急重症 ppt课件

中枢神经系统急重症影像诊断中枢神经系统急重症影像诊断 1 t 1、颅脑损伤 t 2、脑血管疾病 2 颅颅 脑脑 损损 伤伤 1. 头头 皮皮 损伤损伤 2. 颅颅 骨骨折骨骨折 3. 颅颅 内内 组织损伤组织损伤 3 头头 皮皮 损伤损伤 1. 头头 皮血皮血 肿肿 l 浅筋膜血浅筋膜血 肿肿 l 帽状腱膜下血帽状腱膜下血 肿肿 l 骨膜下血骨膜下血 肿肿 2. 头头 皮裂皮裂 伤伤 3. 头头 皮撕脱皮撕脱 伤伤 4 1. 头头 皮血皮血 肿肿 l 皮下血皮下血 肿肿 l 帽状腱膜下血帽状腱膜下血 肿肿 l 骨膜下血骨膜下血 肿肿 2. 头头 皮裂皮裂 伤伤 3. 头头 皮撕脱皮撕脱 伤伤 5 l皮下血皮下血 肿肿 6 t 头皮浅筋膜由致密结缔组织构成，其间形成许 多纤维小隔，纵行连接于皮肤与帽状腱膜之间 ，纤维间隔内充满脂肪、血管、神经等，浅筋 膜与帽状腱膜相连， 无间隙 ， CT显示浅筋膜 层呈低密度，介于皮肤与颅骨之间。 t 外伤致浅筋膜层血管破裂出血， CT 多表现为 丘状高密度影 ， 局限， 边缘圆钝，外缘与皮肤 结构相贴，且境界模糊，血肿部位皮肤隆起 ， 内缘与颅骨外板间存在低密度脂肪间隙 。 7 l帽状腱膜下血帽状腱膜下血 肿肿 8 9 t 帽状腱膜是一层厚而坚韧的结缔组织膜 ，前与 额肌相连，后接枕肌，两侧逐渐变薄，并移行 于颞浅筋膜 ，宛如一个紧扣在头顶的帽子，向 外贯穿于浅筋膜的纤维小隔，并与头部皮肤紧 密相连， 向内与颅骨外板的骨膜间为一层很窄 的疏松结缔组织 ，又称腱膜下间隙 ，间隙内含 有若干导静脉与头皮静脉及颅内静脉相通 ，静 脉破裂后容易出血并沿此间隙蔓延。 10 t 帽状腱膜下血肿是在外伤，尤其是牵拉 力 的作用下 ， “头皮 ”从该层密闭式撕脱 ，导致接头皮静脉 、颅骨板障静脉及颅 内静脉窦的导血管破裂引起慢性出血并 沿帽状腱膜下腔隙蔓延的一种头皮下血 肿 ，血液容易聚集且逐渐增多 ，临床上 容易误诊 。 11 t 诊断依据： t 1、牵拉头发外伤史； t 2、青少年； t 3、慢性进行性，出血范围大，可跨越颅 缝，占据两个颅骨范围； t 4、头皮肿胀，柔软，触之有波动感。 12 l骨膜下血骨膜下血 肿肿 13 t 颅骨外膜薄而致密，借少量结缔组织与外板相 连，并留有一个很窄的间隙，但颅缝处的外膜 与外板间 无间隙 ，紧密相连。 t 外伤致骨膜下出血，由于受颅缝的限制，不会 跨越颅缝，局限在一块颅骨的范围内， CT表 现为紧贴颅骨外板的新月形高密度影，体积小 ， 两边缘尖细 ，且 不跨越颅缝 。 t 多见于新生儿产伤和婴幼儿的头颅外伤，后者 常合并颅骨线样骨折。 14 15 16 颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折 t 线样骨折 t 凹陷性骨折 t 分离骨折（颅缝分离，仅见于婴儿， 4mm ） t 粉碎性骨折 颅底骨折 t 前颅窝骨折 t 中颅窝骨折 t 后颅窝骨折 颅骨骨折颅骨骨折 17 部位部位 瘀血瘀血 漏漏 颅前凹颅前凹 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏 呈熊猫眼呈熊猫眼 球结膜下出血球结膜下出血 颅中凹颅中凹 耳后耳后 及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏 颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见 18 颅颅 前凹前凹 颅颅 底骨折底骨折 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 颅颅 中凹中凹 颅颅 底骨折底骨折 耳后瘀血耳后瘀血 19 20 脑实质损伤 t 脑震荡 t 脑挫裂伤 t 弥漫性脑损伤 脑实质损伤脑实质损伤 21 l脑脑 震震 荡荡 1、 短短 暂暂 昏迷史（昏迷史（ 30分分 钟钟 ） 2、近事、近事 遗遗 忘忘 3、 头头 部外部外 伤伤 后引起一般后引起一般 头头 痛、痛、 头头 昏昏 、 恶恶 心、呕吐心、呕吐 4、神、神 经经 系系 统统 及生命体征无异常及生命体征无异常 处处 理理 : 1、平卧休息、平卧休息 2、 对对 症症 处处 理理 22 l脑脑 挫裂挫裂 伤伤 t 脑挫裂伤指颅脑外伤所致脑组织器质性损伤。 t 脑挫伤 ： 外伤引起皮层和深层的散发小出血、 脑水肿、脑肿胀。 t 脑裂伤 ： 脑与软脑膜血管的断裂。 t 两者多同时存在。 t 多发生于着力点附近，也可发生于对冲部位如 额极和颞极下面，常并发蛛网膜下腔出血。 23 24 t 弥漫性脑水肿（细胞外液 ） t 弥漫性脑肿胀（细胞内液 ） t 弥漫性脑白质损伤（弥漫性轴索损伤） l弥漫性弥漫性 脑损伤脑损伤 25 弥漫性轴索损伤 t 因旋转力作用引起 脑白质 、 灰白质交界 处、中线结构 的撕裂。 t 病理：神经轴突弥漫性断裂。 t 临床：伤后即刻意识丧失，多数立即死 亡，部分病人昏迷数周至数月，甚至成 为植物人，存活着常有严重神经系统后 遗症。 26 t 、突然的加速、减速或旋转的力量导致脑组织的剪 切伤，患者一般在损伤即刻就出现意识丧失。 、好发部位，脑白质（特别是灰白质交界处）、胼 胝体、内囊、脑干背外侧等。 、的患者在急性期可见异常， 表现为斑点状的出血。 、 表现为灰白质交界区、胼胝体 等部位多灶性稍高信号，根据是否有出血及 出血时间不同而表现不同，表现为明显异常高 信号， T2*表现为低信号。 影像诊断要点 27 28 29 30 颅颅 内血内血 肿肿 t 硬膜外血肿 t 硬膜下血肿 t 脑内血肿 31 t 颅骨与硬膜之间 颞顶部多见 t 局部多伴有骨折，折线常越过脑膜中动 脉或其分支 t 多不伴有脑实质损伤 t 血肿范围局限， 一般不超过颅缝 （硬膜 与颅骨粘连紧密），形成双凸透镜形 t 中间清醒期 l硬膜外血硬膜外血 肿肿 32 33 t CT：颅骨内板下双凸透镜形高密度区 t 一般不超过颅缝（ 如骨折超越骨缝，血 肿亦可 ） t MRI：根据血肿不同时期，信号不同 t 急性期： T1等， T2低信号 t 亚急性期： T1、 T2均呈高信号。 34 l硬膜下血硬膜下血 肿肿 t 硬脑膜与蛛网膜之间 t 无颅骨骨折或骨折仅位于暴力部位 t 常与脑挫裂伤同时存在 t 病程短，症状重，持续性昏迷，且进行 性加重 t 血肿范围广泛，不受颅缝限制 35 36 t 急性期：新月形，高密度（ 少数为等或 低密度，见于贫血患者或大量脑脊液进 入血肿内 ） t 亚急性期、慢性期：高等低混杂密度， 由于血液沉淀，出现 分层 现象：血肿上 方为低密度，下方密度逐渐增高。慢性 血肿钙化（ “盔甲脑 ”） 37 38 t 又称硬膜下水瘤 t 多见于婴幼儿或少年，也见于老人 t 外伤引起的蛛网膜破损或撕裂，形成活瓣，脑 脊液进入硬膜下隙不能回流所致，也可以是硬 膜下血肿吸收后形成。 t 多发生于一侧或两侧额颞骨内板下 t 临床上可能未注意到外伤史或较长时间前曾有 外伤史。 t 影像表现：颅骨内板下新月形脑脊液密度或信 号。 l硬膜下硬膜下 积积 液液 39 40 41 脑脑 疝疝 42 t 透明隔不在中线 t 扣带回移位 t 侧脑室和胼胝体移向健侧 t 同侧侧脑室受压 l大大 脑镰脑镰 下疝下疝 43 l小小 脑脑 幕疝幕疝 t 一侧小脑幕疝 t 早期 ： 海马旁回向内侧移位 同侧鞍上池闭合 向下推挤桥脑使其扭曲变形或倾斜 同侧环池非对称性增宽 t 晚期 ： 鞍上池完全消失 脑干向对侧移位 44 t 双侧小脑幕疝 两侧大脑半球和基底节推压向下 脑干经小脑幕向下移位 两侧颞叶经幕裂孔疝入 45 l小小 脑脑 扁桃体疝扁桃体疝 t 扁桃体向下疝入枕大孔 t 枕大孔消失 t 第四脑室可阻塞，出现阻塞性脑积水 46 脑血管病 47 (一 )高血 压 性 脑 出血 (二 )脑 梗塞 48 (一 )高血 压 性 脑 出血影像 诊 断 Hypertensive cerebral hemorrhage 49 诱因 不规律用药不规律用药 换季换季情绪激动情绪激动 便秘便秘 高血高血 压压 性性 脑脑 出血出血 50 临 床症状 51 病理 脑 小血管壁的玻璃 样 变 及 纤维样变 致微小 动 脉形成后破裂 52 发 病部位 基底 节 区、丘 脑 、 脑 干 (穿通 动 脉 ) 53 CT表 现 急性期 亚 急性期 慢性期 发 病 时间 2月 血 肿 密度 高 逐 渐变 等 低 周 围 水 肿 有 逐 渐 减 轻 无 占位效 应 有 逐 渐 减 轻 无 54 acute stage： hyperdensity 分期 急性 亚 急性 慢性 时间 2月 密度 高 等 低 水 肿 有 轻 无 占位 有 轻 无 55 t 发 病后第 5天 56 subacute stage： isodensity 分期 急性 亚 急性 慢性 时间 2月 密度 高 等 低 水 肿 有 轻 无 占位 有 轻 无 57 chronic stage： hypodensity 分期 急性 亚 急性 慢性 时间 2月 密度 高 等 低 水 肿 有 轻 无 占位 有 轻 无 58 MR表 现 59 MR表 现 急性期 亚 急性期 慢性期 发 病 时间 1月 T1 等信号 高信号 低信号 T2 低信号 高信号 高信号 60 subacute stage： high signal intensity 61 合并其它表 现 进 入 脑 室 进 入蛛网膜下腔 62 t 蛛网膜下 腔出血 63 t 脑 出血破入 脑 室 64 高血压性脑出血晚期 -张力性血肿 CT诊断 65 背 景 t 高血 压脑 出血致死率、致残率非常 高 t 部分患者度 过 危 险 期后 ,晚期可形成 脑 内 张 力性血 肿 可 导 致神 经 功能的 进 行性 损 害 66 病 理 过 程 t 普通 脑 出血的血 肿 从出血后第 2周开始 ,从外向内逐 渐 溶解吸收 ,血 肿 体 积缩 小 t 高血 压脑 出血晚期 张 力性血 肿 不但血 肿 体 积 不 缩 小，血 肿 反而 逐 渐扩 大，血 肿 的 张 力也随之增大 67 发病机制 t 机制一 血 肿 形成 类 包膜 样结 构，限制了液 化血 肿 的吸收，又使血 肿 腔内形成胶体 渗透性高 压 ，使周 围脑组织 中的液体成 分 进 入血 肿 腔内，至其逐 渐 增大 t 机制二 由于血 肿 包膜有丰富的毛 细 血管 ,血 管壁脆弱 ,可以反复出血或渗血 ,使得血 肿 逐 渐 增大 ,包膜 变 薄 68 CT表现 t 高密度血 肿 周 围 出 现 混 杂 密度、低密度 或与 脑组织 密度相似 t 血 肿 的包膜 变 簿 t 血 肿 周 围脑组织 承受的 压 力增大 同 侧侧脑 室受 压 ，中 线结 构 对侧 移位 69 图 1：脑出血后 20d， 右基底节高密度血肿 缩小，在缩小的高密 度影周围出现大范围 的等密度影，范围超 过原血肿 图 2, 脑出血后 25d， 等密 度范围进一步扩大，占位 效应加重。 图 3，微创治疗后， 血肿吸收 图 1 图 2 图 3 70 2005-9-05 发病当天 CT表现 71 2005-9-05 发病当天 CT表现 72 发病后十天 2005 -9-16 73 发病后十天 2005 -9-16 74 发病后十天 2005 -9-16 75 发病后十七天 2005 -9-22 76 发病后十七天 2005 -9-22 77 发病后十七天 2005 -9-22 78 24日放置引流管 79 发病后二十一天 2005 -9-26 80 诊断标准 t 1，原 发 性 脑 出血 诊 断 为 高血 压 性 脑 出 血 t 2，出血量多 30ml，占位效 应轻 ， 临 床 症状和体征 较轻 t 3， 经 脱水治 疗 ,高 颅压 症状 缓 解 ,而在吸 收期高 颅压 症状又重新出 现 ,呈 渐进 性加 重，再行脱水治 疗 ,症状不再 缓 解 81 t 4， 复 查头 部 CT 见 原血 肿 的高密度影明 显缩 小，密 度降低 ,边缘 模糊 其周 围 出 现 新的低密度、等密度的 血 肿 影或 为 大范 围 的混 杂 密度血 肿 影 因血 肿 体 积 明 显 增大 ,占位效 应 亦 明 显 增重 82 增强扫描 t 血肿周围有环状强化影 ,环影明显大于原 血肿范围。保守治疗效果较差 t 外面的低密度影为水肿影像，主要为血 管源性水肿 ,一般于发病 3后出现， 3-7天 达高峰， 2周时基本消退 83 鉴别诊断 t 慢性扩展性脑血肿 临床经过、表现与张力性血肿极为 相似（两者发病机制相似） 两者区别 前者 好发于青少年，出血部位多在皮层 下 后者 好发于老年患者，部位多在基底节 区 84 鉴别诊断 张力性血肿还应与脑肿瘤、脑脓肿相 鉴别 ,脑肿瘤增强扫描后可见不规则环状 、结节或软组织肿块强化。脑脓肿增强 后也可见圆形环状强化，结合临床病史 可以鉴别。 85 （二） 脑 梗塞的影像 诊 断 cerebral infarction 86 脑脑 梗塞梗塞 （ Cerebral Infarction） t 临 床表 现 :偏 瘫 偏身 感 觉 障碍 失 语 共 济 失 调 等 87 动脉粥样硬化 血栓形成 血管腔狭窄、闭塞 脑组织坏死 脑 梗塞 病因 88 脑 梗塞 89 脑动 脉 闭 塞 性 脑 梗塞 腔隙性 脑 梗塞 2穿支小 动 脉 闭 塞1大血管 闭 塞 89 1 脑动 脉 闭 塞性 脑 梗塞 t 脑脑 梗死的梗