呼吸道感染抗菌药物合理应用 ppt课件

耐药环境下社区呼吸道感染耐药环境下社区呼吸道感染 抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 1 瓦塔和蒸汽机瓦塔和蒸汽机 美国国家科学院医学委员会第一任 主席 Dr. Walsh McDermott 20世纪抗菌药物的 诞生如同 18世纪瓦 塔发明蒸汽机一样 ，意义重大 Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428. 2 应用抗菌药物能够降低患者死亡率应用抗菌药物能够降低患者死亡率 疾病种类疾病种类 使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物前死亡率 使用抗菌药物后死亡率使用抗菌药物后死亡率 死亡率变化死亡率变化 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 23% 7% -16% 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 60% 30% -30% 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 100% 25% -75% 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 80% MIC和 AUCMIC 主要参数 AUC/MIC 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 汪复主编。实用抗感染治疗学。 2005年版。 24 时间依赖性抗菌药物 汪复等。实用抗感染治疗学。 2005版 Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391 每 6 8h给药 1次，尽量延长血药浓度超过 MIC的时间 使 24h内血药浓度高于致病菌的 MIC时间 (TMIC) 至少达到 40-50% 血清药物浓度为 MIC值的 4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态 增加剂量不能改善疗效 血液浓度 (mg/L) 1 10 0 2412 时间 (h) MIC T MIC 亚 MIC浓度 PAE 25 时间依赖性抗菌药物使用原则 该类药物的 使用原则是缩短用药间隔时间， 每次足量，多次给药才能达到有效杀死细菌 ，减少耐药性产生 汪复等。实用抗感染治疗学。 2005版 梁建敏。医学信息 .2009;22(2):7-9 如：克林霉素和头孢菌素类每日 1次的给药方法 明显 不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则 26 与时间有关，但抗菌活性持续 时间较长的抗菌药物使用原则 汪复等。实用抗感染治疗学。 2005版 王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。 2006年第一版。 各种抗菌药物的 PAE(小时 ) 罗红霉素和阿奇霉素的半衰期较长，还具有较长的抗菌后效应 (PAE)， PAE与剂量呈明显的依赖 罗红霉素 150 mg口服、每日 3次和阿奇霉素 500 mg、每日 2次 ， 明显给药剂量过大，不符合该类药物的药代动力学规律， 不 但造成浪费，也增加不良反应 红霉素红霉素 罗红霉素罗红霉素 克拉霉素克拉霉素 阿奇霉素阿奇霉素 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 5.4-5.5 0.85-1.8 2.36-3.48 1.93-5.4 肺炎链球菌肺炎链球菌 5.4-5.6 1.0-5.8 27 浓度依赖性抗菌药物使用原则 该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应 (PAE)，其体内细菌清 除率和临床有效率与 AUC/MIC、 Cmax/MIC呈正相关 血液浓度 (mg/L) 1 10 0 2412 Cmax/MIC AUC/MIC MIC T MIC 亚 MIC浓度 PAE Cmax/MIC比率达 8-10时 细菌清除率可达 90%以上 王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。 2006年第一版。 多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度 该类药物的药效动力学特征决定了 较大剂量较少的给药次数是最佳的 给药方法 28 根据氟喹诺酮类药物的 PK/PD特征，理想的给药方案是 每 日剂量单次给药，以达到最高的血浆 Cmax和 AUC0-24 莫西沙星一天一次，给药方便，确保疗效 目前国内左氧氟沙星采用 400mg/日的剂量对肺炎链球菌及 G-杆菌 均不能获得理想的 AUC/MIC和 Cmax/MIC，且易导致耐药突变菌株 的选择性增殖和流行 IDSA(2007版 )CAP将左氧氟沙星剂量提升至 750mg，仍 作为治疗 CAP的一线药物之一 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44 29 莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效 左氧氟沙星以 parC为首要靶点，筛选出 parC突变菌株 莫西沙星以 gyrA为首要靶点，同时作用于 gyrA和 parC parC突变株对拜复乐 MIC99影响不大 * 王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。 2006年第一版。 * parC是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。 parC菌株对左氧氟沙星的 MIC99高达 1.7。对左氧氟沙星的耐 药性增加。然而，对莫西沙星的 MIC99值差异不大，故拜复乐仍对耐左氧氟沙星的 parC菌株保持敏感。 莫西沙星对耐左氧氟沙星的 parC突变菌株仍然有效 30 临床疗效 安全性 抗菌作用 抗菌 药物 病原体 患者 感染 耐药性 抵抗力 1 2 3 合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论 1. 了解抗菌药物特点合理选择抗 菌药物 抗菌作用 PK/PD 2. 参考说明书适应症及指南推荐 3. 兼顾特殊人群用药安全性和经 济学特性 抗菌药物三角理论 杨帆。中国急救医学。 2011年第 8期第 673页 -676页。 31 权威指南的意义 由多学科专家基于循证医学原则共同制定 充分考虑 病原体构成与耐药性变迁 各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异 卫生经济学 减缓耐药上升趋势、保留后备药物 经常更新 弥补药品说明书适应症的时间、立场、比较对象局限性 32 氟喹诺酮在各国氟喹诺酮在各国 CAP指南中的地位始终如一指南中的地位始终如一 入住 ICU的患者：基础治疗方案同住院患者；如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时， 应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 ，如环丙沙星 33 常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效 meta分析分析 作者作者 临床治愈人数临床治愈人数 /总人数总人数 优势比优势比 (95% Cl) 氟喹诺酮组氟喹诺酮组 # 对照组对照组 * Norrby et al 239/314 229/305 1.06 (0.731.53) Carbon et al 286/348 144/168 0.77 (0.461.28) Fogarty et al 219/235 221/238 1.05 (0.522.14) Petitpretz et al 173/200 171/208 1.39 (0.812.38) Frank et al 95/106 90/105 1.44 (0.633.30) Torres et al 218/233 229/244 0.95 (0.451.99) Fogarty et al 96/132 88/137 1.48 (0.882.49) Katz et al 93/111 93/116 1.28 (0.652.52) Leophonte et al 143/167 128/153 1.16 (0.632.14) Zervos et al 83/93 87/97 0.95 (0.382.41) DIgnazio et al 189/212 180/211 1.42 (0.792.52) Portier et al 142/171 136/175 1.40 (0.822.40) Welte et al 150/200 140/197 1.22 (0.781.90) Xu et al 18/20 19/20 0.47 (0.045.69) Lin et al 18/26 17/24 0.93 (0.283.11) 总计总计 2162/2568 1972/2398 1.17 (1.001.36) 氟喹诺酮组对照组 0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0 优势比 (95% Cl) Konstantinos Z, et al. CMAJ. 2008;179(12):1269-77. meta分析结果显示：氟喹诺酮治疗 CAP临床疗效优于 -内酰胺类及大环内酯类 检索 PubMed, Current Contents, Scopus,EMBASE, ClinicalTrials，无语言限制， 两组评估专家独立汇总临床研究数据，汇总分析喹诺酮类 (莫西沙星，左氧氟沙星 ，吉米沙星 )与 -内酰胺类，大环内酯类治疗社区呼吸道感染有效性及安全性 34 临床疗效 安全性 抗菌作用 抗菌 药物 病原体 患者 感染 耐药性 抵抗力 1 2 3 合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论 1. 了解抗菌药物特点合理选择抗 菌药物 抗菌作用 PK/PD 2. 参考说明书适应症及指南推荐 3. 兼顾特殊人群用药安全性和经 济学特性 抗菌药物三角理论 杨帆。中国急救医学。 2011年第 8期第 673页 -676页。 35 汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。 2005年第 1版 抗菌药物分类抗菌药物分类 常用抗菌药物常用抗菌药物 代谢途径代谢途径 对特殊人群用药的影响对特殊人群用药的影响 青霉素类青霉素类 阿莫西林阿莫西林 60%给药量自尿中排出给药量自尿中排出 ，部分经胆汁排泄，部分经胆汁排泄 在新生儿和老年人、严重肾功能减退在新生儿和老年人、严重肾功能减退 患者中的半衰期延长患者中的半衰期延长 头头 孢孢 菌菌 素素 类类 一代头孢一代头孢 头孢拉啶头孢拉啶 主要自尿中排出，少量主要自尿中排出，少量自胆汁排出自胆汁排出 老人及肾功能减退患者需减少给药剂老人及肾功能减退患者需减少给药剂量或延长给药时间量或延长给药时间 二代头孢二代头孢 头孢呋辛头孢呋辛 给药量的给药量的 89%以原形经以原形经 肾脏排出肾脏排出 肾功能减退患者需要根据肌酐清除率肾功能减退患者需要根据肌酐清除率 调整给药剂量调整给药剂量 三代头孢三代头孢 头孢他啶头孢他啶 以原形经肾小球滤过，以原形经肾小球滤过， 24小时内排出给药量的小时内排出给药量的 80-90% 肾功能中度或严重损害时需要调整给肾功能中度或严重损害时需要调整给 药剂量药剂量 四代头孢四代头孢 头孢吡肟头孢吡肟 几乎全部经肾脏排泄，几乎全部经肾脏排泄， 主要经肾小球滤过主要经肾小球滤过 肾功能不全患者需要调整给药剂量，肾功能不全患者需要调整给药剂量， 肝功能不全患者无需调整剂量肝功能不全患者无需调整剂量 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 主要经肾小球滤过和肾主要经肾小球滤过和肾小管分泌排泄小管分泌排泄 肝功能减退患者、儿童需调整给药剂肝功能减退患者、儿童需调整给药剂量量 各类抗菌药物对特殊人群用药的影响 (1) 36 抗菌药物分类抗菌药物分类 常用抗菌药物常用抗菌药物 代谢途径代谢途径 对特殊人群的影响对特殊人群的影响 大环内酯类大环内酯类 阿奇霉素阿奇霉素 主要以原形自胆管，小部分主要以原形自胆管，小部分自尿中排出自尿中排出 肾功能不全患者无需调整剂量，轻肾功能不全患者无需调整剂量，轻 、中度肝硬化患者仅短疗程、中度肝硬化患者仅短疗程 (3-5天天 ) 用药无需调整给药剂量用药无需调整给药剂量 罗红霉素罗红霉素 以原形及以原形及 5个代谢产物从胆管个代谢产物从胆管、肺及尿中排出、肺及尿中排出 老年人、轻、中度肝肾损害无需调老年人、轻、中度肝肾损害无需调整剂量，肝硬化患者慎用整剂量，肝硬化患者慎用 氨基糖苷类氨基糖苷类 妥布霉素妥布霉素 主要经肾小球滤过排泄，月主要经肾小球滤过排泄，月10%的药物由肾外途径排出的药物由肾外途径排出 儿童需要调整剂量，孕妇及麻醉药儿童需要调整剂量，孕妇及麻醉药成瘾者需增加剂量成瘾者需增加剂量 庆大霉素庆大霉素 以活性型由肾脏排出，主要以活性型由肾脏排出，主要经过肾小球滤过经过肾小球滤过 肾功能减退患者需要调整剂量肾功能减退患者需要调整剂量 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 左氧氟沙星左氧氟沙星 主要经肾代谢，主要经肾代谢， 87%的给药的给药 量自尿中以原形排出量自尿中以原形排出 肾功能减退患者需根据血肌酐清除肾功能减退患者需根据血肌酐清除 率调整剂量率调整剂量 莫西沙星莫西沙星 给药量的给药量的 25%以原形经粪便以原形经粪便排泄，排泄， 20%经肾脏排泄经肾脏排泄 轻、中度肝功能损伤患者，包括尿轻、中度肝功能损伤患者，包括尿 毒症在内的肾功能不全患者均无需毒症在内的肾功能不全患者均无需 调整剂量调整剂量 汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。 2005年第 1版 各类抗菌药物对特殊人群用药的影响 (2) 37 部分品种对 儿童、老年 人、肝肾功 能损害患者 存在不良影 响，需要调 整剂量 -内酰胺类 考虑用药安全性，避免不合理使用考虑用药安全性，避免不合理使用 大环内酯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 对于轻中度 肾功能不全 患者使用无 需调整剂量 ， 但肝功能 不全患者在 使用过程中 需要调整剂 量 具有肾毒性 ， 肾功能减 退患者以及 儿童等均需 要调整给药 剂量 左氧氟沙星肾 功能减退患者 在使用过程中 需要调整给药 剂量， 莫西沙 星对于轻中度 肝功能损伤以 及肾功能减退 患者均不需要 调整剂量 38 CAP常用抗菌药物 DDD用量分析 规格规格 单剂量单剂量 DDD值值 (WHO) 莫西沙星莫西沙星 (拜复乐拜复乐 ) 0.4g 0.400 0.4g 头孢呋辛头孢呋辛 (西力欣西力欣 ) 0.75g 0.750 3.0g 头孢克洛头孢克洛 (希刻劳希刻劳 ) 0.25g 0.250 1.0g 头孢曲松头孢曲松 (罗氏芬罗氏芬 ) 1.0g 1.000 2.0g 左氧氟沙星左氧氟沙星 (可乐必妥可乐必妥 ) 0.5g 0.500 0.5g 厄他培南厄他培南 (怡万之怡万之 ) 1.0g 1.000 1.0g 阿奇霉素阿奇霉素 (希舒美希舒美 ) 0.5g