急诊高血压管理专家共识PPT课件

“中国急诊高血压管理 专家共识 ” 前 言 第一个共识 v多 发 病 2006 年我国高血压人数已达 2 亿 约 1%2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为 12/百万患者年 v危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者 12个月内死亡率达 50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 v缺乏统一的 高血压 急症 的分级、综合处理标准 中国医师协会急诊医师分会 中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识 2 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 常见急诊高血压管理 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 3 二、 定 义 v高血压危象（ Hypertension crisis, HC） 高血压急症和亚急症 v高血压急症 指血压严重升高（ BP 180/120mmHg） 伴发进行性靶器官损害的表现 v高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害 说明： 1. 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要 。 4 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 常见急诊高血压管理 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 5 三、 临床表现 v短时间内血压急剧升高 收缩压 210-240mmHg 舒张压 120-130mmHg v伴随症状 头痛 眩晕 烦躁 恶心呕吐 心悸 气急 视力模糊 6 表 1 高血压急症靶器官损害临床表现 v 脑卒中 颅内高压症候群 脑膜刺激征 定位症状 /体征 v 高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状 v 先兆子痫和子痫 妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊 v 眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出 v 充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心 脏扩大等 v 急性冠脉综合症 急性起病的胸痛、胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性。 v 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失 v 进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高 7 表 2 高血压患者非靶器官损害临床表现 v 自主神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可 110次 /min。 v 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有 一过性或永久性脏器的急性受损。 说明： 1. 收缩压 220mmHg和 /或舒张压 140mmHg，应视为高血压急症 2. 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中 度升高，也应视为高血压急症。 3. 血压升高不明显的高血压急症： 妊娠期妇女 、 急性肾小球肾炎患者 8 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 常见急诊高血压管理 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 9 四、 临床评估 v临床评估包括以下三方面 确定血压水平及危险因素 判断高血压的原因 寻找靶器官损害以及相关的临床情况 目 的 ： 鉴别高血压急症和高血压亚急症 10 4.1 病史 v高血压药物治疗 v血压控制情况 v心脑血管危险因素 v评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病） 11 表 3 血压异常升高常见原因 v停止 降压治疗（较大剂量中枢降压药） v急性尿潴留 v急慢性疼痛 v嗜铬细胞瘤 v肾功能不全 v服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非 他命） v惊恐发作 v服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，激素 类药物） 12 4.2 体格检查 v准确 测量血压 v仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶 器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、 双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局 部病理体征等 v评估有无继发性高血压 及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估 有无容量不足 13 4.3实验室检查 v常规检查 血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能） v依病情选择 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（ BNP或 NT-proBNP） 血气分析 v必要时 超声心动图 CT、 MRI 14 4.4 高血压急症危险程度评估 针对高血压计征危险程度的评估主要注意以下三各方面： v 基础血压值： 脏器的（受损）耐受性取决于 自动调节的能力 ，自 动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 v 急性血压升高的速度和持续时间： 血压缓慢升高和 /或持续时间短 的严重性较小，反之则较为严重。 v 影响短期预后的脏器受损的表现： 肺水肿、胸痛、视觉敏感度下 降、抽搐及神经系统功能障碍等。 15 图 1 急诊高血压风险评估临床思路 喘憋、奔马律 双肺啰音 有无靶器官损害临床表现 尿少浮肿胸痛、心脏杂音 双肺啰音 心电图动态 缺血改变 心电图动态缺血改变 尿常规异常 肝酶进行性 升高 心肌酶谱动态升 高 头晕、头痛、视物模糊 ACS？ 必要时行 CAG 明确诊断 心肌酶谱动 态升高 超声心动室壁 运动异常 继续监测心肌酶、心 电图变化重新评估有 无 ACS 超声心动图 EF BNP升高、胸片 心影扩大肺水肿 增强 CT主 动脉夹层 高血压 肾损害 神经系统查体异常 寻找其他 原因：心 功能不全、 低蛋 白等 亚急症 亚急症？ 监测除外 TIA 实验性降压 治疗后是否 有症状 主动脉夹层 心功能不全 寻找其他原因： 肺栓塞、哮喘等 神经系统 影像学检查 脑卒中 收缩压 180mmHg和 /或舒张压 120mmHg 主动脉增宽 + + + + + + + + + + + + 才 16 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 常见急诊高血压管理 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 17 五、 治疗 5.1基本原则 v及时准确评估病情风险 v血压控制节奏和目标 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 高血压亚急症的 初始治疗应在休息并观察的前 提下，逐渐给予口服降压药治疗，以期将血压 逐渐控制 。 v急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害 18 5.2 高血压亚急症的治疗 v休息 、 监测 v口服 、 稳定降压药 不用药而血压自行下降的 情况 骤然降压可导致严重的神 经系统并发症 脏器缺血 v严重高血压患者需要 请 专 科医生 会诊 ，以查明病因 并优化治疗 19 5.3 高血压急症的治疗 基本原则 v 目的： 迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内 防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害 v早期进行评估 做出危险分层 制订个体化的血压控制目标和用药方案 20 5.3 高血压急症的治疗 v迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉 给药（注射 泵 或静脉滴注 ） 无创性血压监测 或 测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 v控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 v合理降压 药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量 影响小 21 作用机制 中枢和外周 22 中枢作用 外周作用 乌拉地尔 脑干 5HT1A 受体 降低动脉收缩压和舒张压 交感神经节 乌拉地尔 刺激中枢 5羟色胺（ HT） 1A 受体 阻断外周 1-受体 肾脏 维持或增加 肾脏血流 NA 非反射性 心动过速 心脏 NA 交感张力 NA 5-羟色胺能神经元 放电频率 减少外周阻力 血管 1 1 1 1 1 NA:去甲肾上腺素 22 血 液动力学作用 中 枢 v对 于心率无显著影响 1 v降低 原发性高血压和冠状 动脉疾病患者的前 /后负荷 ， 从而改善心脏输出 1 v有 证据显示可降低左室质 量指数，并可改善心脏功 能 2 外 周 v降低 总体外周血管阻力 1 v降低 肺动脉血管阻力优于 系统血管阻力 3 v在中度高血压且肾功能正 常患者中，可增加肾血流 和降低肾血管阻力 1 23 Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987 23 高 血压危象 /急症 各国 对于亚宁定的适应症推荐 24 国 家 推 荐的乌拉地尔适应症 中国 1 v用于治疗高血压危象（如血压 急剧升高），重度和极重度高 血压以及难治性高血压 v控制围手术期高血压 澳 大利亚 2 v高 血压急症合并或不合并器官损 害 v妊 娠期高血压 法 国 3 v高 血压急症 v妊 娠期高血压 德 国 4 v妊 娠期高血压 1. Ebrantil Chinese label 2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 2002 4. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie“, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 2008 24 高 血压危象 /急症 各国对于亚宁定的指南推荐 25 指南推荐 推荐的级别 中国高血压防治指南 （ 2005） v推荐高血压急症的静脉用药 中国脑血管病防治指 南（ 2005） v脑梗死高血压处理的首选 , 建议静脉 给药最好使用微量输液泵 中国急性心衰诊断和 治疗指南（ 2009） v推荐乌拉地尔作为常用的血管扩张 剂 (IIa C) 欧洲卒中促进会（ EUSI）卒中治疗建议 （ 2003） v乌拉地尔是唯一被推荐用于初始治 疗的 -受体阻断剂 欧洲卒中组织（ ESO ）缺血卒中及 TIA的管 理指南（ 2008） v乌拉地尔静脉制剂作为血压控制策 略里的重要选择 , 尤其在北美国家作 为最常用的药物之一 25 亚宁定 总结 v高血压 危象的一线治疗药物 v双重降压 , 起效迅速 v不影响心率和颅内压 v比硝普钠更简便安全的治疗选择 2626 注： 1.以上方法仅用于正常体重成人，若患者为儿童或低体重者，静点速度为 2-8g/kg/min 2.静脉推注 亚宁定亚宁定 时最好将其 25mg用 10ml生理盐水稀释，静推速度宜慢 静推亚宁定针剂 12.5mg 静推亚宁定针剂 12.5mg 效果不明显 血压下降15分钟后 亚宁定剂量及使用方法 (静脉点滴用法 ) 1.需 快速 降压时 :12.5mg+10ml缓慢静推，观察 15分钟后，再次静推，累计 75mg 2.需 平稳 降压时 :100 400ug/min的速度静脉点滴 100-400ug/min 速度静脉点滴 27 亚宁定剂量及使用方法 (围 手术期和 /或 术后血压增高时的血压控制 ) 28 静 脉给予 25 mg 乌 拉地尔 静 脉给予 25 mg 乌 拉地尔 静脉慢速给 50 mg 乌 拉地尔 通过输注药物 使血压平稳 初 始 1-2分钟内达 6 mg ， 然后减速 2分钟后起效 2分钟后起效 . 2分钟后起效 . 无 效2分钟后 . 无 效2 分 钟后 . Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 2007 28 5.3 高血压急症的 降压目标 v降压治疗第一目标： 3060min降 至 安全水平 依据： 基础血压水平、合并的靶器官损害 程度 目标： 1-2小时内平均动脉压下降不超过 25%（ 近期血压升高 值的 2/3） 重视 血压自身调节的重要性 ，防止 组织灌注不足和 /或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层 9） 例 外 v降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的 26h内将血压降至约 160/100110mmHg v降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后 24-48小时逐 步降低血压达到正常水平 3。 29 表 5 合并靶器官损害的 高血压急症的降压目标 疾病种类 降压目标 脑 卒 中 出血性脑卒中 脑出血 积极降压： SBP 200mmHg或 MAP 150mmHg 间断或持续静脉降压： 如 SBP 180mmHg或 MAP 130mmHg， 颅压高，维持脑灌注压 6080mmHg； 适度降压 ： 如果 SBP 180mmHg或 MAP 130mmHg，无颅压高 蛛网膜下腔出血 推荐短效、能持续静脉滴注的药物 缺血性脑卒中 降压标准： SBP 220mmHg或 DBP 120mmHg；或伴严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病 等；或 SBP 185mmHg或 DBP 110mmHg准备血管内溶栓者 急性肺水肿 在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对容量负荷重者可合并使用利尿剂 恶性高血压 在数日内将血压降到 160/100mmHg，以尿量、肾功能为指标，将血压降低到脏器血液灌流量能 够得到维持的最低水平 主动脉夹层 迅速将收缩压降至 100mmHg左右（ 90110/6070mmHg），心率 6080次 /min 子痫 SBP应控制在 140160mmHg， DBP 90105mmHg 30 5.3 高血压急症的治疗 v 注意事项 迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等 31 5.3 高血压急症的治疗 -药物选择 v 根据高血压急症类型选则药物 急性主动脉夹层：可单用拉贝洛尔，或者尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠联用 艾司洛尔、美托洛尔 高血压脑病：选用乌拉地尔、拉贝洛尔（此两者不增加颅压）、尼卡地平、 非诺多泮、等 脑卒中： 急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂等 急性缺血性脑卒中：选用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等； 急性心力衰竭选用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、奈西立肽、乌拉地尔、利 尿 急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平； 子痫和先兆子痫选用拉贝洛尔，或尼卡地平和乌拉地尔，但应注意避免长期 使用 -受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能 围手术期高血压急症选用 艾司洛尔、拉贝洛尔 、乌拉地尔 、尼卡地平等 肾功能衰竭选用 尼卡地平、非诺多巴 、 拉贝洛尔等 急进型或恶性高血压选用硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔 嗜铬细胞瘤选用尼卡地平、非诺多泮、乌拉地尔、酚妥拉明等 32 5.3 高血压治疗 药物 -硝酸甘油 v 主要扩张周围静脉 、 周围小动脉及冠状动脉 v 时效： 起效 静脉滴注 25min 消失： 停药后 510min v 强度 ： 呈剂量相关性 v 用法： 510g/min静滴 35min增加 510g/min 极量为 100g/min，合并肺水肿者可达 200g/min v 适应症： 合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症 v 禁忌： 颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等 患者禁用 v 不良反应 ： 头痛、眩晕、皮肤潮红等 v 应用注意事项 因此合并有肺部疾病时应慎用 连续给药易致耐药，故需留有给药空白期 33 5.3 高血压急症的治疗 -钙拮抗剂 药名 心脑作用 利尿 起效 使用剂量 禁忌症 注意 尼卡 地平 无明显负性 肌力作用 中度 510min1 4h 0.5g/kg/min静脉滴 注，逐步增加剂量到 6g/kg/min 重度主动脉狭窄 ，颅内出血尚未 完全止血 口服治疗应在静脉 给药停止前至少 1 小时开始，以便保 持序贯治疗的连续 性 尼莫 地平 脑动脉血管 痉挛 - 严重肝功能损害 、脑水肿和颅内 压 地尔 硫卓 负性心率作 用 - 515g/kg/min 病态窦房结综合 征、 度以上房 室传导阻滞、严 重充血性心力衰 竭 心动过缓、浮肿、 头痛、皮疹 34 5.3 高血压急症的治疗 -周围 受体阻滞剂 药名 心脑作用 起效 使用剂量 禁忌症 注意 乌拉 地尔 不引起反 射性心动 过速 5min内 起效 初始速度为 2mg/min 主动脉峡部狭 窄或动静脉分 流 1）不提倡与 ACEI类药物合 用； 2）静脉给药患 者应卧位，疗程 一般不超过 7天 酚妥 拉明 静脉注 射后 1 2分钟内 起效， 持续 10 30min 510mg/次静脉 注射， 2030min 后可按需要重复 给药，或予 0.51mg/min静脉 滴注 严重动脉粥样 硬化、肝肾功 能不全、胃十 二指肠溃疡及 急性冠脉综合 征 体位性低血压 35 5.3 高血压急症的治疗 -周围 和 受体阻滞剂 药名 心脑作用 起效 使用剂量 禁忌症 注意 拉贝 洛尔 起效较迅速（ 510min）， 降压作用温和 ，持续时间较 长（ 36h） 首次缓慢静脉注射 2550mg，以后 2080mg/10min静脉 注射，总剂量不超过 300mg，或 0.52mg/min静脉滴注 重度或急性心力衰 竭、支气管哮喘、 度房室传导 阻滞、窦性心动过 缓 尿潴留、麻痹性肠梗 阻和直立性低血压 艾司 洛尔 静脉注射后 1 2min起作用 ， 5min后达最 大效应，单次 注射持续时间 为 1030min 1mg/kg，在 30秒内静 脉注射，继之以 0.15mg/kg/min静脉滴 注，最大维持量为 0.3mg/kg/min 支气管哮喘、严重 慢性阻塞性肺病、 窦性心动过缓、 度房室传导 阻滞、难治性心功 能不全、心源性休 克及对本品过敏者 36 5.3 高血压急症的治疗 -其他 v 利尿剂 促进水、电解质排泄和扩张血管 剂量 ： 建议注射呋塞米 2040mg（布美他尼 0.51mg，托拉塞米 1020mg），呋塞米 总剂量应保持在第一个 6 h内 100mg，第一个 24h内 240mg 高剂量的利尿剂可能导致低血压、低钠血症 v 中枢性降压药 中枢 2受体激动剂 适用于除脑血管意外、急性冠状动脉综合征的患者 缓慢静脉注射后 10min内产生降压作用， 3060min达高峰，持续 37h 常用剂量为 0.15mg缓慢静脉注射或肌肉注射， 24小时内总量不宜超过 0.75mg v 非诺多泮： 强效血管扩张剂和选择性 DA1激动剂 剂量为 0.1g/kg/min静脉滴注，在达到降压目标前，每 1520min增加 0.050.1g/kg/min，有效剂量为 0.10.6g/kg/min 肝硬化、门脉高压、心动过速、不稳定性心绞痛及青光眼患者慎用 v 三甲噻方： 神 经节阻滞剂，可直接扩张血管和阻滞神经节，已经不用于通常的降压治疗 v 镇静剂 37 5.3.5 高血压急症的后续降压管理 v达到目标值，且靶器官功能平稳后 v过渡到口服用药 重叠使用 保持静脉通道 严密监测各项生命体征及靶器官功能变化 38 5.4高血压急症诊治流程图 2 6h内将血压降至约 160/100 110mmHg 心衰A C S S S S S 是 S 主动脉夹层 高血压急症 建立静脉通路 血压、心电监护 血压速降至安全 静滴抗高血压药物 快速评估相应靶器官受损 情况病因及诱因 治疗基础病，去除诱因 靶器官损害的专业治疗 1h内使平均动脉血压迅速下降但不超 过 25% 急性脑血管病 介入治疗 药物治疗 脱水 +手术降颅压 24 48h逐步降低血压 达到正常水平 血压监测 2 3天 逐渐由静脉给药过渡到 合理的口服治疗 手术 逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防 子痫 必要时终止妊娠 39 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 常见急诊高血压管理 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 40 6.1 急性主动脉夹层 v主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中 层而形成的血肿 v降压原则 保证脏器足够灌注 收缩压降至 100 120mmHg（ 理想血压 100mmHg） 心率 6080次 /min v降压药物选择 ： 硝普钠或尼卡地平静脉点滴 降压药物之前 联合应用 受体阻滞剂（如艾司洛尔） 41 6.2 脑卒中 v“无害原则 ”，避免血流灌注不足。 v不主张对急性脑卒中患者采用积极的降压治疗 v保证脑灌注压 CIP=平均动脉压（？） -颅内压（ ） 70mmHg v应用降血压药物的原则 有效持久降压 不至于影响重要器官的血流量 42 6.2缺血性 脑卒中 v 一般不予降压治疗 v降压治疗 当收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg 或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等 或收缩压 185 mmHg或舒张压 110mmHg，准备血管内溶栓者 v药物 选择： 微输液泵静注 拉贝洛尔 （北美地区应用较多）或者 硝普钠 舌下含服硝苯地平引起血压急剧降低，明显增加心脑血管风险，应 禁止使用 急性期颅内压升高者谨慎使用降压药（避免血压过度下降），治疗 上以利尿剂为基础 43 6.2 出血性 脑卒中 v目的 ： 在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血 v需降压治疗： 收缩压（ SBP） 200mmHg或平均动脉压（ MAP） 150mmHg 维持脑灌注压 6080mmHg 如果 SBP 180mmHg或 MAP 130mmHg，且没有颅内压升高 的证据，可间断或持续静脉给药适度降压（ MAP=110mmHg或 目 标血压为 160/90mmHg） 使 SBP维持在 180mmHg以下， MAP维持在 130mmHg以下 v药物选择： 美国和加拿大推荐使用静脉注射 拉贝洛尔 ，因其能在降颅压的同时 平稳降低血压 钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重 使用 受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，应谨 慎使用 必要时应用硝普钠 44 6.3 急性心力衰竭 v急性心力衰竭（ acut heart failure， AHF）可分为急性失代 偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休 克、右心衰竭、 ACS和心力衰竭 v决定药物的使用原则 收缩压 100mmHg者，选择血管扩张剂 收缩压 90100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂 收缩压 90mmHg者，首先明确有无血容量的不足 硝酸酯类药物： 硝普钠 奈西立肽 钙拮抗剂 45 图 3 急性心衰的初始治疗流程 否 是 患者 抑郁 或疼痛 肺淤血 镇静、止痛 药物治疗：利尿剂 /血 管扩张剂 增加 FiO2，考虑持续正 压通气，非创性正压通 气，机械通气 正常心率和心律 动脉血氧饱和度 95% 是 起搏，抗心律失常 药，电复律 是 即刻对症治疗 46 6.4 急性冠状动脉综合征 v 急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 v 治疗目标 降低血压 减少心肌耗氧量 改善预后 v 治疗 药物 首选硝酸酯类药物 可 早期联合 用药 v 具体药物 尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏 的双重效果 70-74 拉贝洛尔能同时阻断 1和 受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响 左室功能 75 ACEI、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 v 溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗 v 血压控制目标 ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在 160/110mmHg以下 47 6.5 围手术期高血压 v应积极解决血压升高诱因 v术前血压应控制在 180/110mmHg以下 v推迟手术 ： 合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功 能不全 等 v无 合并以上情况的低危病人 ： 血压 下降 不超过平均 动脉压的 20% v硝苯地平、肼屈嗪及 ACEI类药物由于可能导致不可 预见的术中低血压应慎用 v术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且 由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用 时肝肾功能正常的患者才考虑使用。 48 6.6 儿茶酚胺危象 v儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起 v诱因： 突然停用降压药物 v注意： 应避免单独应用 受体阻滞剂，因为阻断 受体诱发血管扩张后 受体 缩血管活性占优势，可导致血压进一步升高 v推荐药物： 尼卡地平 非诺多泮联合苯二氮卓类药物 乌拉地尔 酚妥拉明 49 6.7 急诊重症监护病房血压急性升高 v去除诱因 焦虑 低氧血症 高碳酸血症 低血糖等 急性尿潴留 急慢性疼痛等 v不应急于 药物 降压 v加强 动脉血压监测 v尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等可有效治疗 EICU 中的血压急性升高 50 目 录 7 4 1 6 3 8 5 2 前 言 定 义 临 床 表 现 临 床 评 估 常见急诊高血压管理 治 疗 总 结 特殊人群高血压处理 51 7.1 儿童高血压急症 v目前还没有可靠的数据针对儿童及青少年指导临床 医生怎样安全、快速降压 v降压计划 最初的 812小时，降低计划降压的 25% 第二个 812小时，再降低 25% 在随后的 24小时，逐渐降至正常水平 52 7.2 老年人高血压急症 v老年病人特点 多有危险因素 复杂的基础疾病 多靶器官损害 v降压要求 迅速而平稳地降压 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评