急性冠脉综合征危险分层方法临床应用

急性冠脉综合征 危险分层方法临床应用 急性冠脉综合征 SAP UAP NSTEMI STEMI 血小板 凝 血 死亡率 NSTE-ACS： 250万；住院期和发病后 1月死亡和再梗死率分别 5-10%； 远期预后较 STEMI差 ACS发病机理 斑块破裂 血栓形成 冠脉不完全阻塞 冠状动脉 痉挛血小板聚集凝血因子激活 血栓形成的病理生理 动脉粥样硬化 内皮功能障碍 组织因子表达 局部血管壁损伤 血小板黏附 vWF、 GPIba受体 激活 GPIIb/IIIa受体 凝血酶 血小板聚集 （纤维蛋白原、 vWF） FXa ACS 斑块破裂的有关因素 动脉内皮功能异常 斑块脂质含量增多 局部炎症 不规则斑块处冠脉张力增高 局部剪切力（ shear stress)增高 血小板功能 亢进 潜在促凝状态 ACS危险分层的重要性 检出高危 患者 强化内科药物治疗 抗心绞痛 抗血小板和抗凝 他汀类 冠脉介入治疗 FRISC II TACTIC-TIMI 18 ACS 危险分层 高龄（ 70岁） 休息时心绞痛时间长、 ST段压低 0.1mV、 低血压 、心力衰竭、 Tn T或 I（ TIMI 8）或 CK-MB增高 C反应蛋白增高（ TIMI 11A） 左室功能减低 (EF20min可控制或 服用硝酸脂类药物， 心绞痛 70岁；既往有心梗、卒中、 CABG ； 以往应用 ASA 心电图： T波倒置 0.2mV/病理性 Q波 TnT: 0.01 20min， 进行性； 48h内症状加重、肺水肿、杂音、 啰音，低血压 75岁 心电图： ST压低 0.05mV/新 BBB/持续性 VT TnT: 0.1ng/ml ACS 的 TIMI危险记分 年龄 =65岁 3个或以上冠心病易患因素 严重心绞痛 (24h内二次以上） 冠状动脉狭窄 50% ST段压低或抬高 心肌酶增高 7天内应用 Aspirin 0-2分：低危； 3-4分：中危； 5-7分：高危 Morrow et al: Eur Heart J 2003 Granger CB: Arch Intern Med 2003;163:2345 NT-proBNP对 ACS预后价值 1756例（ 615例 ST抬高； 1138例非 ST抬高） NT-proBNP测定：症状后 3小时 观察终点： 30天死亡率 次级终点：复发性缺血事件 严重心力衰竭 Galvani M(Italy):Circulation 2004;110:128 NT-proBNP对 ACS预后价值 NT-proBNP 1358ng/L 439例 Killip I级 总组 30天死亡率的多个预测因素 NT-proBNP 794ng/L 敏感性 77%; 特异性 62% （非 ST抬高 ACS） NT-proBNP 437ng/L 敏感性 71% ；特异性 69% （ ST抬高 MI） AUC 0.73 BNP 0.66 TnT 结 论 非 ST段抬高 ACS常见，但不均匀 危险