肝胆疾病的生物化学检验ppt课件

肝胆疾病的生物化学检验 1 KEY POINTS Enzymes and isoenzymes are used to detect liver and gall diseases. Biochemistry analysis of hepatic fibrosis and hyperbilirubinemia and bile acid metabolic disorder. Biochemistry mechanisms of hepatic cirrhosis and hepatoma and hepatocerebral disease. Laboratory diagnosis of hepatitis, chronic hepatitis, hepatic cirrhosis, hepatoma, hepatocerebral disease and acute liver failure. 2 Major Objectives 了解 肝脏的生物化学功能和生物转化的概念、类 型及特点、胆红素的正常代谢通路。 熟悉 熟悉肝胆疾病的代谢紊乱。 掌握 肝胆疾病的常用生物化学检验、肝胆疾病的 实验诊断。 重点 直接胆红素、间接胆红素、 - 胆红素、黄疸 、肝炎等的概念。黄疸的实验室诊断与鉴别诊断 。血清胆汁酸检测的临床意义。肝硬化、乙醇性 肝损害、肝昏迷、肝癌等的生物化学诊断指标。 难点 肝硬化、乙醇性肝损害、肝性脑病和肝癌发 病的生物化学机制。 3 Brief Contents 第一节第一节 肝胆的结构及功能概述肝胆的结构及功能概述 第二节第二节 肝胆疾病的常用生物化学检验肝胆疾病的常用生物化学检验 第三节第三节 常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断 第四节第四节 常用肝功能试验的选择及组合常用肝功能试验的选择及组合 4 第一节 肝胆的结构及功能概述 一、 肝脏的结构与血液供应特点 二、肝脏的主要功能 （一）物质代谢功能 （二）肝脏的生物转化功能 （三）分泌与排泄功能 三、胆汁的生成及组成 5 肝脏的血液供应特点 有丰富的血管网，接受门静脉和肝动脉的 双重血液供应，有肝静脉和胆道系统出肝 。 细胞表面大量的微绒毛，增大了与血窦的 接触面，有利于物质的转运。 细胞内含丰富的线粒体、内质网、高尔基 复合体等亚细胞结构，是肝细胞进行物质 代谢的场所。 众多的酶系是肝细胞进行物质代谢与加工 的物质条件。 6 肝脏的主要功能 （一） 物质代谢功能 分 类 肝 脏 正常物 质 代 谢 功能 糖代 谢 糖原合成 糖原分解 糖异生作用 脂 类 代 谢 促 进 脂 类 的消化与吸收。 合成甘油三 酯 、磷脂、胆固醇及脂蛋白 甘油三 酯 、磷脂、胆固醇及脂蛋白的代 谢场 所 产 生 酮 体 蛋白 质 代 谢 合成与分泌血 浆 蛋白 质 （除 -球蛋白）。 清除血 浆 蛋白（除清蛋白）。 分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸 合成尿素 激素代 谢 激素在肝 脏 中 灭 活 维 生素代 谢 维 生素 A, E, K和 B12的主要 储 存 场 所 维 生素 K参与肝 细 胞内凝血 酶 原及凝血因子的合成。 将 维 生素 D转 化 为 25-羟维 生素 D 7 肝脏的主要功能 （二） 肝脏的生物转化功能 1 肝脏的生物转化（ biotransformation) 指机体将非营 养物质进行生化转变，增加其水溶性（或极性），使其 易随胆汁或尿液排出体外的变化过程。 2生物转化作用的类型 : 生物转化的作用分为两相反应 ，氧化、还原和水解反应为第一相反应；结合反应为第 二相反应。 3生物转化的生理意义 : 肝脏通过生物转化作用对非营 养物质进行改造，可增加其溶解度，降低毒性，有利于 排出体外。生物转化作用具有解毒与致毒双重性。 8 三、胆汁的生成及组成 9 第二节 肝胆疾病的常用生物化学检验 一、相关酶及同工酶测定 二、蛋白质合成功能测定 三、肝纤维化的生物化学检验 四、高胆红素血症的生物化学检验 五、胆汁酸代谢紊乱的生物化学检验 六、肝胆疾病的其他生物化学检验 10 肝病时血清酶学检查按临床用途可分为 反映肝实质细胞损害为主的酶类有 ALT、 AST 、 ADA和 LD等 反映胆汁淤积为主的酶类主要有 GGT、 ALP和 5-NT等 反映肝纤维化为主的酶类主要有单胺氧化酶 MAO和 - PH等 反映肝脏合成能力的酶学检查主要有 CHE和 LCAT等 11 表表 10-2 肝病的血清酶学检查肝病的血清酶学检查 急性肝炎 酒精性肝炎 慢性肝 细 胞性疾病 肝硬化 肝 肿 瘤 胆汁淤 积 ALT N, AST N, ALP N, N, N, GGT N, N, 5-NT N, N, - PH N, MAO N, 12 （一）反映肝实质细胞损害为主的酶类 1丙氨酸氨基转氨酶 (ALT)和天冬氨酸 氨基转氨酶 (AST) 肝富含 ALT和 AST，胞内 /外酶活性为 5000/1。只要 有 1% 的肝细胞破坏，足以使血清中转氨酶水平升高 1倍。 血清转氨酶测定一直被认为是反映肝细胞损害的标 准试验。 为了提高血清转氨酶测定的诊断和鉴别诊断价值， 可进一步测定 AST/ALT比值和 AST同工酶。 13 2腺苷脱氢酶 (ADA) 肝病时血清 ADA升高，其特有的优点： 临床上发现急性肝炎恢复期， ADA升高的阳性率高于转 氨酶，提示 ADA在反映肝炎的残余病变方面有优势。 慢性肝病尤其肝硬化 ADA阳性率高于转氨酶。 阻塞性黄疸时， ADA正常，有助于鉴别黄疸的诊断。 3乳酸脱氢酶 (LD) LD同功酶的测定用于肝病的诊断确很有价值 4谷氨酸脱氢酶 (GD) GD升高时间较短，且升高幅度较转氨酶小，故作为肝病 诊断指标不特异，但 GD活力的测定可作为反映酒精性肝 病的良好指标。 14 （二）反映胆汁郁积为主的酶类 1 谷氨酰基转移酶 (GGT) 血清 GGT升高主要见于胆汁淤积和肝内占位性病 变；与 ALP相比，其优点是骨病时不升高。但易受 药物诱导而增高，对肝病的特异性不如 ALP。 2碱性磷酸酶 (ALP) 血清 ALP活性高于正常的 2.5倍，转氨酶不超过正 常的 8倍， 90% 为胆汁淤积；反之， 90% 为病毒性 肝炎。 ALP检测的缺点是骨病时也升高。胆汁淤积 时血清 ALP升高往往和胆红素平行，肝内占位性病 变尤其是肝癌时，即使无黄疸， ALP也常升高。 3 5 -核苷酸酶 (5 -NT) 15 （三）反映肝纤维化为主的酶类 1.单胺氧化酶（ MAO) MAO是较早用于肝纤维化诊断的项目。 MAO主要来自线粒体，其活性增高与体内结 缔组织增生密切相关。 80% 肝硬化患者 MAO 增高。如果肝癌患者 MAO增高，表明该患者 同时伴有肝硬化。 2.-脯氨酸羟化酶（ -PH） 16 二、蛋白质合成功能测定 （一）总蛋白 (TP) （二）清蛋白 (ALB) （三）前清蛋白 (PA) （四）胆碱酯酶 (CHE) （五） 凝血酶原时间 (PT) 17 （一）血清清蛋白 (ALB) 血清 ALB系肝实质细胞合成，占血浆蛋白总 量的 40% 60% ，分子量为 66.458 kD，半寿期 为 15 19。 急性肝炎时，单纯检测 A/G比值无特异性。 慢性肝炎、肝脏有占位性病变和肝硬化时， 由于病程较长，肝脏合成清蛋白能力降低。 A/G 比值发生变化。 18 （二）血清前清蛋白 血清 PA是由肝细胞合成的快速转运蛋白之一，正 常人血清中 PA含量为 0.28 0.35g/L，约占全部血清蛋 白的 0.4% 。 PA的检测可特异性的反映肝损伤，是药物中毒引 起肝损害的敏感指标。 在病毒性肝炎中，有 30% 患者血清 ALB正常而 PA 降低，多数患者血清 PA下降超过 50% 。 在肝细胞损害较轻，预后良好的病例中，随着病 情的好转，血清 PA迅速恢复正常。 在肝细胞损害严重的病例中 PA始终处于低值。 19 (三 ) 凝血酶原时间 (PT) ： PT是反映肝脏合 成功能、储备功能、病变严重程度及预后的一 个非常重要的指标。在急性肝细胞疾病时， PT 延长提示很可能发生严重的肝损害。慢性肝病 时， PT延长也预示远期预后不良。 （四）胆碱酯酶 (CHE)： 一般各型肝病患者 都会发生肝细胞变性、坏死和 /或纤维化。病变 程度越重，肝细胞合成 CHE越少， CHE活力 下降越明显。 （五）卵磷脂胆固醇酰基转移酶 (LCAT) ： 肝细胞损害时， LCAT合成减少，血清中 LCAT降低程度与肝损害严重程度相平行。 20 三、肝纤维化的生物化学检验 肝纤维化（ hepatic fibrosis） 是肝细胞发生 坏死及炎症刺激时，肝内纤维结缔组织弥 漫性异常增生的病理生理过程。肝纤维化 是慢性肝病重要的病理特征，是肝硬化发 生的必经中间环节，是一个缓慢而动态的 过程。早期肝纤维化尚有逆转至正常的可 能，但进入肝硬化阶段则往往被认为是不 可复原的。 21 （二）肝纤维化病因 1病毒性肝炎：慢性病毒性乙型肝炎和丙型 肝炎是我国最常见的肝纤维化病因。 2慢性酒精中毒 ：在欧美国家酒精性肝纤维 化占全部肝纤维化的 50% 90% 。发病机理主要是 酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。 3遗传和代谢疾病 ：如血色病、肝豆状核变 性、半乳糖血症、糖原贮积病等。 4化学毒物或药物 ：长期服用某些药物、反 复接触某些化学毒物均可引起中毒性肝炎，最后演 变为肝纤维化。 5其他 22 （三） 肝纤维化的发病机制 1细胞因子 ： 1）生长因子、白细胞介素 -1和肿 瘤坏死因子 病毒清除和肝细胞损害 窦周储脂 细胞、纤维母细胞 合成和分泌胶原、非胶原糖蛋白 和蛋白多糖等； 2）抑制 Kupffe细胞合成和分泌胶原酶 对抗肝细胞生长因子的作用 延缓肝细胞再生。 2储脂细胞（ FSC） : 激活的 FSC 表达 ECM基 因，合成大量胶原、蛋白多糖及各种非胶原糖蛋白； 表达多种细胞因子和生长因子，分泌 TIMP 3 Kupffer细胞 : 释放大量细胞因子 活化 FSC 引起肝细胞损害 4肝窦内皮细胞及 Ca2+ :肝窦内皮细胞释放各种 介质 肝纤维化形成过程的初期起着重要作用。 肝细胞损伤 细胞内 Ca2+蓄积 直致细胞死亡 。 23 （四）肝纤维化生物化学检验（四）肝纤维化生物化学检验 1 型前胶原肽 (procollagen peptide, PIIIP) : 血清中 PIIIP水平增高代表 型胶原合成代谢旺盛，对 肝纤维化的早期诊断有意义。 2 型胶原 : 血清 IV型胶原水平可反映肝纤维化的 程度及活动度。急性肝炎时，肝细胞虽严重受损，但 无结缔组织增生，故血清 IV型胶原水平无明显增加。 慢性肝炎、肝硬化等患者血清 IV型胶原水平也增高。 3层连粘蛋白（ laminin, Ln） : 测定血清 Ln的水 平可反映肝窦的毛细胞血管化和汇管区纤维化的程度 。肝硬化时血清 Ln明显升高。恶性肿瘤和结缔组织病 也明显升高。 4透明质酸（ hyaluronic acid, HA) : HA的水平是 反映肝纤维化的敏感指标，也是反映肝脏功能的损害 程度的指标。恶性肿瘤和结缔组织疾病等血清 HA呈非 特异性增加。 24 四、高胆红素血症的生物化学检验 血清中胆红素浓度超过 34.2mol/L (2mg/dl）时， 可出现巩膜、皮肤及粘膜的 黄染，临床上称其为黄疸； 若血清胆红素浓度超过参考 值（ 17.1 mol/L)，但未超 过 34.2 mol/L，肉眼未见组 织黄染，临床上称其为隐性 黄疸。 黄疸 (jaundice)： 25 （二）黄疸的发病机制 1溶血性黄疸 : 多种原因红细胞大量破坏 胆红素生成加速 超过了肝脏的处理能力 高 未结合胆红素血症。 2肝细胞性黄疸 : 1)肝细胞被破坏 血中未结 合胆红素的摄取、结合和排泄能力发生障碍 血 中未结合胆红素增多； 2) 肝细胞肿胀 毛细胆管 阻塞或毛细胆管与肝血窦直接相通 部分结合胆 红素反流入血 结合胆红素浓度升高。 3胆红素排泄障碍 : 胆汁排泄受阻 胆小管 和毛细胆管内的压力增大而破裂 结合胆红素逆 流入血 血液结合胆红素升高。 26 （三）黄疸的生物化学检验（三）黄疸的生物化学检验 总胆红素： 5.1 19. 0mol/L。结合胆红素 ： 1.7 6.8mol/L；非结合胆红素： 1.7 10. 2mol/L；结合胆红素 /非结合胆红素： 0.2 0.40。 1判断有无黄疸及黄疸的程度 2协助鉴别黄疸类型 3反映肝细胞损害程度和判断预后 4 胆红素的测定 27 表 10-4 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 类型 血清 尿液 粪便颜色 结合胆红素 未结合胆红素 尿胆红素 尿胆原 正常人 无或极微 有 （ ） 少量 棕黄色 溶血性黄疸 （ ） 加深 肝细胞性黄疸 （ +） 变浅 梗阻性黄疸 （ +） 变浅或无 28 五、胆汁酸代谢紊乱的生物化学检验 胆汁酸 （ bile acids, BA ）是胆汁 中存在的 一大类烷 胆酸的总 称。 29 （三）胆汁酸代谢紊乱 1先天性疾病： 脑健性黄瘤病 2肝胆疾病：急、慢性肝病时常伴有肝 内胆汁淤积或门脉分流，使胆汁酸反流进入 体循环，导致血清胆汁酸升高。 3肠道疾病 ：血清胆汁酸水平降低 ，血 清胆固醇浓度减低 。 4高脂血症 ：胆汁酸代谢与体内胆固醇 的平衡密切相关 。 30 （四）胆汁酸生物化学检验 1 空腹血清空腹血清 TBA测定测定 空腹血清空腹血清 TBA测定主要用于肝细胞损害的诊断，其灵敏度和特测定主要用于肝细胞损害的诊断，其灵敏度和特 异性均高于其他指标。异性均高于其他指标。 胆道梗阻（如胆石症、胆道肿瘤）等肝内、肝外胆管阻塞时胆胆道梗阻（如胆石症、胆道肿瘤）等肝内、肝外胆管阻塞时胆 汁酸排泄受阻，血清汁酸排泄受阻，血清 TBA增高。增高。 门脉分流，肠道中次级胆酸经分流的门脉直接进人体循环，使血门脉分流，肠道中次级胆酸经分流的门脉直接进人体循环，使血 清中清中 TBA增高。增高。 进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象 。 2餐后餐后 2小时血清小时血清 TBA测定测定 肝病时餐后血清胆汁酸升高水平较空腹时更明显。肝病时餐后血清胆汁酸升高水平较空腹时更明显。 3血清胆酸鹅脱氧胆酸比值血清胆酸鹅脱氧胆酸比值 CA/CDCA比值可作为肝实质病变与胆汁淤积性病变的鉴别指标。比值可作为肝实质病变与胆汁淤积性病变的鉴别指标。 31 第三节 常见肝胆疾病的代谢紊乱及实验诊断 一、急性肝炎 急性黄疸型肝炎多见于甲型肝炎和戊型 肝炎，病程的阶段性较为明显。 急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，可 发生任一型病毒性肝炎中，由于无黄疸不易 被发现，因而成为重要的传染源。 32 （一）急性肝炎的代谢紊乱 1. 胆红素代谢紊乱 1)急性肝炎时肝细胞受损，肝细胞对胆汁的摄取和 分泌功能下降。 2)肝胆红素葡萄糖醛酸酶功能受损，使非结合型胆 红素不能转化为结合型胆红素，故不能被排出体外。 2. 糖代谢紊乱 肝脏糖原合成减少，机体内糖原储备下降，机体能 量储备减少。 3. 蛋白质代谢紊乱 肝功能受到严重损害时，蛋白质的合成功能受到影 响（出现低蛋白血症，甚至出现免疫球蛋白减少，临床 上出现腹水、免疫功能下降等）。 33 （二）急性肝炎的实验诊断 1血清酶 急性肝炎黄疸出前 3周 ALT即开始升高，直至黄疸消退后 2-4 周才恢复正常。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而 ALT反下降，说 明肝细胞大量坏死。 AST的意义与 ALT相同，但特异性较 ALT低 。 2血清和尿胆色素 急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素和尿胆原均 增加，淤胆型肝炎时尿胆红素呈强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型 肝炎血清直接和间接胆红素均升高，但前者幅度高于后者 。 3凝血酶原时间 凝血酶原时间长短与肝损害程度呈正相关 。 4血氨浓度 血氨浓度升高提示肝性脑病 。 5其他实验室检查 34 二、慢性肝炎 慢性肝炎 病毒性肝炎病程持续在一年 （国外定为半年）以上者即为慢性肝 炎。其中乙型肝炎占绝大多数（ 80 ），近年也有丙型肝炎。 慢性持续性肝炎 慢性活动性肝炎 35 （一）慢性肝炎的代谢紊乱 在慢性肝炎时， A/G比值就会发生变化 。清蛋白降低明显、 A/G比值倒置。 一些酶的合成也改变 36 （二）慢性肝炎的实验诊断 ALT 血清 ALT是诊断病毒性肝炎灵敏的指 标，对无黄疸型的肝炎， ALT的升高可能 是唯一诊断依据。 -GT -GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变 活动时较转氨酶敏感。 清蛋白和 A/G比值 在慢性肝炎时，清蛋白 降低明显、 A/G比值倒置，这是慢性肝炎的 重要特性。 37 三、肝硬化 肝硬化是各种原因所致的肝脏慢性、进行性的弥漫性改变。其特 点是一种病因或数种病因反复、长期损伤肝细胞，导致肝细胞变 性和坏死。广泛的 肝细胞变性坏死后， 肝内结缔组织再生， 出现纤维组织弥漫 性增生。同时肝内 肝细胞再生，形成 再生结节，正常肝 小叶结构和血管形 成遭到破坏，形成 假小叶。经过一个 相当长的时期，肝 脏逐渐发生变形，质地变硬，发生肝硬化。 38 肝硬化的发病原因主要有 病毒性肝炎 酒精中间代谢产物乙醛导致的肝硬化 遗传性和代谢性疾病 肝脏瘀血、慢性充血性心力衰竭等疾病 化学毒物或长期服用某些药物 39 （一）肝硬化的代谢紊乱 糖代谢紊乱 葡萄糖耐量受损或肝源性糖尿病 。 脂代谢紊乱 肝硬化患者肝细胞器受损可致血脂及载脂蛋白合成减少。血浆中胆固 醇浓度降低，胆固醇酯含量减少。甘油三酯的转化时间延长及其廓清 率降低而出现甘油三酯增多。 蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成障碍 ；凝血障碍 ；氨基酸代谢紊乱 。 胆汁酸代谢紊乱 肝硬变病人肝细胞内胆固醇 7-羟化酶及 12-羟化酶活力降低，胆汁酸 的合成明显减少。肝脏排泌胆汁酸的功能障碍，血中胆汁酸的浓度升 高，尿中胆汁酸的排出量可达正常人的 10倍以上。体内胆汁酸盐不足 ，影响脂类和脂溶性维生素的吸收和代谢。 电解质代谢紊乱 低钠血症；低钾血症 ；其它离子紊乱 。 40 （二）肝硬化的实验诊断 除诊断肝纤维化的指标外 , 还可用： Alb： Alb降低是肝硬化的特征，尤其是 失代偿期，低于 30 g/L将出现腹水。 A/G比值： A/G比值倒置也是肝硬化的特 征。是反应纤维增生的实验，在肝纤维增生 时，可见到血清蛋白电泳中 2和 球蛋白带增 加。 MAO： MAO测定辅助诊断肝硬化，判 断肝纤维化的程度。 41 四、肝癌 肝癌（ Carcinoma of the Liver） 分原发性 和继发性两种，原发性肝癌可分为肝细胞 型，胆管细胞型 和混合型三种类 型，其中绝大多 数为肝细胞型。 继发性肝癌系由 于其它脏器的肿 瘤经血液、淋巴 或直接侵袭到肝 脏所致。 42 （一）肝癌的致病机制 1病毒性肝炎 肝癌高发区人群的 HBsAg阳性率较低发区为高， 而肝癌患者血清 HBsAg阳性率又显著高于健康人群 。肝癌合并肝硬化多为结节性肝硬化。乙型肝炎病 毒可整合到宿主肝细胞的 DNA中，能产生 HBsAg的 人肝癌细胞株。丙型肝炎亦与肝硬化肝癌的关系密 切。 2黄曲霉毒素 黄曲霉毒素对大鼠、鸭、豚鼠等动物有强烈的致 癌作用 ，肝癌高发地区，粮油、食品受黄曲霉素 B1污染的情况较严重 。 3化学致癌因素 化学物质如亚硝胺类和偶氮苯类在很多动物实验 中能引起肝癌。 4其它致病因素 43 （二）肝癌时机体代谢的变化 1糖代谢异常 糖的有氧氧化降低，糖酵解增加，糖异生减少，磷 酸戊糖途径的代谢增强。 2蛋白质及氨基酸代谢的异常 氨基酸分解代谢降低 ；蛋白质合成增强，非癌组织 蛋白质分解增强 ；与核酸合成有关的天冬氨酸氨甲酰 基转移酶（ ATC），与细胞增殖及多巴胺合成有关的 鸟氨酸脱羧酶（ ODC）的活性则增高；尿素合成降低 。 3脂类代谢的异常 磷脂减少、甘油三酯和胆固醇增加，呈高脂血症等 。 4其他 44 （三）肝癌的实验室检查 1甲胎蛋白及异质体 甲胎蛋白 : 诊断原发性肝癌 ; 病毒性肝炎、肝硬化病 人血清 AFP有不同程度的升高 ; 其他 检测 AFP异质体对于提高原发性肝癌的诊断价值在于 AFP 异质体含量与 AFP浓度无关，有助于鉴别原发性肝癌和良性 肝病，也有助于检测小肝癌及 AFP低浓度增高的原发性肝癌 。 2 -L-岩藻糖苷酶 AFU升高主要见于原发性肝癌 ; 肺癌 、 乳腺癌 、 子宫 癌、 肝硬化 及 糖尿病 也升高。 妊娠期间血清 AFU升高，分 娩后迅速下降。 3异常凝血酶原（ DCP) 4同工铁蛋白（ isoferritin, IF） 45 五、乙醇性肝病 乙醇性肝病（ alcoholic liver disease） 是由 于长期持续过量饮酒引起的肝脏损害性病变 。其相应的症状为：呕吐、腹痛、呕血、黑 粪等。少部分患者可发生黄疸、肝功能衰竭 和碎死。对孕妇而言，饮酒量过多可影响胎 儿的生长发育。乙醇的饮用量与肝硬化的发 病率密切相关，通常饮酒量越高肝硬化的死 亡率也越高。 46 （一）乙醇性肝病的发病机制 1乙醛毒性作用 2 NADH/NAD+比值改变 3糖、蛋白质、水电解质、维生素 D及药 物代谢的紊乱 47 （二）乙醇性肝损伤 1乙醇性脂肪肝 甘油三酯合成增强 脂库内的脂肪动员增强 脂肪酸氧化能力降低 载脂蛋白缺乏、 VLDL分泌减少 发病机制 48 2.乙醇性肝炎发生机制 乙醇和乙醛损伤线粒体 肝细胞坏死 肝细胞胞液中蛋白质的储留和分泌障碍 ( 主要为清蛋白和转铁蛋白 ) 乙醇引起的代谢亢进造成耗氧量增加 加重肝细胞坏死 氧自由基的增加 细胞膜或亚细胞膜上 的脂质过氧化 引起肝损伤 细胞因子、炎症介质及免疫机制的参与 49 （五）胎儿性乙醇综合征 胎儿性乙醇综合征是由于孕妇饮酒所造成 的胎儿异常，包含智能障碍的中枢神经系统 的功能障碍、出生前开始的发育障碍以及特 有容貌和畸形为特征的综合征。 智能障碍及中枢神经系统 典型表现 功能障碍； 先天发育异常； 特有的容貌。 50 （六） 乙醇性肝病的实验室检查 1血清转氨酶升高 乙醇性脂肪肝和肝硬化时， AST及 ALT轻度升高。 乙醇性肝炎时 AST升高明显。 2血液乙醇浓度测定 呼气法属于乙醇测试筛选法，主要用于交通违规者。 气相层析法是测定血清或全血乙醇含量的标准参考方法。 3 ASTm、谷氨酸脱氢酶及 GGT ASTm及 GD增高表明乙醇对肝细胞线粒体有特异性损害作用。 血清 GGT增高一方面是因肝细胞损伤所致，另一方面是酒精有诱导 微粒体酶作用，诱导 GGT增高。 4其他 51 六、肝性脑病 肝性脑病（ hepatic encephalopathy, HE）是 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢 神经系统功能失调综合征，其主要临床表现 为意识障碍、行为失常和昏迷。肝性脑病常 由于严重肝脏疾病而引起的。以晚期肝硬化 最为常见，也包括门 -体静脉分流术后，亦可 见于重型病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌晚 期等。 52 （一）肝性脑病的生化机制 1氨中毒（ ammonia intoxication）学说 血氨来源和去路呈动态平衡：肠内生成的 氨经门静脉入肝 鸟氨酸循环生成尿素而 被解毒 肝脏功能严重受损：尿素合成功能障碍 血氨水平升高 通过血脑屏障进入脑组织 干扰脑细胞的功能和代谢 引起 脑功能障碍。 53 2假性神经递质（ false neurotransmitter）学 说 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸 肠道细菌脱羧酶的作用 转变为酪胺和苯乙胺 在脑内经羟化酶的作用形成鳢胺（ 羟酪 氨）和苯乙醇胺 化学结构与神经递质去甲 肾上腺素相似（称为假神经递质） 假神经递 质使大脑皮层产生异常抑制 昏迷。 54 3血浆氨基酸失衡（ abnormal plasma amino acid）学说 脑中增多的色氨酸可衍生 出更多的对中枢神经有抑 制作用的 5羟色胺， 5 羟色胺有拮抗去甲肾上腺 素的作用，出现意识障碍 与昏迷。 肝功能衰竭时胰岛素 在肝内灭活作用降低 ，血浆中高浓度的胰 岛素促进支链氨基酸 进入肌肉组织，导致 血浆中支链氨基酸含 量降低。 患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨 酸和色氨酸增多；支链氨基酸如缬氨酸、亮 氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不 平衡状态。 脑中增多的色氨酸可衍 生出更多的对中枢神经 有抑制作用的 5羟色 胺， 5羟色胺有拮抗 去甲肾上腺素的作用， 出现意识障碍与昏迷。 55 4 -氨基丁酸（氨基丁酸（ -aminobutyric acid, GABA） 学说学说 在正常情况下，脑内在正常情况下，脑内 GABA由突触前神经元利用由突触前神经元利用 谷氨酸合成，在中枢神经系统内分解。中枢神经系谷氨酸合成，在中枢神经系统内分解。中枢神经系 统以外的统以外的 GABA系肠道细菌分解的产物，系肠道细菌分解的产物， GABA被被 吸收入肝脏进行代谢。血液中的吸收入肝脏进行代谢。血液中的 GABA通常是不能通常是不能 穿过血脑屏障的，不参与神经系统的神经生理过程穿过血脑屏障的，不参与神经系统的神经生理过程 。 肝功能衰竭时，肝功能衰竭时， GABA过多地通过肝脏或绕过肝过多地通过肝脏或绕过肝 脏进入体循环，使血中脏进入体循环，使血中 GABA浓度增高，通过通透浓度增高，通过通透 性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元 突触后膜上的突触后膜上的 GABA受体增加并与之结合，使细胞受体增加并与之结合，使细胞 外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢 神经系统功能抑制。神经系统功能抑制。 56 （二）肝性脑病的实验诊断 肝功能严重受损的指标 血氨的测定 血浆氨基酸的测定 其他 57 七、急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭（ acute liver failure, ALF ）是指由于各种致病因素作用于机体而导 致肝细胞在短时间内大量坏死或肝功能严 重损害而引起的临床综合征群。 58 （一）急性肝功能衰竭的代谢紊乱 1蛋白质及氨基酸代谢异常 凝血机制异常 肝性脑病 肝臭 2电解质紊乱及酸碱平衡失衡 常见低钾血症，后期有高钠血症等。肝性脑病时 可出现呼吸性碱中毒。低血压及肾功能不全时可出现 代谢性酸中毒。 3其它 59 （二）急性肝功能衰竭的实验诊断（二）急性肝功能衰竭的实验诊断 ALT、 AST升高。 PT延长，血纤维蛋白原降低，该指标为检测肝脏合 成功能的敏感性指标。 胆红素迅速并明显升