肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识ppt课件

1 一、概述 l门静脉高压症 是指由各种原因导致的门静 脉系统压力升高所引起的一组临床综合征。 l其最常见病因为 各种原因 所致的 肝硬化 。 肝炎后肝硬化的肝脏 病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、 自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病 2 l其最基本病理生理特征是门静脉系统血流 受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属 支血管内静力压升高并伴侧支循环形成。 门静脉及其属支铸型（后面观） 3 (1)胃底、食道下段交通支： 上消化道出血 (2)直肠下端肛管交通支： 痔 (3)前腹壁交通支： 腹壁静脉曲张 (4)腹膜后交通支： 扩张、充血 门静脉系与腔静脉系之间存在四个交通支 4 临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃 静脉曲张（ Esophagogastric varices， EGV）出血等。 其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是 最常见的消化系统急症之一。 中华医学会消化病学分会、肝病学分会、 内镜学分会及从事该项工作的外科和放射 介入科专家，制定出我国肝硬化门静脉高 压 EGV出血的防治共识 。 5 表 1 推荐意见的分类及分级 项目 说明 证据分类 I II IIa IIb III 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、 有效尚不能达成一致意见 现有证据或专家们倾向于认为某种治疗措施有益或有效 没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不 能肯定 证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至 可能有害 6 项目 说明 证据分级 A B C 多中心、随机的临床试验或荟萃分析 单中心的临床验证或非随机的研究结果 仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规 7 二、基本概念 1.食管胃静脉曲张 出血的治疗目的： （ 1）控制急性 EGV出血。 （ 2）预防 EGV首次出血（一级预防）与再次 出血（二级预防）。 （ 3）改善肝脏功能储备。 8 2.EGV出血与再出血 ： （ 1） EGV出血的诊断：出血 48h内进行食管胃十二 指肠镜检查是诊断 EGV出血唯一可靠的方法（ IIa ， C） （ 2）提示 EGV出血未控制的征象： 72h内出现以下 表现之一者为继续出血： 6h内输血 4个单位以上 ，生命体征不稳定，收缩压 100次 /min或心率增 加 20次 /min；间断呕血或便血，收缩压降低 20mmHg或心率增加 20次 /min，继续输血才能 维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜 呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降 30g/L。 9 （ 3）提示 EGV再出血的征象： 呕血或便血； 收缩压降低 20mmHg或心率增加 20次 /min； 在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降 30g/L 早期再出血： 出血控制后 72h 6周内出现活动性 出血。 迟发性再出血 :出血控制 6周后出现活动性出血。 10 3.食管胃静脉曲张（ EGV）分级（型）： 食管静脉曲张 按其曲张形态及出血危险程度分 轻、中、重 3级（ IIa， C） 分级 （度） 静脉曲张形态 红色征 轻度（ G1） 中度（ G2） 重度（ G3） 直线形或略有迂曲 直线形或略有迂曲 蛇形迂曲隆起 蛇形迂曲隆起 串珠状、结节状或瘤状 无 有 无 有 有或无 11 胃静脉曲张 主要根据其与食管静脉曲张的 关系以及在胃内的定位而定。 a. 胃食管静脉曲张（ gastroesophageal varices, GOV）是食管静脉曲张的延伸， 可分为 3型（ GOV1， GOV2， GOV3 ） b. 孤立的胃静脉曲张（ IGV）不伴食管静脉曲 张，分为 2型（ IGV1， IGV 2）。 12 胃 食管静脉曲张（ GOV） GOV1 GOV2 沿胃小弯伸展 食管静脉曲 张的延伸 更长且更扭曲 孤立的胃静脉曲张（ IGV） IGV1 位于胃底 IVG2 位于胃体、胃窦 或者幽门周围 需要排除脾静脉血 栓形成的存在 胃静脉曲张 位于胃底 迂曲交织 GOV3 十分罕见 13 三、 EGV的自然史 食管胃静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为 其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死 性并发症。 肝硬化患者将近 50会出现食管胃静脉曲张，其出 现与肝病的严重度相关；而 Child A级患者只有 40有 静脉曲张， Child C级患者则为 85。 原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在 没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出 血。 14 无静脉曲张的患者每年以 8的速度出现静脉曲 张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出 现静脉曲张的最强预测因子是 HVPG 10mmHg(正常 的 HVPG为 3-5mmHg )。 静脉曲张小的患者每年以 8的速度发展成大的 静脉曲张。 15 静脉曲张出血每年发生率 5 -15。 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的 静脉曲张的患者首次出血（每年 15）风险最高。 出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（ Child B/C ）和内镜下红色条纹征。 虽然 40的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的 十年间治疗方面也取得了进展，但 6周内死亡率仍至 少达 20 16 决定静脉曲张破裂的主要因素 曲张静脉壁的张力 血管直径 在相同压力下，直 径大的血管会破裂 而直径小者不会 静脉内的压力 HVPG 当 HVPG降至 12mmHg 时不会发生静脉曲张破裂 HVPG从基线水平减少 20 再出血的风险明显降低 出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低 17 四、食管胃静脉曲张出 血的一级预防 1. 不推荐无静脉曲张者使用非选择性 - 受 体阻滞剂预防出血（ III， B）。建议无静 脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 3年胃镜 检查 1次（ I， C）。建议有轻度静脉曲张 者每 1 2年胃镜检查 1次。建议失代偿期 肝硬化患者每年胃镜检查 1次（ I， C）。 18 2. 轻度静脉曲张者若出血风险较大（ Child- Pugh B、 C级或红色征阳性），推荐使用 非选择性 - 受体阻滞剂预防首次静脉曲 张出血（ IIa， C）。出血风险不大时，使 用非选择性 - 受体阻滞剂的长期益处并 未得到证实（ III， B），但需重视对原发 病的治疗 。 19 3. 中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险 较大（ Child-Pugh B、 C级或红色征阳性），推 荐使用非选择性 - 受体阻滞剂或行内镜下套扎 治疗预防首次静脉曲张出血（ I， A）。若出血 风险不大（ Child-Pugh A级或红色征阴性）， 推荐使用非选择性 - 受体阻滞剂而不行内镜下 治疗。对于有 - 受体阻滞剂禁忌证或不能耐受 者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者 也可进行内镜下硬化剂注射治疗（ EIS）。 20 选择性 阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差， 用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择 非选择性 阻断剂作用机理 降低心输出量（ 1效应） 通过产生内脏血管收缩 （ 2效应） 非选择性 阻断剂 减少门脉血流量 降低门脉压力 21 五、控制活动性急性出血 恢复血容量 a.快速补液输血，使血红蛋白水平维持在 80g/L以上（ I， B）。 b.过度输血或输液 可能导致继续或重新出血。 c.避免仅用氯 化钠溶液补充液体，以免加重或加速腹水 或其他血管外液体的蓄积。 1.综合治疗 22 血容量充足的指征： （ 1）收缩压 90120mmHg。（ 2）脉搏 40ml/h、血 Na+140mmol/L。（ 4）神志清楚或好转、 无明显脱水貌。 23 降低门静脉压力的药物和其他药物 a. 血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸 酯类药物 b. 生长抑素及其类似物（ I， A）：这类药物 包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似 物（奥曲肽）、伐普肽（ vapreotide）等 c. H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 d. 抗生素的应用 24 气囊压迫止血（ ， B） 并发症的预防和处理 ： 包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧 血症和电解质紊乱等 25 套扎治疗 硬化治疗 组织黏合剂治疗 3.介入治疗 2.内镜下治疗措施 经颈静脉肝内门 -体静脉支架分流术（ TIPS） 其他介入疗法 4.外科手术治疗 26 六、 食管胃静脉曲张出 血的 二级预防 急性静脉曲张出血停止后，患者再次发生 出血和死亡的风险很大。对于未经预防治 疗的患者， 1 2年内平均出血复发率为 60% ，病死率可达 33%。二级预防（预防再出血 ）非常重要。 27 1. 药物预防 非选择性 - 受体阻滞剂（ 联合套扎治疗 ） 其他药物 ： 长效生长抑素类似物 2.内镜治疗 3.介入治疗 4.外科手术 5.肝脏移植 28 肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择 类别 推荐药物及方法 急性出血 预防初次出血 预防再次出血 一线药物：生长抑素或其类似物 血管加压素 /垂体后叶素 +硝酸甘油 /酚妥拉明 一线药物：普萘洛尔 普萘洛尔 +5-单硝异山梨醇 /螺内酯 /硝苯吡啶 一线药物：普萘洛尔 普萘洛尔 +5-单硝异山梨醇 /螺内酯 /硝苯吡啶 长效生长抑素类似物、血管紧张素受体拮抗剂 值得研究 29 肝硬化门静脉高压 EGV出血的防治流程 慢性肝病、肝硬化 食道静脉曲张出血 内