异常子宫出血的诊治

异常子宫出血的诊治 抚州姆樱妇产医院 /陈斌院长 相关概念 正常月经： 周期： 24-35天 经期： 2-7天 平均失血量： 20-60ml 常见概念： 异常子宫出血 （ AUB） 月经过多 （ Menorrhagia) 功能性子宫出血（ DUB） 重度子宫出血 （ Heavy menstrual bleeding) AUB(异常子宫出血）的定义 20105年华盛顿会议达成的国际共识 AUB：任何偏离正常月经频率、周期、 经量以及经期的子宫出血 诊断： 通过月经史的诊断 以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景 DUB定义（国际） 美国：没有器质性病变的 无排卵性出血 ； 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变 欧洲：过多的子宫出血（包括经量大、经期延长或行经周期缩短） ， 排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素。 DUB定义（中国） 中华妇产和学（ 2005，曹泽毅，第 2版） 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 经期出血量过多及持续时间长（ menorrhagia)、和间隔时长时短 不过预计、或出血量不多便淋漓不止 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统 下丘孕育 垂体 卵巢轴（ HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫 内膜局部调控功能的异常 AUB定义中国指南 2014 月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为 AUB 正常子宫出血（月经）与 AUB术语的范围 月经的临床评价指标 术语 范围 周期 频率 月经频发 35d 周期 规律性 （近 1年的周期 之间的变化） 规律月经 7d 经期过短 80ml 月经过少 40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术 对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲 羟孕酮、甲地孕酮等， 3 6个月后行诊刮加吸宫 如内膜病变未逆转应继续增加剂量， 3 6个月后再复查 如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗 在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗 口服孕激素和 LNGIUS对子宫内膜增生的 荟萃分析 转化率 口服孕激素 LNGIUS 复杂型增生 66% 92% P8 days 3%在 3月时出血延长 17%在上环一年闭经至少 3个月 81%患者在上环后 6个月对出血类型满意 如果严重出血超过 6个月提示 和肌瘤、息肉或环移位有关 更换 ata on file,Bayer Schering Pharmma De Jonge et al. Contraception 2007 Ronnerdag et al. Contraception 2007 对于左炔诺孕酮宫内节育系统 不规划出血的处理方案 n除外嵌顿、下移等所致 n充分咨询，无需特殊治疗 n药物治疗， 强烈要求治疗者 （九） AUB-N 临床表现及诊断 临床表现： 动静脉畸形所致 AUB多表现为突然出现的大量子宫出血 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB常表现为经期延长 诊断： 动静脉畸形所致 AUB首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助 诊断方法有盆腔 CT及 MRI检查 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致 AUB推荐经阴道超声检查或宫腔镜检查 AUB病因诊断流程 AUB 规范询问月经史 排除妊娠相关出血 确定出血模式 月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经 经间期出血 月经稀发 月经过少 闭经 参见闭经指南 AUB病因诊断流程 月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经 规范查体，经阴道或直肠盆腔检查 排除阴道、子宫颈出血 TSH，性激素 6项， BBT AUB-O或 LPD 使用 IUD、性激素史 AUB-I 血常规 盆腔超声检查 有个人或家族出血倾向史 血液科会诊 AUB-C 子宫内膜癌高危因素 子宫结构异常 活检，宫腔镜 AUB-M 宫腔镜，腹腔镜， CA125 AUB-P、 AUB-A、 AUB-L AUB-E、 AUB-N + + + + + + + - - - 评估与处理急性月经过多国际专家共识 治疗方案选择 抗纤溶药 激素治疗 热球治疗 诊刮术（ D C） /宫腔镜（青少年使用） 内膜切除术（无生育要求者） 子宫动脉栓塞术（无生育要求） 重组凝血因子 Vila(危及生命，保留子宫） 激素治疗 短效口服避孕药 孕激素 大剂量雌激素止血（子宫内膜生长修复法） 止血快 适于血色素低于 80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 给予 足量雌激素 ，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖水平 戊酸 雌二醇（ E2V） 3mg-5mg 结合 雌激素（ CEE） 1.25mg-2.5mg/8-6小时 苯甲酸 雌二醇 2mg,每 4-8小时肌肉注射一次 血止 3天后按每三天减量不超过 1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退 口服雌激素止血已少用 口服孕激素止血（内膜脱落法 药物刮宫法） 目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血 方法： 黄体酮 20mg/日， 1M， 3天 安宫黄体酮 10mg/日， 5-10天 达芙通 10mg,Bid,10天 黄体酮胶囊 100mg,Bid,10天 停药后撤退出血如月经量， 2-3天量多，一周血止 注意： 黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于 9g/ dl,方可使用 在 肌注黄体酮 20mg/日同时可肌注丙酸睾酮 25mg/日，以减少撤退出血量 如估计内膜较厚，可用 10天孕激素 止血 内膜萎缩法 内膜萎缩法： 适于 ： EN较厚，血色素低或一般状况较差不宜行脱落法止血者 方法： 孕激素：传统止血方法，如炔诺酮 q6h-q8h;血止后可逐渐减量维持，连续 20+天 第三代口服避孕药 ：达英 35、妈富隆、敏定偶 注意：绝经过渡期内膜萎缩法无效应刮宫 复方口服避孕药止血 同时给予大剂量孕激素和雌激素，止血较快 适于血色素低于 80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 第三代口服避孕药 达英 35、妈富隆、敏定偶、优思明 2-3片 /d 3天，减量 2片 /d 3天 ,减量 1片 /d，共 20天左右，血色素正常时 ， 停药来月经 或 1片， 4-6小时重复（美国 JANET . ALBERS,et al. Abnormal Uterine Bleeding, American Family Physician,68(9), 1）雌激素 倍美力 2.5mg,Bid每天 补佳乐 3-5mg,Bid+氨甲环酸 500mg,口服，每天 2） 复方口服避孕药 4-3-2-1 方案，血止继续服用 3周 3*3-2*2-1*1 1 d 3)口服孕激素： 撤退性：使用 10天（适合少量出血，无贫血） 整个周期使用，使用 22天（适合较多量出血） 4)非口服孕激素： 曼月乐 皮埋避孕针 适用非急性的药物 有排卵型月经过多 药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁 忌的严重子宫出血 不愿行子宫切除术 子宫 12周，宫腔 14cm 必要条件 无生育要求 除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生 子宫内膜去除术 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药 无生育要求的患者 尤其是年龄较大、不易随访的患者 病理诊断为癌前期病变或癌变者 全子宫切除术 小 结 2014 中国 AUB