马多 l吸入笑气 8 注意事项 l 在实施镇痛治疗前应对伤员的诊断和伤情有一 定的了解，尤其是多发伤或复合伤。 l 对头部创伤病人一般不使用镇痛药，否则将妨 碍意识和瞳孔征象的观察 l 治疗措施应尽量简单 l 镇痛治疗以不明显抑制伤员的呼吸、循环功能 为前提 9 院内治疗阶段 l院内早期处理阶段 -处理疼痛 l手术治疗阶段 10 院内早期处理阶段 l准则 l 使伤员既能配合检查又感 受不到明显的疼痛，同时不 抑制呼吸循环功能，不影响 病情的观察。 11 院内早期处理阶段 l 稳定呼吸、循环功能 l 详细检查，明确诊断 l 处理疼痛 l 严重颅脑外伤病人如果出现烦躁应予以 药物控制，防止颅内压的进一步升高 12 术后疼痛治疗 l 消除疼痛是一个现实的目标 l 伤员循环功能趋向稳定，休克基本上纠 正 l 诊断确定，不需顾虑镇痛药物对伤员症 状和体征的影响 l 疼痛治疗持续时间长 13 二、创伤后疼痛治疗方法 14 疼痛治疗方法 l全身应用镇痛剂 l神经阻滞镇痛 l病人自控镇痛 l经皮电神经刺激镇痛 15 理想的镇痛措施的标准 l 良好的镇痛效能 l 起效快、可控性强 l 副作用小、不影响重要器官的功能 l 不妨碍伤情观察和检查治疗的进行 l 操作简便、易于掌握 16 1 镇痛剂镇痛 药 物 剂量（ mg/kg ） 副作用及禁忌证 吗 啡 0.10.2 呼吸抑制 哌替啶 0.15 0.7 抑制呼吸和血管运 动中枢 芬太尼 24 g/kg 11.5g/kg/h VD 呼吸抑制轻 17 镇痛剂镇痛 药 物 剂量（ mg/kg ） 副作用及禁忌证 氯胺酮 0.2 0.5 IV 1 IM 颅内压升高 曲马多 23 呼吸抑制轻 笑气 50%N 2O:50%O 2 颅内压升高 18 注意事项 l 全身应用镇痛剂时须在严密的监测下进 行，重点观察镇痛药物对呼吸、循环和 中枢神经系统功能的影响。 l 创伤时，由于伤员大多存在低血容量状 态，末梢循环不良，肌肉注射后药物吸 收慢，起效延迟；同时药物作用消退也 延迟。因此首选用药途径是 静脉 。 19 注意事项 l 由于循环功能的不稳定性，改变了药物的药代 动力学。以常规剂量和速度给药时，可能出现 意外的血药高峰和毒、副作用。同时，由于器 官血流量变化而使药物代谢和排泄减慢，药物 作用时效延长。 l 头部创伤病人使用静脉镇痛药应极其慎重，除 了轻微头部创伤伤员外。静脉镇痛药在这类伤 员可产生不可预料的呼吸、循环系统副作用， 此外还妨碍伤情的观察。 20 注意事项 l 部分伤员伴有饱胃，而镇痛药物常引起 呕吐和胃排空延迟，同时抑制咽喉、气 管支气管神经反射，容易导致误吸和窒 息。 l 用药力求简单，避免种类掺杂。注意镇 痛药物之间以及镇痛药与其它药物之间 的相互作用。 21 2 区域神经阻滞技术 l 上肢神经阻滞 l 下肢神经阻滞 l 硬膜外阻滞 l 肋间神经阻滞 22 优 点 l 操作简便 l 镇痛效果确切 l 对全身器官功能影响小 l 不妨碍颅内伤情观察 23 缺 点 l 镇痛效果不完善 l 局麻药中毒 l 穿刺部位出血 l 增加感染的危险 24 适 应 证 l四肢创伤 l胸壁创伤 如肋骨骨折 l腹部创伤 l需要观察全身伤情变化的伤员 25 相对禁忌证 l 严重多发伤 l 凝血功能异常 l 伤员高度焦虑 26 2.1 上肢神经阻滞 l臂丛神经阻滞 l桡神经、尺神经、正中神经阻滞 l手指神经阻滞 27 臂丛神经的组成 28 29 臂丛神经阻滞方法 l 肌间沟径路 l 锁骨上径路 l 腋径路 30 2.2 下肢神经阻滞 l股神经、坐骨神经、腘神经、 腓神经、胫神经阻滞 l交感神经阻滞 -下肢冻伤伤员 31 1.髂前上嵴 2.耻骨结节 3.大转子 4.坐骨神经 坐骨神经前路阻滞法 坐骨神经侧卧位阻滞法 32 神经刺激器在神经阻滞中的应用 33 34 神经刺激器定位：外周神经阻滞 腰丛坐骨神经阻滞 神经刺激器定位：腰丛坐骨神经阻滞 35 常用局麻药 l 1% 利多卡因 l 0.5% 布比卡因 l 0.5% 罗哌卡因 36 2.3 硬膜外腔神经阻滞 l 一般用于胸腹部和下肢创伤病人， 尤其是多发性肋骨骨折的伤员 l 在硬膜外腔置入导管（硬膜外导管 ），可连续（或长时间）镇痛 -主要优势 37 禁忌证 l休克 l凝血功能障碍 l穿刺部位皮肤感染 l严重心血管疾病 38 39 40 41 硬 膜 外 阻 滞 置入 硬膜外导 管 42 43 2.4 肋间神经阻滞 l适用： 胸部创伤（ 肋骨骨折等） l单次阻滞 l导管连续阻滞 l0.250.5% 布比卡因或罗哌卡因 44 45 3 病人自控镇痛（ PCA） l PCA技术克服了传统间断注射或单 次硬膜外注入大剂量镇痛药、而血药 浓度不能维持恒定水平且副作用多的 弊端，具有使用安全和镇痛效果可靠 、患者可自己按需调控等优点。 46 病人自控镇痛（ PCA） l 90年代起微电脑 PCA 泵开始在临床应用 l 国内是 1994年开始引 进 PCA l 电子泵、一次性的机 械泵 47 PCA技术 l 硬膜外 PCA（ PCEA） PCA泵连接于硬膜外导管上，使局麻 药进入硬膜外腔，阻滞脊神经 l 静脉 PCA（ PCIA） PCA泵连接于静脉通道上，使镇痛药 作用于中枢神经系统 48 PCEA 49 PCA配方 lPCIA l 吗啡 12mg/ml 或 芬太尼 1020g/ml 曲马多 35mg/