传染病学流行性脑脊髓膜炎PPT课件

流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 概 述 流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈 瑟菌（又称脑膜炎球菌）引起的一种化脓性脑膜炎 。主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐 、皮肤黏膜瘀斑瘀点及脑膜刺激征，重者可有败血 症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。 主要内容 一、病原学 二、流行病学 三、发病机制与病理解剖 四、临床表现 五、实验室检查 六、并发症和后遗症 七、诊断和鉴别诊断 八、治疗 九、预防 一、病原学 一、病原学 脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌。 该菌为专性需氧菌，于 5% 10% CO 2环境下生长 良好。 细菌裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。 可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡；同时对干 燥、 寒（低于 30 ）、 热 （高于 50 ）及 一般消 毒剂和常用抗生素极为敏感，故标本采集后必须 立即送检。 一、病原学 一、病原学 二、流行病学 （一）传染源 带菌者和流脑病人是本病的传染源。本病隐性感染 率高，因此带菌者作为传染源的意义更重要。 （二）传播途径 病原菌主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传 播。间接传播的机会较少，但密切接触对 2岁以下 婴幼儿的发病有重要意义。 （三）易感性和免疫力 人群普遍易感，与其免疫水平密切相关。 新生儿自母体获得杀菌抗体而很少发病，其后逐渐 降低。在 6个月至 2岁的婴幼儿的发生率最高。 人感染后产生持久免疫力。 各群间有交叉免疫，但不持久。 （四）流行特征 本病全年均可发病，但有明显季节性， 多发生于 11月 至 次年 5月 ，而 3、 4月 为高峰 。人体感染后可产生特异性抗体。 三、发病机制与病理解剖 （一）发病机制 脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑的发 病。细菌由人体鼻咽部侵入脑脊髓膜可分三个步骤： 呼吸道感染期呼吸道感染期 （细菌粘附并透过黏膜） 败血症期败血症期 （进入血流 ) 脑膜炎期脑膜炎期 （最终侵入脑膜） （一）发病机制 免疫功能正常 隐性感染或带菌者 （ 60 70） 免疫功能较弱 呼吸道感染 （ 30） 免疫功能低下 败血症 脑膜炎 （ 1） 细菌被杀灭细菌被杀灭 细菌在鼻咽部繁殖细菌在鼻咽部繁殖 细菌毒力较强细菌毒力较强 （一）发病机制 内毒素内毒素 全身小血管痉挛、内皮细全身小血管痉挛、内皮细 胞损伤及内脏的广泛出血胞损伤及内脏的广泛出血 感染性休克感染性休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 出血、休克、出血、休克、 DIC 及微循环障碍及微循环障碍 （一）发病机制 细菌侵入脑膜 引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症 脑水肿，颅内压升高 惊厥、昏迷 小脑幕裂孔和 枕骨大孔疝 可迅速致死 （二）病理解剖 1.败血症期 主要病变是血管内皮损害，血管壁 炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血。 皮肤黏膜局灶性出血，肺、心、胃肠道及肾上腺 皮质亦可有广泛出血。 （二）病理解剖 2.脑膜炎期 主要病变部位在 软脑膜 和 蛛网膜 ， 表现为血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内高压 ；大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊 液混浊。 3.暴发型脑膜脑炎 病变主要在脑实质，引起脑 组织坏死、充血、出血及水肿。颅内压显著升高，严 重者发生脑疝。 （二）病理解剖 脑膜血管充血 （二）病理解剖 蛛网膜下脓性分泌物 （二）病理解剖 四、临床表现 （一）流脑分型 普通型 （最常见，占 90%） 轻 型 （多见于流脑流行后期，病变轻微） 暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型 （起病急骤、病情凶 险，如得不到及时治 疗在 24h内死亡） 前驱期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 （上呼吸道感染期）约为 1 2d，可有 低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状 。 突发或前驱期后突然寒战高热，伴头痛 、肌肉酸痛、食欲减退及精神萎靡等毒 血症症状。 70% 90%病人有皮肤或黏膜 瘀点或瘀斑，直径 lmm 2cm。 前驱期 败血症期 1.普通型 1.普通型 脑膜炎期 恢复期 脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现。在前 驱期症状基础上出现剧烈头痛、频繁呕吐、狂 躁以及脑膜刺激症状，重者有谵妄、神志障碍 及抽搐。通常在 2 5天后进入恢复期。 经治疗后体温逐渐降至正常，皮肤瘀点、瘀斑 消失。大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结 痂而愈；症状逐渐好转，神经系统检查正常。 约 10%病人出现口唇疱疹。 1.普通型 足、踝部皮肤瘀斑 1.普通型 败血症期硬腭瘀点瘀斑 2.暴发型 （ 1）败血症休克型： 短期内出现广泛皮肤黏膜 瘀点或瘀斑，迅速扩大融合成大片，伴中央坏死。循 环衰竭是本型的特征，血压下降甚至测不出。可有呼 吸急促，易并发 DIC。但脑膜刺激征大都缺如，脑脊 液大多澄清，细胞数正常或轻度升高。 2.暴发型 暴发休克型发生 DIC及皮肤瘀斑、坏疽 2.暴发型 暴发休克型（华 -佛氏综合征）肾上腺出血坏死 2.暴发型 暴发休克型（华 -佛氏综合征）肾上腺出血坏死 2.暴发型 （ 2）脑膜脑炎型： 主要以脑实质严重损害为特征。 除高热、瘀斑外，病人意识障碍加深，并迅速进 入昏迷；惊厥频繁，锥体束征阳性。 血压升高，心率减慢，瞳孔忽大忽小或一大一小 ，眼底检查见静脉迂曲及视神经盘水肿等脑水肿 表现。 严重者可发生脑疝，常见的是枕骨大孔疝，少数 为天幕裂孔疝。均可因呼吸衰竭死亡。 2.暴发型 （ 3）混合型： 兼有上述两型的临床表现，同时 或先后出现，病情极严重，病死率高。 3.轻型 多见于流脑流行后期，病变轻微，临床表现为低 热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数 细小出血点和脑膜刺激征。 （二）婴幼儿流脑的特点 临床表现常不典型，除高热、拒食、吐奶、烦躁 和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人多见。 脑膜刺激征可缺如。 前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁呕吐、出 汗致失水反可出现前囟下陷。 （三）老年人流脑的特点 老年人免疫功能低下，故暴发型发病率高； 呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜瘀 点瘀斑发生率高； 病程长，并发症及夹杂症多，预后差，病死率高； 实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反 应差。 （四）临床表现 颈抵抗 （四）临床表现 出血性皮疹 五、实验室检查 （一）血常规 白细胞总数明显升高，多在 2010 9/L左右，中 性粒细胞也明显升高。并发 DIC者血小板减少。 （二）脑脊液检查 是明确诊断的重要方法。 颅内压增高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升 高，在 100010 6/L以上，以分叶核升高为主。 蛋白增高，糖及氯化物明显降低。 如临床上表现为脑膜炎，而病程早期脑脊液检查 正常，则应于 12 24h后再次检查，以免漏诊。 （三）细菌学检查 1.涂片 取瘀斑处组织液涂片染色镜检，简便易 行，阳性率高达 80%。脑脊液沉淀后涂片的阳性率为 60% 70%。 2.细菌培养 是临床诊断的金标准。是临床诊断的金标准。 应在使用抗 生素前进行，取血液或脑脊液培养，阳性率较低。若 阳性应进行菌株分型和药敏试验。 （四）免疫学检查 可 协助诊断 ，多应用于已使用抗生素而细菌学检 出阴性者。 1.特异性抗原检测 用对流免疫电泳法、乳胶凝 聚试验、反向间接血凝试验、菌体蛋白协同凝聚试验 、 ELISA或免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中 的特异性抗原，可用于早期诊断。方法灵敏、特异、 快速。 （四）免疫学检查 可 协助诊断 ，多应用于已使用抗生素而细菌学检 出阴性者。 2.抗体检测 间接血凝法、杀菌抗体试验、 ELISA、 RIA和固相放射免疫测定法可进行特异性抗体 的检测，但敏感性和特异性均较差，不能作为早期诊 断方法，目前应用日渐减少。 （五）其他 1.核酸检测 可检测早期血清和脑脊液中 A、 B、 C群细菌 DNA，脑脊液的阳性率约为 92%，血清的阳性率约为 86%。 2.RIA法检测脑脊液 2微球蛋白 流脑病人脑脊液此蛋 白明显升高，并与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行，甚 至早期脑脊液尚正常时即已升高，恢复期降至正常。因此该 项检测更敏感，有助于早期诊断、鉴别诊断、病情监测和预 后判断。 3.鲎溶解物试验（ LLT） 用来检测血清和脑脊液中的内 毒素，有助于革兰阴性细菌感染的诊断。 六、并发症和后遗症 六、并发症和后遗症 （一）并发症 主要是因菌血症或败血症期间细菌播散所致的继 发感染，如中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包 炎、肺炎、脓胸等。 继发感染以肺炎最多见，尤多 见于婴幼儿和老年人。 （二）后遗症 硬膜下积液、脑积水、动眼神经麻痹、耳聋及失 明等，亦可有肢体瘫痪、癫痫和精神障碍。 七、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改 变；体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺 激征阳性者，即可作出初步临床诊断。 脑脊液检查可进一步明确诊断。 确诊有赖于细菌学检查。 免疫学检查有利于早期诊断。 （一）诊断 病例定义： 若从其血液、脑脊液或其他未污染体液中分离到 奈瑟脑膜炎球菌，则为 确诊病例 ； 若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双 球菌，则为 推定病例 ； 抗原试验阳性、但培养阴性的病人，则为 可能病 例。 （二）鉴别诊断 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感 染性休克 （ 1）肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发 于肺炎、中耳炎和颅脑外伤； （ 2）流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿； （ 3）金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染 ； （ 4）铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉 、造影或术后； （二）鉴别诊断 1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感 染性休克 （ 5）革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。 此外，上述细菌感染的发病均无明显季节性，以散发 为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查。 （二）鉴别诊断 2.结核性脑膜炎 多有结核病史或密切接触史， 起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状， 神经系统症状出现晚，无瘀点、瘀斑，脑脊液白细胞 数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物 减少；脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌 ，容易与流脑鉴别。 （二）鉴别诊断 化脓性脑脊液 结核性脑膜炎的脑脊液 （外观清亮，可见蜘蛛膜状凝块） 八、治疗 （一）普通型的治疗 1.一般治疗 强调早期诊断，就地住院隔离治疗 ，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并 发症。保证足够液体量及电解质。 2.病原治疗 尽早、足量应用细菌敏感并能透过 血脑屏障的抗菌药物。常选用以下抗菌药物。 （一）普通型的治疗 2.病原治疗 （ 1）青霉素： 至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍 为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。 剂量成人 20万 U/kg，儿童 20万 40万 U/kg，分次置 5% 葡萄糖液内静滴，疗程 5 7d。 （一）普通型的治疗 2.病原治疗 （ 2）头孢菌素： 第三代头孢菌素对脑膜炎球菌 抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟 成人 2g，儿童 50mg/kg，每 6h静滴 1次；头孢曲松成人 2g，儿童 50 100mg/kg，每 l2h静滴 1次。疗程 7d。 （一）普通型的治疗 2.病原治疗 （ 3）氯霉素： 易透过血脑屏障，脑脊液浓度为 血浓度的 30% 50%，需警惕其对骨髓造血功能的抑制 ，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。剂量成人 2 3g，儿童 50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静滴，症 状好转后改为肌注或口服，疗程 7d。 （ 4）磺胺药： 磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑，由 于耐药菌株增加，现已少用或不用。 （一）普通型的治疗 3.对症治疗 高热时物理降温及应用退热药物； 如有颅内压升高，可用 20%甘露醇 l 2g/kg，儿童每 次 0.25g/kg，脱水降颅压，每 4 6h一次，静脉快速 滴注。 （二）暴发型的治疗 1.休克型的治疗 （ 1）应尽早使用有效抗菌药物：青霉素每日 20 40万 U/kg。 （二）暴发型的治疗 1.休克型的治疗 （ 2）迅速纠正休克：在纠正血容量和酸中毒的基础 上，如休克仍无明显好转，应选用血管活性药物。首选 副作用较小的山莨菪碱（ 654-2），见面色转红，四肢温 暖，血压上升后，减少剂量，延长给药时间而逐渐停药 。阿托品可替代山莨菪碱。亦可使用多巴胺，根据治疗 反应调整浓度和速度。如休克仍未纠正，且中心静脉压 反有升高，或肺底出现湿啰音等淤血体征时可考虑应用 酚妥拉明（苄胺唑啉）治疗。 （二）暴发型的治疗 1.休克型的治疗 （ 3）肾上腺皮质激素：短期应用，减轻毒血症 ，稳定溶酶体，也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血 小板凝聚，有利于抗休克。氢化可的松成人每日 100 500mg，儿童 8 10mg/kg，休克纠正即停用，一般 应用不超过 3d。 （二）暴发型的治疗 1.休克型的治疗 （ 4）抗 DIC治疗：如皮肤瘀点、瘀斑不断增加， 且融合成片，并有血小板明显减少者，应及早应用肝 素治疗，剂量每次 0.5 1mg/kg加入 10%葡萄糖 100ml 内静脉滴注， 4 6h可重复 1次，多数病人应用 1 2次 即可见效而停用。高凝状态纠正后，应输入新鲜血液 、血浆及应用维生素 K，以补充被消耗的凝血因子。 （二）暴发型的治疗 1.休克型的治疗 （ 5）保护重要脏器功能：如心率明显增快时用 强心剂。 （二）暴发型的治疗 2.脑膜脑炎型的治疗 （ 1）应尽早使用有效抗菌药物：用法同休克型 。 （ 2）减轻脑水肿及防止脑疝：本型病人治疗的 关键是早期发现颅压升高，及时脱水治疗，防止脑疝 及呼吸衰竭。用 20%甘露醇，用法同前。如症状严重 ，可交替加用 50%葡萄糖静脉推注，直到颅内高压症 状好转，同时注意补充电解质。 （二）暴发型的治疗 2.脑膜脑炎型的治疗 （ 3）肾上腺皮质激素：除上述作用外，并有减 轻脑水肿降颅压作用，常用地塞米松，成人每日 10 20mg，儿童 0.2 0.5mg/kg，分 1 2次静脉滴注。 （二）暴发型的治疗 2.脑膜脑炎型的治疗 （ 4）防治呼吸衰竭：对呼吸衰竭病人，予以吸 痰、保持呼吸道通畅，并吸氧。在应用脱水剂同时， 应用山梗菜碱、二甲弗林等呼吸兴奋剂。如呼吸衰竭 症状仍不见好转反而加重，甚至呼吸停止，则应尽早 气管切开及应用人工呼吸器。并应进行血气分析监测 。 （