寰椎损伤ppt课件

寰 椎 损 伤 1 寰椎骨折脱位 2 基本概念 l较常见的一种上颈椎损伤 l神经症状轻重差异极大 H当场死亡 H不同程度脊髓高位损伤（表现为脑神经瘫痪、四肢瘫或不全 瘫和呼吸功能障碍） H枕颈部疼痛和活动障碍，神经 症状轻微 。 3 寰椎骨折 4 寰椎解剖特点 l寰椎连接枕骨和枢椎，为非典 型的脊椎。 l外观呈椭圆环状，无椎体，在 环形两侧变粗，称为侧块，其 上下为向内前方倾斜的关节面 。 l从侧块伸出的前后椎弓为寰椎 最薄弱部、最常见的骨折部位 。 5 骨折发生机制 l重物撞击于头顶部，或由高处坠 落，头颈垂直触地所致。 l暴力和反暴力作用寰椎时，因寰 椎上下关节面的向心性斜坡，二 种作用力使寰椎侧块受到离心性 暴力，导致寰椎前后与其侧块连 接处的最薄弱部位发生骨折（常 称为 Jefferson骨折）。 6 l 型： 寰椎后弓骨折 l 型： 寰椎侧块骨折 l 型： 寰椎前后弓双骨折 即 Jefferson骨折 骨折分类 7 型：寰椎后弓骨折 l过伸和纵轴暴力作用于枕骨髁 与枢椎棘突之间，并形成相互 挤压外力所致。 l可伴第二颈椎椎体或齿突骨折 。 8 型：寰椎侧块骨折 l多发生在一侧 l骨折线通过寰椎关节面 前后部 l有时波及椎动脉孔。 9 型：寰椎前后弓双骨折 l侧块前后部四处骨折 l即为 Jefferson骨折 l多系单纯垂直暴力作用结果 10 寰椎骨折 临床表现 11 临床表现 l颈部疼痛、僵硬。 l颈 1,2神经受累时，患者感觉枕部疼 痛，颈肌痉挛，颈部活动受限。 l脊髓损伤。可有运动感觉丧失；损 伤严重者可致瘫痪甚至立即死亡 。 12 寰椎骨折 影像学表现 13 l常规投照开口位 X线片及侧位 X线片 。 l正常的寰椎侧块外缘与枢椎关节突 外缘在同一直线上。寰椎骨折者双 侧侧块向外移位，侧块外缘超过枢 椎关节突外缘。 l测量侧块向外移位的距离，两侧之 和超过 6.9mm，表明寰椎横韧带断 裂，导致寰枢不稳定。 X线检查 14 开口位： 寰椎两侧块与齿突间的距离相 等而对称。 侧 位： 寰椎前弓后缘与齿突前缘即寰 齿间距。正常为 mm，在 mm内是较恒定的标志。 如果寰齿间距大于正常，可能 为寰椎骨折合并横韧带断裂。 X线检查 15 断层拍片及 CT扫描 常能显示寰椎爆裂的骨折片分离 ，对确定其稳定程度是有益的。 还应注意寰椎侧块内侧缘撕脱骨 折，因其是横韧带撕裂征象，提 示骨折不稳定。 X线和 CT检查 16 寰椎骨折 治 疗 17 非手术治疗 l略呈伸展位颅骨牵引 3周， 重量 2.53.5kg 。 l复位后行头颈胸石膏外固 定。 l固定 35 个月 。 18 手术治疗 l寰枢椎融合术 l枕颈减压及融合术 19 寰枢椎融合术 l适应证： 寰椎前弓骨折，侧块骨折。 l禁忌证： 寰椎暴裂骨折（ Jefferson骨折） 20 寰枢椎融合术 手术方式 传统 Gallie和 Brooks及其改良技 术方法。 21 手术步骤 l切口：自枕骨粗隆下 2.0cm， 沿发际抵颈 4棘突 l显露枢椎棘突和椎板 l显露寰椎后弓 l植骨融合和钢丝结扎 22 Gallie法及改良法 一、寰椎后弓的剥离 用长柄尖刀自寰椎所显露的后弓 上缘，谨慎切开与枕寰后膜的粘 连，将神经剥离子伸入其间隙， 紧贴后弓深面作充分剥离。 23 Gallie法及改良法 二、寰椎椎弓完整者，将其下缘用 咬骨钳咬除皮质骨，制成骨粗糙 面；枢椎上缘包括椎板和棘突同 法制备出骨粗糙面 。 24 Gallie法及改良法 三、将自体髂骨修剪成两块 楔形骨块，其楔形上下面均 为松质骨，底面皮质骨，形 成弓间和表面植骨。 25 Gallie法及改良法 四、应用钛缆（ Cable）或选择 优质中号钢丝，用钩状导引器 或动脉瘤针将双股钢丝自寰椎 后弓的一侧深面自上而下穿越 并在后弓的后上方与钢丝尾端 套入收紧。 同法贯穿另一侧钢丝。 26 Gallie法及改良法 五、将两块楔形骨块嵌入寰枢椎 两侧，固定在寰椎后弓的钢丝 分别从楔形骨块表面通过，再 穿过第二颈椎棘突，收紧后结 扎。 27 Brooks法及改良法 一、钢丝自寰椎后弓穿出 后，再贯穿枢椎椎板下方。 28 Brooks法及改良法 二、植骨时将植骨块松质骨 面朝向寰椎后弓、枢椎棘突基 底和枢椎椎板。骨块下方咬一 豁口，恰好与枢椎椎弓基底相 嵌收紧，并结扎钢丝。 29 Brooks法及改良法 三、根据 Brooks法基本原理 ，采用不同形状的植骨块，钢 丝的结扎形式也不同。 30 枕颈融合术 l自枕骨大孔后缘上方 6cm处，用 骨刀向下凿取 1 1.2cm宽的两枚 骨瓣，深度限于枕骨外板，向下 至枕骨大孔后上方 2cm。将骨瓣 向下翻转折曲。 l将自体髂骨片移植到骨瓣浅面， 上至骨瓣折曲处，下达颈 2或颈 3 的椎板和棘突表面。 31 寰枢关节脱位 32 l上颈椎最常见的损伤。 l若未及时治疗，其脱位程度 常进行性加重，导致脊髓高 位受压而危及生命。 l潜在危险性大，应积极治疗 。 寰枢关节脱位 33 解剖特点 l寰枢关节的组成 ： 寰枢外侧关节 齿突前、后关节 l寰枢关节的周围韧带及覆膜 寰椎横韧带、齿突尖韧带、翼状 韧带、覆膜及寰椎后弓与枢椎椎 弓间的黄韧带。 l头部旋转运动的 90发生于此关节 34 损伤机制 l当头颅突然屈曲时，头部的动能 大部分集中在横韧带上，齿突恰 在其中央部，形成一种 “切割 ”外 力，可造成横韧带断裂。 l造成寰椎爆裂性骨折（ Jefferson 骨折）的垂直暴力作用，使寰椎 侧块和椎弓骨折段分离移位，也 可造成横韧带撕裂。 35 损伤机制 l横韧带附着于寰椎两侧块前方 ，并与其前弓共同构成骨纤维 结构，限制齿突过度活动，保 持寰枢椎稳定，当横韧带损伤 或断裂时即可出现寰枢关节的 脱位或半脱位。 36 分 类 l外伤性脱位 合并齿突骨折 单纯的寰椎前脱位 l发育性畸形脱位 l自发性脱位 l病理性脱位 37 外伤性脱位 l合并齿突骨折 寰椎合并齿突骨折。从枢椎椎体后 上角到寰椎后弓前缘连线的距离为 脊髓可占据的有效空间，可据此估 计残余缓冲间隙及脊髓受压的情况 。 l单纯的寰椎前脱位 不伴齿突骨折寰枢关节脱位；必有 寰枢之间韧带损伤。因脊髓被夹在 齿突和寰椎后弓之间，更易受伤。 38 发育性畸形与脱位 l枕颈部有发育异常者，外伤后 较正常人更易发生寰枢关节急 性脱位。多数病例是在少年以 后逐渐发生寰枢关节不稳定。 l常见的两种： 分节障碍。表现为枕骨寰椎 融合或颈 2-3椎体融合。 齿突发育不全。 39 自发性脱位 l成人多继发于类风湿性关节炎。 l儿童多继发于颈部深在感染。 l寰枢椎旋转固定的实质是陈旧性 脱位，又称为旋转性移位。 40 病理性脱位 l也为缓慢发生的脱位。 l与自发性脱位的区别在于 确 有寰椎和 /或枢椎的骨质破坏 性病变。 l以寰枢椎结核为多见，偶见 于寰枢椎肿瘤 。 41 寰枢关节脱位 临床表现 42 l局部表现： 枕下和枕颈部疼痛，功能受限。 l合并脊髓损伤时，表现为： 呼吸中枢受到波及时，于损伤现场致命。 一过性神经损伤，表现短暂肢体瘫痪或肢体无力，但能迅速好转 乃至恢复。 四肢瘫痪，大小便失禁及呼吸障碍，此为最严重者。 迟发性神经症状。 临床表现 43 寰枢关节脱位 影像学表现 44 侧位片： 可见寰椎前弓后缘与齿突相对 应点的距离（ ADI）增大。正 常成人和儿童分别为 3mm和 4mm。 成人寰齿距为 3 5mm之间， 提示有横韧带撕裂；寰齿距为 5 10mm则提示横韧带断裂及 部分辅助韧带撕裂；如 10 12mm则证明全部韧带断裂。 X线表现 45 枕颈伸屈动力性侧位片： l显示屈曲位时前弓和齿突呈 “V” 型间隙，提示横韧带下纤维以 外的部分撕裂，使寰枢椎借助 未断纤维束起支点作用，而显 示寰齿间隙上部分分离呈 V型。 l显示寰椎前后不稳征象，确诊 为韧带损伤。 X线表现 46 寰枢关节脱位 诊 断 47 l明确的外伤史 可与炎症所致半脱 位鉴别。 lX线张口位摄片： 主要特征表现是 齿突与寰椎两枚侧块间距不对称 ，但拍片欠合作可使投影位置偏 斜。 侧位 X线片： 能清晰显示齿突和寰 枢椎后弓之间的距离变化。正常 情况下在 3mm以内。 诊 断 48 lCT扫描： 与寰椎椎弓骨折及上 颈椎畸形鉴别。 l应注意与严重的陈旧性半脱位 鉴别。 其表现为斜颈及运动受 限，颈部活动时疼痛，可导致 面部发育不对称。 诊 断 49 寰枢关节脱位 治 疗 50 l治疗方法主要取决于寰椎横韧 带部分撕裂，还是完全撕裂。 l如部分撕裂，通常采取颅骨牵 引或枕颌带牵引，重量 1 3kg ，牵引 3周后即予头颈胸石膏固 定。 治 疗 51 l诊断明确者，多数学者认为非手术 治疗不能恢复其稳定性， 主张早期 手术治疗 。 lGallie法，即经后路将寰椎后弓与 枢椎棘突用钢丝扎紧并植骨融合。 lBrooks法，经寰椎后弓两侧各绕钢 丝，并循经枢椎椎板下穿越，植骨 、扎紧钢丝。 治 疗 52 寰枢椎旋转脱位 与固定 53 寰枢椎旋转脱位与固定 l寰枢椎旋转固定实际上是陈旧 性脱位。 lFielding把自发性出现或轻度外 伤后出现的寰枢椎旋转性半脱 位状态称为寰枢椎旋转固定。 l以后又称之为旋转脱位。 54 寰枢椎旋转脱位与固定 损 伤 机 制 55 损伤机制 l感染学说 上呼吸道感染可发生寰枢关节充 血性脱钙导致所联系的韧带自其 附着处松动，并造成脱位。 l创伤学说 多数轻微创伤，并不引起骨性损 伤而致寰椎横韧带、翼状韧带撕 裂，形成寰枢关节不稳定。 56 创伤 感染 关节囊滑液渗出、肿胀，肌肉挛缩 韧带关节囊挛缩 长时间不能恢复解剖对位 损 伤 机 制 旋转脱位与固定 57 寰枢椎旋转脱位与固定 临床表现 58 临 床 表 现 l 特发性斜颈： 斜颈的特征是向一侧 倾斜 20并呈轻度屈曲，长期的斜 颈致头面部发育不对称。 l 颈部僵硬： 患者头颈旋转功能受限 明显。 l 疼痛： 枕颈部有疼痛。 l 活动受限： 头颈固定。 本病极少伴有脊髓和神经根压迫情况 。 59 寰枢椎旋转脱位与固定 线片征象 及分类 60 X线片征象及分类 lX线平片提示齿突与寰椎 侧块解剖关系破坏，寰齿 距离变化。 l通常将寰枢椎关节旋转与 固定分为四型。 61 l 型 不伴有寰椎前脱位的旋转与 固定（移位距离不超过 3mm）， 表示寰椎横韧带无损伤，寰枢椎旋 转运动范围正常。 l 型 旋转固定移位在 3mm-5mm， 可能合并横韧带损伤。一侧的侧块 有移位，而对应的侧块无变化。寰 枢运动超出正常范围。 X线片征象及分类