急性肾小球ppt课件

急性肾小球肾炎 1 急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎广义上是指多种病因引起，起 病急，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症 为主要表现的肾小球疾病，常成为肾炎综合症。大 多数发生在链球菌感染之后，少数有其他细菌、病 毒或寄生虫感染引起。 链球菌感染后急性肾炎，任何年龄均可发病， 但以 5 14岁的少年儿童多见， 20岁以下者占 93.7 ，男女比例约为 2： 1，冬春季发病多见，多为散 发，偶有小规模流行，多数患者可获临床愈痊，部 分遗留少量镜下红细胞与少量蛋白，迁延 1 2年消 失，重症患者可发生少尿型肾衰竭。 2 急性肾小球肾炎 病因和发病机制 链球菌感染表现为扁桃体炎、咽炎、猩红热与丹毒等， 冬春季常见于上呼吸道感染，夏秋季多见于化脓性皮肤病。 现已明确，急性肾炎的前驱感染菌株为 溶血性链球菌，其 中以 A组中的 12型与肾炎关系最密切，链球菌的致病抗原部 分既往认为是菌体细胞壁上的 M蛋白，现认为是细菌胞体内 的一种水溶性蛋白质，仅于链球菌胞体完整性遭到破坏时才 释放出来，作为抗原引起机体免疫反应。当抗原与其相应的 抗体接近平衡，尤其当抗原量稍过剩时，可形成大小适度的 可溶性免疫复合物（内含 IgG、 C3备解素等）沉积于肾小球 而致病。此外，链球菌成分可直接与肾小球毛细血管中的纤 维蛋白原结合，形成较大分子量的可溶性复合物沉积于肾小 球系膜区引起炎性反应。 3 急性肾小球肾炎 病理 肉眼可见肾体积正常大，色灰白而光滑。病理 类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎，肾小球为弥 漫性、渗出性、增生性病变，光镜下见肾小球毛细 血管袢内皮细胞及系膜细胞增生、肿胀，并有中性 粒细胞、单核细胞浸润，少数肾小球上皮细胞轻度 增生。电镜检查可见上皮细胞下电子致密物呈驼峰 状沉积，为本病的特点，免疫病理检查在基底膜上 可见颗粒状或高低起伏的 IgG和 C3沉积，上述病变 严重者毛细血管袢断裂、闭塞、红细胞渗出成为坏 死性炎症，肾小管病变一般较轻，可见上皮细胞变 性、肾间质水肿及炎性细胞浸润。 4 第二节 急性肾小球肾炎 5 急性肾小球肾炎 临床表现 临床表现轻重不一，轻者临床表现轻微甚至仅 有尿检查异常，重者呈急进型过程表现为少尿型急 性肾衰竭。典型表现： 一、 潜伏期 大部分患者有咽部、扁桃体炎或 皮肤的前驱感染史，链球菌感染后 7 20天开始出 现肾炎的临床表现，皮肤感染较咽部感染引起者潜 伏时间稍长，平均为 18 20天，感染过程中可有一 过性少量蛋白尿或镜下血尿，急性感染表现消退后 才出现肾炎症状，肾炎的轻重与感染的严重程度无 关。 6 急性肾小球肾炎 二、 全身症状 多数患者急性发病，常 有疲乏无力、畏食、恶心、呕吐、头痛、头 晕、视力模糊以及腰部钝痛，少数患者仅有 轻微不适。 三、 血尿 血尿常为病初的突出表现， 50 70的病例有肉眼血尿，尿呈洗肉水样 或棕褐色酱油样（尿呈酸性时），但无凝血 块。肉眼血尿可持续数天至 1 2周，转为为 镜下血尿后多数在 6个月内消失，少数患者镜 下血尿持续存在，在 1 3年内才完全消失。 7 急性肾小球肾炎 四、 水肿与少尿 70% 90%的患者发生水肿，轻者仅晨起 眼睑水肿，面色苍白，呈肾炎面容，重者体 重增加 5千克以上，水肿遍及全身，指压凹陷 性不明显。水肿常伴少尿（ 400ml d）可 因少尿出现氮质血症。两周后尿量渐增，少 数患者可转为无尿，表明肾实质损害严重。 8 急性肾小球肾炎 五、 高血压 主要为水钠潴留血容量增加引起，常与 水肿程度一致，发生率约为 80%，多 为 中度 （ 160 140 110 90mmHg）血 压 升高， 显 著高血 压 可伴 视 网膜出血、渗出、 视 乳 头 水 肿 ，利尿后血 压 恢复正常，如持 续 血 压 升 高 2周以上，且无下降 趋势 着，表明 肾损 害 严 重。 9 急性肾小球肾炎 并发症 一、 心力衰竭 以左心衰竭为主，见于半数以上有临床表现的急性 肾炎患者，主要系水钠潴留循环血量增加、心负荷过重引 起，儿童及老年患者发生率高。 二、 高血压脑病 较心力衰竭发生率低，儿童患者多见，表现为剧烈 头痛、呕吐、嗜睡，重者发生抽搐乃至昏迷，常因此掩盖 急性肾炎本身表现。 三、 急性肾衰竭 多数患者因少尿出现轻、中度氮质血症，尿量增多后 肾功能逐渐恢复，少数患者持续少尿或无尿，血肌酐、尿 素氮进行性升高，并出现高钾血症、水中毒及代谢性酸中 毒，发展成为急性肾衰竭。另有非典型急性肾炎病例仅有 血尿和蛋白尿，而无水肿与高血压；尿无异常改变或仅有 轻微一过性异常，但有水肿与高血压；具有肾病综合征表 现。 10 急性肾小球肾炎 实验室检查 一、 尿液检查 大多数患者有肉眼血尿或镜下血尿 ，尿蛋白多为 + +，少数尿蛋白微量或大量（ 3.5g d），尿沉渣 镜检 有 较 多 红细 胞，可有 红细 胞管型及 颗 粒管型。尿比重多在 1.010 1.018之 间 ，尿 纤维 蛋白降解 产 物（ FDP） 1.25g/ml。 二、 血液 检查 血液因被稀 释红细 胞与血 红 蛋白稍减低，血沉稍快 ； 70% 90%的患者血清抗 链 球菌溶血素 O滴度升高；急 性期多数血清 总补 体及 C3、 备 解素降低，多于 6周内恢复 正常，部分患者血液循 环 免疫复合物 测 定阳性。 11 急性肾小球肾炎 诊断和鉴别诊断 一、 诊断 链球菌感染后 1 3周发生血 尿、蛋白尿、水肿及高血压，或兼有一过性 氮质血症，诊断多无困难，如伴有血 C3下降 ，并在 1 2个月内病情全面好转者可确诊。 临床表现不典型者可多次查尿，感染灶分泌 物链球菌培养阳性， ASO滴度升高， CIC阳 性以及补体降低等，诊断也可成立。少数患 者须做肾活检才能确诊。 12 急性肾小球肾炎 二、 鉴别诊断 （一）、 其他病原体感染后肾炎 仍以细菌 引起者多见，如感染性心内膜炎的致病菌， 可引起免疫复合物介导的肾炎，血清免疫学 检查与链球菌感染后肾炎相似，但感染性心 内膜炎尚有心脏病症状与体征以及感染全身 症状，血细菌培养可助鉴别。 13 急性肾小球肾炎 （二）、 其他类型的肾小球肾炎 1、 IgA及非 IgA系膜增生性肾炎 约 20的患者临床表 现类似急性肾炎，但常与呼吸系统非链球菌感染后数天内及 出现血尿、蛋白尿，血补体正常，部分患者血 IgA可升高， 临床常反复发作，无自愈倾向，最终需依靠肾活检确诊。 2、急进型肾炎 本病病初与急性肾炎相似，但患者呈 进行性少尿或无尿。较短时间内即发展为肾衰竭，终至尿毒 症。肾活检见大部分肾小球囊形成新月体为特征。 3、慢性肾炎急性发作 病史隐匿且为首次就诊时易与 急性肾炎混淆，鉴别时除注意询问病史外，感染后发作的潜 伏期多在 3 5天以内，贫血、低蛋白血症明显，肾功能持久 性损害， B超检查肾体积缩小等也有助于慢性肾炎的诊断。 14 急性肾小球肾炎 （三）、 全身性疾病肾损害 常见于系 统性红斑狼疮与过敏性紫癜，前者具有发热 、皮疹及多系统损害，后者有皮疹、关节痛 、腹痛等，鉴别多无困难，急性全身性感染 发热极期，可有一过性蛋白尿几镜下血尿， 退热后即恢复正常，无水肿及高血压等可以 与鉴别。 15 急性肾小球肾炎 治疗 急性肾炎的发展有一定的自限性，以休息和对 症治疗为主。治疗原则是清除链球菌感染，防治水 钠潴留引起的水肿、高血压和心力衰竭，少数并发 急性肾衰可用透析疗法协助康复。 一、 一般治疗 急性期易卧床休息，至肉眼血尿 消失、血压正常及水肿消退后可逐渐增加活动，饮 食应富含维生素，水肿或高血压时应限制钠盐（ 3g d），肾功能正常蛋白摄入量为 1g (kg.d)，氮 质血症时限制蛋白（ 0.5g/(kg.d)）摄入，水肿与少 尿时，水摄入量以不超过前一天尿量加不显性失水 量为宜。 16 急性肾小球肾炎 二、 治疗感染灶 对体内存在的感染应 彻底治疗，有时病灶隐匿不易发现，故急性 期常规使用青霉素 80肌肉注射 2次日，也 可用 较 大 剂 量静脉滴注， 疗 程 10 14天， 过 敏者可 选 用大 环 内 酯类 抗生素。若病情迁延 或反复与扁桃体炎有关，待病情 稳 定（尿蛋 白 以下、尿沉渣 红细 胞 10个高倍 视 野 ）且扁桃体无急性炎症 时 ，可作扁桃体切除 ， 术 前 术 后 应 用青霉素均不少于两周。 17 急性肾小球肾炎 三、对症治疗 （一）利尿 经水、盐限制水肿仍明显者，可给 氢氯噻嗪 25 50mg或环戊甲噻嗪 0.25 0.5mg， 2 3次天口服。效差时可用袢利尿剂，如呋塞米 20 100mg d，分次口服或静脉注射。一般不用 储钾性利尿剂和渗透性利尿剂。 （二）降低血压 经利尿后血压仍高，可用 受 体阻滞剂阿替洛尔 12.5 25mg,2-3次天口服，可 配合钙离子拮抗剂。无少尿和血钾不高者可使用血 管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利 12.5 25mg， 2 3次天，或贝那普利 5 10mg， 1次天口服。若 发生高血压脑病，除应用快速降压药硝普钠外，尚 需制止抽搐、镇静及注射甘露醇防治脑水肿。 18 急性肾小球肾炎 （三） 控制心力衰竭 利尿和降压对心衰都有 治疗作用，心衰严重者可用降低心负荷的药物硝普 钠或酚妥拉明，疗效差时可用毛花甙 C（西地兰） 0.2 0.4mg静脉注射。合并有急性肾衰者，可用血 液滤过或腹膜透析脱水治疗。 （四） 急性肾衰竭的治疗 急性期因肾小球滤过 率下降，发生暂时性少尿和氮质血症，经去除感染 、利尿降压等对症治疗，大多数较快恢复，少数患 者发展为少尿型急性肾衰竭，可用透析治疗。 19 急性肾小球肾炎 预 防 增强机体防御能力，预防链球菌感染， 保持皮肤清洁，预防化脓性皮肤病，可降低 急性肾炎的发病率；冬春季防止受冻，预防 呼吸道感染和猩红热等。对反复发生的咽炎 、扁桃体炎要积极治疗，尽早给于足量青霉 素，并于 2 3周内，密切观察尿液变化，已 患肾炎者，务求治愈，以防迁延转为慢性。 20 总 结： 一、 诊断 1 3周有链球菌感染史，临床症状有血尿、蛋白尿、水肿及高血压 ，或兼有一过性氮质血症，实验室检查：有肉眼血尿或镜下血尿 ，尿蛋 白多为 + +，少数尿蛋白微量或大量（ 3.5g d），尿沉渣 镜检 有 较 多 红细 胞，可有 红细 胞管型及 颗 粒管型。血沉稍快； 70% 90%的患者血 清抗 链 球菌溶血素 O滴度升高；急性期多数血清 总补 体及 C3、 备 解素降 低。 二、 鉴别诊断 （一）、 其他病原体感染后肾炎 感染性心内膜炎 （二）、