护理感染组检查反馈ppt课件

2015年年 1-10月医院护理感染管月医院护理感染管 理院内追踪检查汇报理院内追踪检查汇报 1 Page 2 目录目录 检查基本情况 检查中的亮点 存在不足 整改措施 Page 3 检查人员组成检查人员组成 詹世斌 组长 张丽 李娅萍 陈天琼 刘锐 李文波罗健宁 普彩珍 Page 4 检查基本情况检查基本情况 护理院感组条款 189项， 其中核心条款 13条 访谈 155人次 访谈 23个部门 医院评审现场评价检查工作量统计表医院评审现场评价检查工作量统计表 项目项目 合计合计 部门（个）部门（个） 23 病房（个）病房（个） 35 门诊（个）门诊（个） 8 主任（人）主任（人） 7 医生（人）医生（人） 35 护士（人）护士（人） 55 护士长（人）护士长（人） 14 医技人员（人）医技人员（人） 17 其他员工（人）其他员工（人） 12 患者（人）患者（人） 10 家属（人）家属（人） 12 设备（台）设备（台） 12 运行病历（份）运行病历（份） 5 5 检查组对传染病疫情网上上报检检查组对传染病疫情网上上报检 查查 6 检查组检查护理文书检查组检查护理文书 7 检查组访谈护士检查组访谈护士 8 检查组对科室急救药品及高危药检查组对科室急救药品及高危药 品检查品检查 9 检查组对科室设备仪器检查检查组对科室设备仪器检查 10 检查结果及得分情况检查结果及得分情况 11 追踪检查结果追踪检查结果 护理方面护理方面 科室：儿科科室：儿科 总得分：总得分： 98.5 科室：妇产科科室：妇产科 总得分：总得分： 93 科室：康复科科室：康复科 总得分：总得分： 96 科室：内一科科室：内一科 总得分：总得分： 96 科室：心内科科室：心内科 总得分：总得分： 94.5 科室：神经内科科室：神经内科 总得分：总得分： 97 科室科室 ; ：外二科：外二科 总得分：总得分： 98 科室：外一科科室：外一科 总得分：总得分： 97.5 科室：科室： ICU 总得分：总得分： 96 科室：急诊科科室：急诊科 总得分：总得分： 96 科室：感染科科室：感染科 总得分：总得分： 91 科室：供应室科室：供应室 总得分：总得分： 96.5 科室科室 ;手术室手术室 总得分：总得分： 98 12 追踪检查结果追踪检查结果 院感方面（院感方面（ 1 ）科室：科室： 门诊导门诊导 医台医台 总总 得分：得分： 97分分 科室：感染性疾病科科室：感染性疾病科 总总 得分：得分： 96分分 科室：重症医学科科室：重症医学科 总总 得分：得分： 97分分 科室：科室： 检验检验 科科 总总 得分：得分： 97分分 科室：麻醉科科室：麻醉科 总总 得分：得分： 97分分 科室：胃科室：胃 镜镜 室室 总总 得分：得分： 97分分 科室：血透室科室：血透室 总总 得分：得分： 98分分 科室：普外科科室：普外科 总总 得分：得分： 96分分 科室：儿科科室：儿科 总总 得分：得分： 97分分 科室：内一科科室：内一科 总总 得分：得分： 96分分 科室：神科室：神 经经 内科内科 总总 得分：得分： 96分分 科室：消毒供科室：消毒供 应应 室室 总总 得分：得分： 97分分 13 追踪检查结果追踪检查结果 院感方面（院感方面（ 2 ）科室：心内科科室：心内科 总总 得分：得分： 96分分 科室：骨科室：骨 科科 总总 得分：得分： 96分分 科室：科室： 妇产妇产 科科 总总 得分：得分： 96分分 科室：康复科科室：康复科 总总 得分：得分： 97分分 科室：口腔科科室：口腔科 总总 得分：得分： 97分分 科室：眼科、耳鼻喉科科室：眼科、耳鼻喉科 总总 得分：得分： 97分分 科室：急科室：急 诊诊 科科 总总 得分：得分： 96分分 科室：放射科科室：放射科 总总 得分：得分： 97分分 科室：功能科科室：功能科 总总 得分：得分： 97分分 科室：科室： 药剂药剂 科科 总总 得分：得分： 97分分 科室：后勤科科室：后勤科 总总 得分：得分： 97分分 14 二、检查中的亮点二、检查中的亮点 15 亮点亮点 n 1、各科室人员积极配合检查，态、各科室人员积极配合检查，态 度端正，积极配合。度端正，积极配合。 n 2、多数科室备查资料完善、齐全、多数科室备查资料完善、齐全 。 n 3、在、在 “患者身份识别、危急值、手患者身份识别、危急值、手 术安全核查、输血不良反应处置、术安全核查、输血不良反应处置、 三管检测、血液贮存、运输管理与三管检测、血液贮存、运输管理与 核查、医疗废物处理点管理核查、医疗废物处理点管理 ”等核等核 心条款项目中，管理完善，记录齐心条款项目中，管理完善，记录齐 全。各科室相关人员对相关制度知全。各科室相关人员对相关制度知 晓率高，在日常工作处理得当。晓率高，在日常工作处理得当。 16 亮点亮点 n 4、 2015年年 1-10月护理月护理 11项质量控项质量控 制指标均达标（制指标均达标（ 95%） ; n 5、各科室对职业暴露相关制度及、各科室对职业暴露相关制度及 处置流程知晓率高；处置流程知晓率高； 17 三、存在不足三、存在不足 18 共性问题共性问题 n大多数科室手卫生依从性低，大多数科室手卫生依从性低， 六步洗手正确方法不熟练。六步洗手正确方法不熟练。 n 手卫生依从性从高到低的科室依次是：手卫生依从性从高到低的科室依次是： n 麻醉科麻醉科 100% 、 血透室血透室 100%、 口腔科口腔科 100%、 ICU 100%、 供应室供应室 86% 、 眼眼 科科 83%、 门诊导医台门诊导医台 82% 、 骨科骨科 81%、 n 急诊科急诊科 80%、呼吸消化内科、呼吸消化内科 79%、 神经内神经内 科科 79%、药剂科、药剂科 77% n 普外科普外科 76%、感染性疾病科、感染性疾病科 75%、放射科、放射科 75%、妇产科、妇产科 74%心内科心内科 71% 、儿科、儿科 71%、功能科、功能科 70% 、检验科、检验科 70%。 19 共性问题共性问题 n 各科室根据相关法律法规承担传染病的发现各科室根据相关法律法规承担传染病的发现 、救治、报告、预防等任务等相关条款，除、救治、报告、预防等任务等相关条款，除 导医台、导医台、 ICU、麻醉科、血透室、骨科、供、麻醉科、血透室、骨科、供 应室、五官科、药剂科、后勤外，其余科室应室、五官科、药剂科、后勤外，其余科室 对对 “传染病防治知识传染病防治知识 ”知晓率低知晓率低 ，痕迹资料管，痕迹资料管 理不完善。理不完善。 n 各科室在医疗废物未按规范放置医疗垃圾，各科室在医疗废物未按规范放置医疗垃圾， 医疗垃圾登记本不完善。医疗垃圾登记本不完善。 20 共性问题共性问题 n 多数科室未进行院感培训，无记录。特别多数科室未进行院感培训，无记录。特别 是在感染性疾病科等重点科室尤为明显。是在感染性疾病科等重点科室尤为明显。 n 所有临床科室对多重耐药管理措施不规范所有临床科室对多重耐药管理措施不规范 ，培训不到位，特别是在，培训不到位，特别是在 ICU、普外科、骨、普外科、骨 科等易发生多重耐药的重点科室中医护人科等易发生多重耐药的重点科室中医护人 员对相关知识知晓率低。员对相关知识知晓率低。 21 共性问题共性问题 n 在访谈多数科室中医护人员对优质在访谈多数科室中医护人员对优质 护理、责任制护理具体措施落实不护理、责任制护理具体措施落实不 到位。到位。 n 护理质量不理想，患者安全存在隐护理质量不理想，患者安全存在隐 患。患。 n 主要表现在护理技术操作合格主要表现在护理技术操作合格 率低、护理文书书写质量差、急救率低、护理文书书写质量差、急救 物品完好率、常规器械无菌使用率物品完好率、常规器械无菌使用率 未达到未达到 100%，缺少手卫生依从性，缺少手卫生依从性 的部门合作。的部门合作。 n “三基三基 ”培训不到位，掌握情况不佳培训不到位，掌握情况不佳 。 n 不良事件根因分析不到位，科室未不良事件根因分析不到位，科室未 组织讨论，无成因分析。组织讨论，无成因分析。 22 n 感染性疾病科感染性疾病科 n 穿脱隔离衣不正确。穿脱隔离衣不正确。 n 现场查看防护用品的储备，隔离衣现场查看防护用品的储备，隔离衣 有破损情况有破损情况 n 现场抽查新进岗护士洗手，洗手步现场抽查新进岗护士洗手，洗手步 骤不正确、时间不掌握。骤不正确、时间不掌握。 n 科室预防多重耐药菌感染措施无培科室预防多重耐药菌感染措施无培 训学习资料，落实不到位。训学习资料，落实不到位。 23 四、整改意见四、整改意见 24 院感方面院感方面 n 1、进一步加强手卫生工作，特别需、进一步加强手卫生工作，特别需 要科主任、护士长大力倡导、带头要科主任、护士长大力倡导、带头 执行和督促全科室人员认真执行手执行和督促全科室人员认真执行手 卫生，努力提高医务人员手卫生意卫生，努力提高医务人员手卫生意 识；院感质控人员（包括医院专职识；院感质控人员（包括医院专职 管理人员）加强手卫生督查，督促管理人员）加强手卫生督查，督促 医务人员做好手卫生，努力推进全医务人员做好手卫生，努力推进全 院手卫生工作。院手卫生工作。 n 2、进一步加强重点部门和重点环节、进一步加强重点部门和重点环节 医院感染管理，严格消毒隔离，努医院感染管理，严格消毒隔离，努 力做好手卫生，努力避免交叉感染力做好手卫生，努力避免交叉感染 。 n 3、进一步加强多重耐药菌监测，及、进一步加强多重耐药菌监测，及 时筛查督促临床医务人员做好多重时筛查督促临床医务人员做好多重 耐药菌感染病例的隔离、消毒、手耐药菌感染病例的隔离、消毒、手 卫生工作，努力控制多重耐药菌的卫生工作，努力控制多重耐药菌的 交叉感染。交叉感染。 25 院感方面院感方面 n 4、继续做好目标性监测，对呼吸机、继续做好目标性监测，对呼吸机 相关性肺炎、导尿感染、中心静脉相关性肺炎、导尿感染、中心静脉 置管感染和手术切口感染进行高危置管感染和手术切口感染进行高危 因素干预，努力控制呼吸机相关性因素干预，努力控制呼吸机相关性 肺炎、导尿感染、中心静脉置管感肺炎、导尿感染、中心静脉置管感 染和手术切口感染。染和手术切口感染。 n 5、做好职业暴露的预防和控制工作、做好职业暴露的预防和控制工作 ，特别针刺伤的预防和针刺伤发生，特别针刺伤的预防和针刺伤发生 后的规范处理；加强对使用后的针后的规范处理；加强对使用后的针 头管理，努力避免针刺伤的发生。头管理，努力避免针刺伤的发生。 26 护理方面护理方面 n 6、护理部加强监督管理，不定、护理部加强监督管理，不定 期下科室进行抽查，对查到问题严期下科室进行抽查，对查到问题严 格给予限期整改，并在限期中监察格给予限期整改，并在限期中监察 整改进度，到期严格效果评价。整改进度，到期严格效果评价。 n 7、定期组织职能部门联合检查，、定期组织职能部门联合检查， 对感染管理、手卫生依从性的管理对感染管理、手卫生依从性的管理 与感控办相联合，