急性肾损伤的概述ppt课件

急性肾衰竭 急性肾衰竭的概述 “ 急性肾损伤 ” 是对 “ 急性肾衰竭 ” 新的共识术语 ， 旨在早期认知和早期 干预 。 急性肾衰竭的概述 急性肾损伤 是指一种 临床综合征 ， 特征 是快速（几小时到几天）的肾排泄功能 的下降，氮代谢产物的积累，尿量减少 ，代谢性酸的累积，钾和磷酸盐浓度的 增高。 2004年，急性透析质量倡议（ ADQI）组织 制定了急性肾损伤 的诊断和分类系统。如图所示 ，首字母缩写 RIFLE代表 3个严 重性分类：损伤风险（ R-Risk ）、损伤（ I-Injury）和衰竭 （ F-Failure）；以及 2个结果 分类：功能丧失（ L-Loss）和 终末期肾脏疾病（ E- ESRD） 。 3个严重性等级是在 SCr或尿量变化的基础上定义。 2个结果分类的标准通过肾功能 丧失的时间来定义。 RIFLE标 准 急性肾衰竭的概述 2012年，改善全球肾脏病预后（ KDIGO） 委员会对急性肾损伤形成一个新的共识， 即 急性肾损伤为以下任何情况 ： 48小时内，血清肌酐升高 0.3 mg/dl (26.5 mol/l)； 或发生在已知或推定的头 7天内，血清肌酐升高 基线的 1.5倍 ； 或 6小时内 尿量 0.5ml/kg/h 急性肾衰竭的概述 病因和分类 流行病学 临床表现 发病机制 急性肾衰竭的 流行病学 急性肾衰竭的流行病学 关于 急性肾衰竭的定义和诊断标准一直 未能统一 ，文献中所报道的急性肾衰竭 定义有 30多种 ，这种混乱导致急性肾衰 竭的发病率（ 1%31%）和死亡率（ 28%82%）相差甚远。 急性肾衰竭的 病因和分类 病因和分类 急性肾衰竭病因谱 的变化 急性肾衰竭的分类 急性肾衰竭病因谱的变化 急性肾小管坏死 占到病因比例的 2/3， 间 质性肾炎 占到 1/10， 急性血管病变 尤其 是微血管病变占到 1/20， 梗阻性病因 占 到 1/20， 急性肾小球疾病 所占的比例也 在逐渐 上升 。 急性肾衰竭病因谱的变化 近年来， 药物因素 引发急性肾衰竭的发病 率在逐渐 上升 ，已占到病因比例的 15%20%， 常见药物 包括抗生素、血管 紧张素转化酶抑制剂、非甾体抗炎药、造 影剂、化疗药、利尿剂以及中医药。 急性肾衰竭的分类 从病理生理学的角度， 病因 可分为 三类 ： 肾前性 、 肾性 和 肾后性 。 急性肾衰竭的分类 1. 肾前性原因，包括 各种原因所致的 液 体丢失 、 出血 和 肾内血流动力学的改变 （肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张） 等，使 有效动脉血容量减少 ，引起 肾灌 注减少 ，占到病因比例的 55%。 急性肾衰竭的分类 2. 肾实质性损伤 ，最常见是 肾缺血 和 肾毒 性原因致肾小管上皮细胞损伤 ，如急性肾 小管坏死。此外，还有各类 血管病 、 肾小 球肾炎 和 肾小管间质性炎症 。这类病因占 到 40%。 急性肾衰竭的分类 3. 肾后性 最常见原因是 急性尿路梗阻 ，梗 阻可发生于从肾盂到尿道的尿路上的任一 水平，这类病因占到 5%。 急性肾衰竭的 发病机制 肾实质性损伤 肾实质性 急性肾衰竭可 累及肾小球 和 肾 间质 。 急性肾小管细胞损伤引起的急性肾衰竭 通常称为 急性肾小管坏死 。 缺血性急性肾小管 坏死 肾毒性急性肾小管 坏死 脓毒症相关急性肾 衰竭 其它肾实质性急性 肾衰竭 肾实质性急 性肾衰竭发 病机制 缺血性急性肾小管坏死 缺血性急性肾小管坏死一般经历 四个 阶段 ： 起始期 、 进展期 、 持续期 和 恢 复期 。 缺血性急性肾小管坏死 在起始期 ， 外髓部氧分压很低，当肾血流量下 降时， 缺血性损伤 在 近端小管和亨氏襻升支粗段 髓质部分 最为 明显， 引起肾脏多种细胞发生 ATP 耗竭。 缺血性急性肾小管坏死 在起始期 ， ATP耗竭，引起 Na+-K+-ATP酶抑制 ， 跨细胞 转运的钠减少 ，输送到远端 肾小管的 Na+增加，进而通 过致密斑 激活球 -管反馈 ， 引起 肾小球前小动脉收缩 ， 肾血流量减少，使 肾小球滤 过率进一步下降 。 缺血性急性肾小管坏死 在起始期 ， 若血流量不能及时恢复， 则引起细胞凋亡和死亡，上皮细胞脱 落，形成管型阻塞肾小管，使肾小球 滤过率下降；同时肾小管基底膜断裂 ，小管内滤过液反渗入间质，引起间 质水肿。 缺血性急性肾小管坏死 在进展期 ，肾内微血管充血，引起 血管内皮细胞的损伤，病变尤以皮髓 质交界处最为明显。内皮细胞功能障 碍以及白细胞粘附可进一步影响局部 灌注。 缺血性急性肾小管坏死 在持续期 ，肾小球滤过率仍保持在低水 平，约 5 10 ml/min，尿量最少，各种尿 毒症并发症开始出现。但小管细胞不断修 复、迁移、增殖，以重建细胞及小管的完 整性。 缺血性急性肾小管坏死 在恢复期 ，小管上皮细胞逐渐修复、再生 ，正常的细胞及器官功能逐步恢复，肾小 球滤过率改善。若此期上皮细胞功能延迟 恢复，溶质和水的重吸收功能相对肾小球 的滤过功能也延迟恢复，可伴有明显的多 尿期。 肾毒性急性肾小管坏死 肾毒性 急性肾小管坏死的 发病机制 包 括 毒物 引起的 血流动力学改变 、 间质 过敏性炎症反应 、 活性氧簇 介导的肾 小管毒性作用、 血管病变 、 肾小管堵 塞 性病变、 渗透性肾病 等。 外源性 造影剂 环孢 A 他克莫司 非甾体抗炎药 抗生素：氨基糖 甙类、二性霉素 B、磺胺类、阿 昔洛韦 抗肿瘤药物：顺 铂、卡铂、环磷 酰胺 肾毒性物质 内源性 钙 肌红蛋白 血红蛋白 尿酸盐 草酸盐 骨髓瘤免疫球蛋 白轻链 外源性 肾毒性物质 老年 、 糖尿病 、 低血压 及 有效血容量低下 （ 例如 慢性心衰 、 肝硬化 、 低白蛋白血症 ）、 原先存在 慢性肾病 、同时 合用其他毒性药物 患者对 肾毒性药物 最为 敏感 。 外源性 肾毒性物质 造影剂 、 环孢 A、 他克莫司 、 非甾体抗炎药 等可引起 肾内血管收缩 ，导致肾血流量及 肾小球滤过率快速下降； 造影剂 还可刺激产生 活性氧 ，直接损伤肾 小管上皮细胞； 外源性 肾毒性物质 抗生素 和 抗肿瘤药物 一般通过 直接 的 肾小 管上皮细胞毒性 和（或） 小管内梗阻 引起 急性肾小管坏死； 1. 氨基糖甙类抗生素 可 蓄积 在近端及远端 肾小管上皮细胞，引起局部 氧化应激 及 细 胞损伤 ，导致急性肾小管坏死； 2. 二性霉素 B可通过 直接损伤 近端肾小管 上皮细胞及引起 肾内血管收缩 导致剂量依 赖性急性肾小管坏死； 外源性 肾毒性物质 3. 顺铂、卡铂 可 蓄积 在近端肾小管引起急 性肾小管坏死； 4. 环磷酰胺 可引起出血性膀胱炎、血尿及 急慢性肾损伤； 5. 阿昔洛韦、磺胺类 药物可在 肾小管 内形 成 结晶 引起急性肾衰竭。 内源性肾毒性物质 高钙血症 可引起 肾内血管收缩 和强制 利尿 ， 致使容量衰竭，导致肾小球滤过率的下降。 横纹肌溶解或溶血 时， 肌红蛋白或血红蛋白 可引起 肾内氧化应激 而损伤小管上皮细胞， 形成管型。肌红蛋白或血红蛋白还可 抑制一 氧化氮 ，引起 肾内血管收缩 和肾脏缺血。 内源性肾毒性物质 低血容量 或 酸中毒 可促进 小管内管型 形成。 某些化合物如 乙二醇 （草酸钙代谢物）、 甲 氨蝶呤 及 多发性骨髓瘤免疫球蛋白轻链 等， 可以凝结， 阻塞肾小管 。 脓毒症相关急性肾衰竭 全身炎症反应综合征（ SIRS） 是 多器官功能 障碍综合征（ MODS） 或 多器官衰竭（ MOF） 的 基本病理生理过程。 SIRS-MODS-MOF是一个逐 渐发展、动态变化的过程。 脓毒症 是 SIRS加上感染 ， 严重脓毒症 是 脓毒 症合并器官衰竭 。 脓毒症相关急性肾衰竭 脓毒症的主要发病机制 是 全身性炎症反应 （ SIRS）失控 ， 肠道屏障功能损伤 及 肠道 细菌移位 （细菌、内毒素移位）， 细胞代 谢异常 （高代谢、细胞因子、肝细胞刺激 因子、应激性激素增多）， 器官微循环灌 注障碍 （产生氧自由基、炎症介质）， 免 疫功能紊乱 （亢进 -低下 -麻痹）， 血管内 皮损伤 等。 脓毒症相关急性肾衰竭 发病机制 血流动力学与 应激激素 内毒素 炎性介质 核转录因子 内皮细胞损伤 其他因素 血小板激活因子 Text 肾缺血 /再灌注损伤 活性氧簇 一氧化氮及一氧 化氮合酶内皮素 肾缺血 /再灌注损伤 脓毒症引起 脓毒性休克 、 血管内皮细胞损 伤 （内皮素释放增多）及 微血栓形成 等因 素引起 肾小动脉供血减少 和肾脏缺血。 肾缺血 /再灌注损伤 随着 脓毒性休克纠正、肾小动脉痉挛解除 及微血栓的纤维蛋白溶解，产生大量的 氧 自由基和羟自由基 ， 损伤细胞膜和线粒体 膜的结构和功能 ，造成 细胞功能障碍 。 血流动力学与应激激素 脓毒症血流动力学的特点是动脉血管舒 张和全身血管床阻力下降，使 神经体液 轴兴奋、 RAAS兴奋、垂体后叶素释放 ， 从而造成肾脏血流量和肾小球滤过率减 少，引发急性肾衰竭。 内毒素 内毒素脂多糖（ LPS） 是 革兰氏阴性菌 脓毒症过程中最重要的 介质 ，其 直接 作用于肾小管上皮细胞， 造成小管损 害 。 炎性介质 脓毒症时在 内毒素 作用下，机体中性粒细 胞、单核巨噬细胞、血管内皮释放大量 内 源性炎性介质 ，导致 微血管舒缩功能紊乱 和 内皮细胞损伤 ，从而引起肾脏灌注不良 、肾小球毛细血管微血栓形成以及肾组织 炎性细胞浸润 ，最终导致急性肾衰竭。 核转录因子（ NF-B ） LPS与 LPS结合蛋白形成复合物，激活细 胞膜 CD14和 Toll样受体 24（ TLR24），上 调核转录因子，启动多种细胞因子和黏 附分子的表达。 内皮素 脓毒症时 内毒素 可以激活并损伤血管内皮细 胞， 使内皮素 -1释放增加， 引起肾血管平滑 肌收缩，肾血流量减少；促进血小板聚集， 形成微血栓；促进系膜细胞收缩，减少肾小 球滤过面积；促进系膜细胞增生；引起液体 从毛细血管漏出使血容量减少。 一氧化氮及一氧化氮合酶 脓毒症时 内毒素诱导多种细胞内 iNOS表达 ，其介导 肾损伤 的 机制 可能有： 1. 高浓度的 NO与超氧化物反应，形成细胞 毒性物质； 2. 下调肾脏 eNOS的表达，从而促使脓毒症 时肾血管收缩； 3. 减弱 eNOS对抗去甲肾上腺素（ NE）、血 管紧张素 II和内皮素引起的肾血管收缩作 用。 活性氧簇 内毒素血症时，氧自由基与 NO作用产生 有害的过氧化亚硝酸盐引起 内皮损伤 ； 内源性活性氧簇清除剂 可减轻肾小管和 肾血管的损伤。 血小板激活因子（ PAF ） 血小板激活因子可引起 血小板聚集和释放 ， 激活白细胞 产生炎症介质，还通过血小 板激活因子受体 影响肾小球系膜细胞 。 内皮细胞损伤 内皮细胞作为 血管内皮基本的结构和功能 单位 ，其重要功能之一是发挥屏障功能， 调节血管内外的物质交换。血管内皮细胞 在维持血液抗凝、抗血栓形成以及免疫学 等方面具有重要的功能。 其他因素 宿主的遗传易感性 和 肾毒性药物的应 用 也是脓毒症易并发急性肾衰竭的重 要因素。 各类血管病肾小管间质 性炎症 肾小球肾炎 其它肾实质性急性肾衰竭 肾小管间质性肾炎 肾间质损伤引起的急性肾衰竭称为 急性间 质性肾炎 ，通常由 青霉素类、头孢菌素类 、磺胺类及非甾体类抗炎药 等药物引起， 细菌或病毒感染 可以诱发。 急性间质性肾炎与 肾内局限性或全身性自 身免疫有关 ，系统性红斑狼疮、干燥综合 征、冷球蛋白血症及原发性胆汁性肝硬化 等均可导致急性间质性肾炎。 各类血管病 肾实质性急性肾衰竭 还包括 肾脏微血管 及大血管病变 。 各类血管病 传统 肾脏微血管疾病， 例如 血栓形成性血 小板减少性紫癜 （ TTP）、 溶血尿毒症综合 征 （ HUS）、 溶血转氨酶增高血小板减少综 合征 （溶血、肝酶升高、血小板减少， HELLP综合征） 、 产后特发性急性肾衰竭 等均可引起 肾小球毛细血管血栓形成和微 血管闭塞 ，导致急性肾衰竭。 各类血管病 肾脏大血管病变 如 动脉粥样硬化 可以形成胆 固醇栓子脱落，广泛弥散至肾脏小血管，继 发引起急性肾衰竭。 也可见于 原先患有动脉粥样硬化疾病的患者 接受侵袭性或介入血管操作 ，继发引起急性 肾衰竭。 肾动脉或肾静脉栓塞 也可引起急性肾衰竭。 肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼 疮、 Wegeners 肉芽肿、系统性 血管炎、 Goodpasture综合征 等引 起急性肾衰竭并非少见。 急性肾衰竭的 临床表现 急性肾衰竭 的临床表现 急性肾衰竭的 临床分期 ICU中急性肾衰竭 的特点 急性肾衰竭的临床分期 急性肾衰竭的 临床表现不一 。某些病程早 期并无明显的临床症状。在病程后期肾功 能严重受损时，常出现 临床表现 ，包括乏 力、纳差、恶心、呕吐、瘙痒、尿量减少 和尿素加深等，容量负荷过重可出现气短 、活动后呼吸困难。 体检 见外周水肿、肺部湿罗音、颈静脉怒 张等。 急性肾衰竭的临床分期 急性肾小管坏死 是急性肾衰竭最常见类型 ，其 典型临床病程分为三期 ： 急性肾衰竭 的临床分期 恢复期 维持期 起始期 起始期 患者 常遭受低血压、缺血 、 脓毒症 和 肾毒 性药物 等病因，但肾实质尚未发生明显损 伤。 在此阶段 ，急性肾衰竭 可预防 。 但随着 肾小管上皮 发生 明显损伤 ，肾小球 滤过率突然下降，临床表现变得明显， 进 入维持期 。 维持期 典型的急性肾衰竭为 714天 。 大部分 患者可出现 少尿 ，但也有部分患者尿 量在 400500 ml/d以上。非少尿型急 性肾衰竭的病理生理基础尚不清楚。 维持期 但不论尿量是否减少，随着肾功能减退， 临床出现一系列 尿毒症表现 ，其 全身并发 症 包括 : 1. 消化系统症状 ，如食欲减退、恶心呕吐 、腹胀腹泻、甚至消化道出血； 2. 呼吸系统 除容量过多和感染症状外，尚 可出现呼吸困难、咳嗽憋气、胸痛等尿毒 症肺炎症状； 维持期 3. 循环系统 多因尿少及体液负荷过重出 现高血压及心力衰竭和肺水肿表现，因 毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒 引起各种心律失常及心肌病变； 4. 神经系统 受累出现意识障碍、躁动谵 妄、抽搐昏迷等尿毒症脑病症状； 维持期 5. 血液系统 受累可有出血倾向及轻度贫血现象 ； 6. 感染 是急性肾衰竭一种常见而严重的并发症； 7. 在急性肾衰竭发展过程中还可合并 多个脏器衰 竭 ，死亡率高； 8. 此外，水、电解质和酸碱平衡紊乱表现为 水过 多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙 和高磷血症 等。 恢复期