临床体格检查ppt课件

临床体格检查 1 体格检查 体格检查是临床决策的重要依据。 体格检查是医生运用自己的感官或借助 于传统的检查器具了解机体健康状况的 一种最基本的检查方法。 2 针对病史进行全面系统的体格检查 ,可以 解决大部分临床诊断问题 . 并防止漏诊 和误诊。 体格检查 3 有文献报道，在平时临床实践中，凭借 准确的病史和详细可靠的体格检查，对 疾病作出的初步诊断大约有 80%最终得到 确诊。 牢固掌握体格检查，对节约医疗开支 、 减轻家庭及社会的负担具有重要意义。 是临床医师的基本功，是 “ 大医精诚 ” 的基本体现。 4 全身体格检查的重要性 临床诊断的 基础 临床医生及医学生必备的 基本功 评价和 考核 基本临床技能的重要组成部 分 5 全身体检的基本要求 人文关怀 :病房要安静、环境要协调柔和、病房 床被要整洁、医生态度亲切、语言和蔼、检查 时及检查后给病人及时盖好衣被 具体为 : 内容要求系统、并要突出重点（突出本病表现 、突出生命体征、突出重要脏器） 顺序应打破系统的界限（可分部与集中进行， 皮肤、淋巴结、神经系统分段检查，统一记录 ） 6 全身体检的基本要求 强调边查边想，正确评价（不断核实补 充、正确分析与判断客观检查结果，正 常限度及临床意义） 7 全身体检的基本要求 注意原则的灵活性（急重症病例、个别 检查顺序适当调整） 掌握检查的进度与时间 检查结束是应与患者简单交流 8 规范全身体格检查基本项目 9大类共 190项 基本要求 全面 高效（ 30-40分钟内完成） 准确性 规范 目前病历书写中的体检项目约项 9 规范体格检查的必要性 保证体检质量：不漏项目、结果准确 最大限度保证体检效率或和速度 方便检查者操作 减少患者的不适和不必要的体位更动 有利于临床技能培养、考核与交流 10 规范体格检查的要求 规范顺序 规范内容 规范手法 作好全身体格检查 11 （一）规范全身体检的顺序 卧位： 一般情况和生命体征 头颈部 前 、侧胸壁（心肺） 患者取坐位 后背部（ 包括肺、脊柱、肾区、骶部） 卧位 腹部 四肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统 （最后站立位） 体位仅变动次 坐位： 一般情况和生命体征 上肢 头颈 部 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶 部） 患者取卧位 前、侧胸部（心肺） 腹 部 下肢 肛门直肠 外生殖器 神 经系统（最后站立位） 12 体格检查的方法 视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊 13 全身体检的器械 （事先准备好并进行清点） 必要的 体温表 血压计 听诊器 压舌板 电筒 叩诊锤、大头针 软尺、直尺 棉签 标记笔 选择性的 近视力表 检眼镜、检鼻镜 检耳镜 手套、胶布 滑润油 纱布垫 腹带 音叉 鹅颈灯 14 全身体格检查的重点与规范点 15 一、 一般检查 1.器具齐备。站在病人右侧 , 向病人 问候 ，告之查体注意事项。 2.测量 体温 。把体温表放在腋窝深处紧贴 皮肤。 3.检查 脉搏 ，至少计数 30秒。 4.观察病人 呼吸频率 ，计数 30秒。 16 5.测量右上臂 血压 。观察水银柱液面，袖 带下缘距肘弯横纹上 2 3cm; 听诊器膜式 体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱 平面。同样的方法测定两次，间歇 1分钟左 右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。 测血压 -左侧？ 右侧？ 17 测血压时以右上臂血压为准 正常人右上臂肱动脉来源于主动脉弓的第一大分 支 (无名动脉，又称头臂干动脉 )，左上臂肱动脉 来源于主动脉弓的第三大分支 (左锁骨下动脉 )。 所以，右上臂更 “早 ”一些得到心脏供血，故血压 也会稍高一些。因此，一般规定测血压时以右上 臂血压为准。正常右上臂血压比左上臂高 5 10 mmhg。首次就诊者需要测双侧上臂血压，以 后则固定测量较高一侧的上臂血压。 18 有 5的正常人双侧上臂血压测量值相差 10 mmhg，约 25的正常人相差 10 20mmhg。同时，要避免两侧血 压测量技术不同，如血压计袖带放置位置、肢体外展 角度与高度、听诊器胸端的放置位置与压迫力度大小 等，否则将扩大双上臂血压的差异。如果两上臂血压 测量差 20 mmhg，应视为不正常，要做相关检查以明 原因，如锁骨下动脉发育异常、主动脉缩窄 (发生在左 锁骨下动脉发出之前 )、瓣上主动脉口狭窄、主动脉夹 层动脉瘤 (累及锁骨下动脉时 )、主动脉弓综合征、锁 骨下动脉窃血综合征、多发性大动脉炎所致无脉症、 血栓闭塞性脉管炎等血管病变。 19 6.取出体温表 ,观察刻度后甩下水银。 7.观察被检者 发育、营养、体型、面容表情、体位 和皮肤。 急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、二尖瓣 、 LSE、满月、面具等面容； 仰卧、俯卧、侧卧、坐位、蹲位、辗转体位等； 苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着或脱失、湿 度、弹性、皮疹、脱屑、出血点、水肿、皮下结 节等。 20 二、 头部 8.观察 头发、头颅外形 。 9.触诊头颅。 10.观察 眼睑 ，翻转上眼睑，观察上下睑 结膜、穹窿 结膜、球结膜及巩膜 ，先左 后右。 11.观察 眼球的外形、双侧瞳孔 。 21 12.取手电筒，检查左右 瞳孔 的直接和间接 对光反射 。 13.检查左右 眼球运动 。示指按 水平向外 外上 外下 水平向内 内上 内下 ,共 6 个方向 进行，检查每个方向时均从中位开 始。 （眼球运动检查动眼、滑车和外展神经的功 能） 22 14.检查 眼球震颤 。 （ 眼球震颤可见于耳源性眩晕、小脑疾病 和视力严重低下患者 ） 15.检查 辐辏反射 。清醒者不查角膜反射 。 23 16.检查 耳 廓，观察外耳道，检查乳突， 先左后右。 17.观察 鼻 外形、鼻前庭和鼻腔，检查两 侧鼻通气。 18.触压双侧 额窦、筛窦和上颌窦。 19.观察 口 唇；用消毒压舌板观察口腔粘 膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等； 观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示 齿动作。 24 三、 颈部 20.观察颈部 皮肤、血管 , 先左后右，观 察 甲状腺 。 21.按顺序触诊 颈部淋巴结 ：耳前、耳后 、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角 、锁骨上淋巴结。 25 颈后三角 : 双手指尖沿斜方肌前缘 和胸锁乳突肌后缘触诊 颈前三角 :翻掌，双手指沿胸锁乳 突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧， 检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋 巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结 锁骨上淋巴结 :被检者头部稍前屈 ，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐 触摸至锁骨后深部 。 26 22.触诊甲状腺 峡部和左右叶。右手拇指 在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞 咽动作； 用左手拇指在甲状软骨下气管 右侧向对侧轻推 ,右手示指、中指和环指 在左胸锁乳突肌后缘 , 右手拇指在气管 旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查 甲状腺右叶。 23.触诊气管 位置。 27 24.听诊颈部 血管性杂音 ，先左后右。甲状 腺无肿大则无须听诊。 25.测试 颈项强直 。取枕，左手托住被检者 枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被 动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节 的活动。 28 胸部检查 胸部检查的目的是判断胸腔脏器的生理和 病理状态； 胸壁、胸廓和乳房检查以视诊和触诊为主 ；心肺检查以视、触、叩、听的顺序进行 ； 检查的顺序：前胸部 侧胸部 背部。 29 胸部的体表标志 一突： 第 7颈椎棘突（计算椎体） 二角： 胸骨角： 平第 4胸椎（计算肋间隙） 肩胛下角： 平第 7肋和第 8胸椎； 三区： 肩胛上区 （肺尖的下部） 肩胛下区 肩胛间区 30 胸部的体表标志 四窝： 胸骨上窝： 气管位于其正中 锁骨上窝： 肺尖的上部 锁骨下窝： 肺尖的底部 腋窝： 七线： 前正中线、锁骨中线、 腋前线、腋中线、腋后线、 肩胛下角线、后正中线。 31 四、 前胸部和肺部 26.视诊 前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、 胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧 乳房、乳头的位置。 三凹征，肋间隙饱满，扁平胸，桶状胸，胸廓 畸形； 乳腺炎，乳腺癌； 32 27.触诊腋窝淋巴结 腋窝淋巴结分为五组：顶、前壁、内侧、后壁 、外侧壁淋巴结 先查左侧，后查右侧，检查者 右手查左腋，左 手查右腋 如检查左腋，检查者左手握住 被检者左腕向外 上屈肘外展抬高 45度 ，右手指并拢，掌面贴近 胸壁向上逐渐达 腋窝顶部（尖群） ，滑行触诊 ，依次 腋窝内（中央群）、前（胸肌群）、后 （肩胛下群） ，然后再 翻掌向外， 被检者原外 展的手臂下垂， 触诊腋窝外侧壁（外侧群） 。 用同样的方法检查右腋窝淋巴结 （两侧各为 5 组） 。 33 28.触压 胸廓 ，了解胸廓的弹性，检查皮下 气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共 6个 部 位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧， 检查胸廓的弹性； 拇指按压 胸骨柄及胸骨体中、下部， 了解有无压 痛。 34 29.检查 胸廓扩张度 。两手掌及伸展的手指 置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分 别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约 2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。 双侧减弱：肺气肿； 一侧减弱：提示病变所在，如胸膜炎、胸腔积 液、气胸、胸膜肥厚、肺不张、大叶性肺炎等 。 女性则常规 触诊乳房。 35 女性乳房的检查 右手查左侧，左手查右侧 （检查者站在被检者 的对面） 先查 健 侧，后查 患 侧 由外上象限开始， 外上、外下、内下、内上、 乳头 右手 按 顺时针 方向， 左手 按 逆时针 方向进行检 查 若乳房有肿块，可令被检者两手上举或做两手 掌相对推挤动作以观察 36 30.触诊语音震颤 。将双手掌置于被检者 胸部上、中、下三部位的对称位置 ,嘱 其以同等强度发 “yi”长音 ,并双手作一 次交换。 特点：男性 女性，成人 儿童，瘦 胖，右 上胸 左上胸； 增强：肺实变，肺内大空洞； 减弱或消失：肺气肿，肺不张，气胸，胸腔 积液，胸膜粘连或肥厚。 37 31.触诊胸膜摩擦感 。双手掌置于被检者胸 廓下侧部 , 嘱其深吸气。 在腋下低 5-7肋间，易触及到 ； 多见于胸膜炎。 38 32.检查胸部 叩诊音分布 。由第 1肋间至第 4 肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照 的原则叩诊。 清音：正常 浊音：肺肝或肺心相对浊音界，胸腔积液 实音：心或肝的绝对浊音界，肺实变 过清音：肺气肿 鼓音：胃泡鼓音区，气胸。 39 33.肺下界叩诊 。按锁骨中线、腋中线、肩 胛下角线顺序叩 三条线 。被检者平静呼吸 ，自上而下 , 由清音叩到实音时翻转板指 ，取板指中部用标记笔作标记。 肺下界正常移动范围： 6-8cm； 肺下界移动度减弱： 10次 /分，多见于急性胃肠炎 或胃肠道出血； 肠鸣音减弱或消失： 1次 /3-5分，多见于肠 麻痹，急性腹膜炎，低钾等。 55.听诊有无 血管杂音 。 82 56.腹部 浅触诊 。一般自左下腹开始滑行 触诊，沿逆时针方向移动；检查 McBurney点反跳痛 。 57.腹部 深触诊 。左手与右手重叠，以并 拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器 ，一般自左下腹开始，按逆时针方向 进行。 83 58.肝脏触诊 。用左手拇指置于季肋部，其余 四指置于背部， 右手自右髂窝沿右锁骨中线 ，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及 肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜 在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下 径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查，即 用手掌压迫右上腹 秒 ，观察颈静 脉。 59.在 前正中线 触诊肝脏。一般 从脐部开始 ， 自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量 肝缘与剑突根部间的距离 。 描述内容： 大小、质地、压痛、搏动。 84 60.脾脏触诊 。 左手掌置于被检者左腰部 第 7 10肋处， 右手掌自脐部开始 ， 两 手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓 方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋 缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧 卧位 , 右下肢伸直，左下肢屈曲再作 触诊。 85 61.Murphy氏征检查 。以左拇指勾压腹直肌外 缘与肋弓交界处 ,其余四指与肋骨交叉，嘱 作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询 问有无疼痛。 62.肾脏触诊。 诊左肾时，左手 越过受检者前 方从后面 托住左腰部，右手掌横置于受检者 左上腹部，用双手触诊； 双手拇指依次深压 季肋点 (第 10肋骨前端 )、 上输尿管点 (脐水平线上腹直肌外缘 )和中输 尿管点 (髂前上棘水平腹直肌外缘 )。 63.检查 肝区叩击痛 。 86 64.检查 液波震颤 。左手掌轻贴被检者右侧腹 壁 ,右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请 被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正 中线上 ,再叩击对侧腹壁。腹水在 3000- 4000ml时方可检出。 65.检查 振水音 。左耳凑近被检者上腹部， 示 、中、环三指并拢致于上腹部，手指与腹壁 呈度作数次急速有力的冲击动作，如闻 及气体与液体相撞击的声音为振水音。 87 66. 检查腹部 叩诊音分布 。从左下腹开始 ,以 逆时针方向叩诊。 67.叩诊 移动性浊音 。从脐部开始，沿脐水平 向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固 定，嘱被检者 右侧卧位 ，稍停片刻，重新叩 诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区 ，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身 180呈 左侧卧位 ，停留片刻后再次叩诊，听 诊叩诊音的变化。腹水在 1000ml以上时方可 检出。 88 68.膀胱叩诊。 69.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动 。 70.检查 上、中、下腹壁反射 。 89 八、四肢及部分神经反射 内容包括四肢及其关节的形态、肢体位 置、活动度或运动情况等。 形态异常 运动功能障碍 90 形态异常 指关节变形： 类风湿关节炎，关节呈梭状畸形； 腕关节变形： 腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，腱鞘纤维脂 肪瘤； 杵状指： 肺气肿，支扩，肺脓肿，肺癌等； 匙状指： 缺铁性贫血； 膝关节变形： 风湿性关节炎，老年性骨关节痛，痛 风等； 膝关节内外翻： X腿或 O腿，佝偻病或大骨节病； 足内外翻： 先天畸形或小儿麻痹后遗症； 肢端肥大： 肢端肥大症或巨人症； 肌肉萎缩： 脑血管意外后遗症或进行性肌萎缩； 水肿： 肝肾疾病，低蛋白血症，静脉血栓等。 91 运动功能障碍 神经肌肉组织的损害： 偏瘫，截瘫； 腕关节变形： 腱鞘囊肿，腱鞘滑膜炎，腱鞘 纤维脂肪瘤； 关节的损害： 见于相应关节部位的炎症，骨 折，脱臼，肌腱及软组织的损伤及纤维化。 92 71.视 诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。 72.检查上臂内侧肘上 3 4cm处 皮肤弹性 。触诊左右滑车上淋巴结 。 触诊左滑车上淋巴结时检查者用左手 扶托被检者左前臂，并曲肘约 90度 ， 以 右手小指 固定在被检者的 肱骨内上 髁 ，示、中、环指并拢，在其上 2-3cm 处的肱二、三头肌的肌沟 中， 纵行、 横行滑动触摸 滑车上淋巴结。同法检 查右滑车上淋巴结 93 73.触诊双侧 桡动脉搏动 、有无 交替脉、奇脉、 水冲脉 。 交替脉： 脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种 病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强 弱交替有关往往提示左心功能不全。 奇脉： 吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停 脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，严重哮 喘等。 水冲脉： 脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名 水冲脉。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、 主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未 闭、动静脉瘘。 94 74.检查 左右上肢运动功能和肌力 。 肌力分级： 0级：完全瘫痪； 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作； 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起； 3级：肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗 阻力； 4级：肢体能做抗阻力动作，但未能达到正常； 5级：正常肌力。 95 75.肱二头肌 反射、 肱三头肌 反射、 桡骨 膜反射及 Hoffmann征 检查 ，先左后右。 96 肱二头肌反射： 肘部屈曲呈直角，医生左手拇 指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊 锤扣左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，做屈 肘动作。 肱三头肌反射： 患者上臂外展，肘部半屈曲， 医生左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩 击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收 缩，引起前臂伸展。 97 桡骨膜反射： 患者前臂置于肘部半屈，前臂半 旋前位，医生左手托住其腕部，并使腕关节 自然下垂，随即以叩诊锤扣桡骨茎突，可引 起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。 H