肝脏病常用的实验室检查

肝脏病常用 的实验室检查 第二临床医学院骨伤学院 诊断学科 肝脏的主要功能 n 物质代谢功能 n 生物转化作用 n 分泌排泄功能 肝脏实验室检查的目的 n 了解有无肝实质的损害及严重程度 n 对肝功能状态进行动态观察 n 黄疸的诊断与鉴别诊断 n 肝脏损害的病因诊断 n 指导安全用药及大手术前的常规检查 主要检查内容 n 蛋白质代谢检查 n 胆红素代谢检查 n 肝脏病常用的血清酶及同工酶检查 n 病毒性肝炎标志物检测 一、蛋白质代谢检查 蛋白质代谢检查 肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子 、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受 损时，这些蛋白 下降 ； 球蛋白（非肝 脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞 增生时，球蛋白生成 增加 。 血清总蛋白、白蛋白 n 血清总蛋白 （ TP， serum total protein ） 是血清所含各种蛋白的总称 ,包括血清 A 和 G， 各占 60%和 40% n 白蛋白 （ A， albulin)为血液中主要蛋白 质，由肝脏合成，其半衰期为 15-19天， 可用溴甲酚绿法测定。 球蛋白及 A/G比值 n 球蛋白 (G， globulin)为血清总蛋白中除 去白蛋白以外的蛋白质 (TP-A=G) ,是多种蛋 白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球 蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结 合蛋白和酶类等， 球蛋白 主要是由单核 -吞 噬细胞系统合成， 与机体免疫有关 。 n A/G比值 正常 1 ，如 1称 A/G比值 倒置 各种蛋白参考值 n 血清总蛋白 STP 60-80g/L n 白蛋白 A 40-55g/L n 球蛋白 G 20-30g/L n A/G比值 1.5-2.5 : 1 蛋白改变临床意义 n 血清总蛋白 高蛋白血症 蛋白质合成增加，尤其是 球蛋白增高 血液浓缩 n 血清总蛋白 低蛋白血症 蛋白质摄入不足或消化不良 蛋白质丢失过多 消耗增加 蛋白改变临床意义 n 白蛋白 少见，脱水致血液浓缩 n 白蛋白 合成不足，常见肝脏损害（ 慢性肝病时 A下降 比急性肝病明显 ） 原料不足，长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和 消化不良等 去路增加，丢失过多或消耗增加 蛋白改变临床意义 n 球蛋白 感染、免疫反应，如疟疾、血吸虫等 多发性骨髓瘤 自身免疫性疾病，如 SLE、 风湿热等 n 球蛋白 合成减低，如肾上腺皮质功能亢进、先天性 免疫缺陷 蛋白改变临床意义 n A/G比值 A/G比值反映 A、 G浓度变化的关系，正 常值 1.5-2.5/1，肝功损害严重时， A下降 ， G上升，使 A/G比值变化，当 A/G 1时， 称 A/G比值倒置 。 血清蛋白电泳 在碱性环境中 ,血清蛋白均带阴电荷， 在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子 量各异，分子量小，阴电荷多者泳动快，分子 量大，阴电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始 ，依次为 、 1-G、 2-G、 -G 及 -G 五个 区带，此种检查法称 血清蛋白电泳 。 正常血清蛋白电泳图 几种常见的电泳图形 血清前白蛋白测定 PAB(prealbumin)是一种载体蛋白 , 在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条 染色很浅的区带，这就是前白蛋白。 PAB在肝脏合成，其半寿期短（约 2 天 ),比白蛋白更能早期反映肝脏损害情 况，为肝细胞损害早期灵敏的指标。 血清前白蛋白的临床意义 n 肝脏疾病， PAB明显下降，平均下降 50% n 慢性肝炎的监测 PAB持续 -肝硬化， 预后不良 PAB-预后较好 n 肝移植病人的监测，反映移植肝的合成功 能 胆红素代谢检查 胆红素的种类 n 非结合胆红素或间接胆红素，即 UCB， 指游离 胆红素和胆红素 -白蛋白统称 非结合胆红素 。 n 结合胆红素或直接胆红素 ,即 CB,指胆红素葡 萄糖醛酯或其硫酸酯称 结合胆红素 。 n 总胆红素 即 STB， 为非结合胆红素和结合胆红 素的总量。 UCB和 CB的特点和理化性质 UCB CB 结 构特点 游离胆 红 素 与 葡萄糖 醛 酸 结 合 分子量 585 937 重氮反 应 间 接反 应 直接反 应 透 过 生物 膜 易，有毒性 不易 水溶性 否， 不从尿中排出 是， 可从尿中排出 胆红素正常代谢图 胆红素的正常参考值 n 总胆红素 3.4-17.1umol/L n 结合胆红素 0-6.8umol/L n 非结合胆红素 1.7-10.2umol/L 胆红素的临床意义 n 总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度 隐性黄疸 17.1-34.2 umol/L 轻度黄疸 34.2-171 umol/L 中度黄疸 171-342 umol/L 重度黄疸 342 umol/L 胆红素的临床意义 n 根据 STB、 CB及 UCB判断黄疸类型 STB+UCB 溶血性黄疸 STB+CB 阻塞性黄疸 STB+CB+UCB 肝细胞性黄疸 健康人及 3种黄疸实验室检查 血清胆红素定量 umol/L 尿液 粪便 STB UCB CB 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆 原 健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 (-) (-) 黄褐色 正 常 溶血性 或正常 强 (+) (-) 加深 增加 肝细胞性 (+)或 (-) (-) 浅 or正常 正常 阻塞性 或正常 (-) (+) 变浅或正常 溶血性黄疸发生机制 肝细胞性黄疸发生机制 胆汁淤积性黄疸发生机制 肝脏病血清酶检查 肝病血清酶变化概述 变 化 机 理 常见血清酶 酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶 从细胞内释放入血，使血清酶活性升高 酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞 合成酶减少，使血清酶活性减低 维生素 K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞 ，胆汁酸盐不能进入肠道使维生素 K吸收障 碍，肝脏不能合成这些酶因子 胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓 度升高 肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高 ALT、 AST、 ALD、 LDH、 GDH CHE、 LCAT各种凝血因子 凝血因子 、 、 、 ALP、 GGT MAO、 PH、 PP 、 HA 肝脏病常见的血清酶 80% AST ALP ALT 20% AST GGT 血清转氨酶 n 丙氨酸氨基转移酶 (ALT),存在于肝细胞胞浆中 ，因肝内该酶活性较血清约高 100倍，故只要 有 1%肝细胞坏死 ,即可使血清中的 ALT增高 1倍 , 因此 ,它是 最敏感 的肝功能检测指标之一。 n 天门冬氨酸氨基转移酶 (AST),在心肌含量最高 ，肝脏是其次，在肝损害时，其漏出量也较 ALT低。 两种转氨酶的特点 分布 半衰期 （小时 ）脏器 肝细胞 ALT 肝脏 、骨骼肌 、肾脏、心肌 等 主要在胞质 47 AST 心肌 、肝脏、 骨骼肌、肾脏 等 80%在线粒体 20%在胞浆 17 转氨酶的临床意义 疾 病 ALT与 AST ALT/AST 急性病毒性肝炎 1 慢性病毒性肝炎 N或 1 酒精性肝病、脂肪肝 N或 1 肝硬化 N、 或 1 N： 正常； ：轻度升高； ：明显升高； ：降低 碱性磷酸酶 (ALP) n 是一种磷酸单脂水解酶 n 参考值 成人 40-110U/L 儿童 250U/L 碱性磷酸酶的临床意义 n ALP分布于肝脏、骨骼、肠等，主要在肝脏 n ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微 绒毛上 ,经胆汁排入小肠 ,当胆汁排出不畅 ，毛细胆管压力增加时 ,可诱发产生大量 ALP， 故胆汁淤滞时， ALP升高。 n 骨骼疾病时， ALP也可升高 黄疸时 ALP、 BIL及 ALT的变化 黄 疸 类 型 ALP BIL ALT 阻塞性黄疸 肝 细 胞性黄疸 N或 溶血性黄疸 N N ：增高； ：较明显增高； ：明显增高 -谷氨酰转移酶 ( -GT) n -GT活性 肾脏 胰腺 肝脏 n 在肝 -GT 广泛分布于肝细胞毛细胆 管侧和整个胆管系统，在 胆汁淤滞 时 ,肝内 -GT 合成亢进， 肝癌 可合成 -GT。 n 参考值 50U/L - 谷氨酰转移酶临床意义 n 肝癌 肝内阻塞 胆汁淤积 -GT 肝癌细胞产生 阳性率 90% n 阻塞性黄疸 -GT 上升幅度与黄疸程度平行 n 急性肝炎，若恢复期 -GT 升高提示肝炎未愈 n 慢性肝炎、肝硬化提示病情变化 n 急慢性酒精性肝炎、药物性肝病 -GT 是 明显 升高的酶。 肝胆疾病常用酶学变化总结 酶学指标 肝脏疾病 ALT AST GGT ALP 急性病毒性肝炎 （ 轻 -中） （重） 酒精性或 药 物性肝炎 - N或 慢性肝 细 胞性疾病 N或 N或 肝硬化 N或 N或 N或 N或 胆汁淤 积 性疾病 病毒性肝炎 标志物检测 病毒性肝炎病原体 n 甲型肝炎病毒 HAV n 乙型肝炎病毒 HBV n 丙 型肝炎病毒 HCV n 丁 型肝炎病毒 HDV n 戊 型肝炎病毒 HEV n 其他 病毒性肝炎类型 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 传 染源 粪 便 血液 血源性物 质 体液 血液 血源性物 质 体液 血液 血源性物 质 体液 粪 便 传 播途径 粪 -口 经 皮肤 经 粘膜 经 皮肤 经 粘膜 经 皮肤 经 粘膜 粪 -口 慢性感染 否 是 是 是 否 基因 组类 别 ssRNA dsDNA ssRNA ssRNA ssRNA 特点 自限性 主要 为输 血 感染 缺陷性 RNA 病毒 主要 为 急 性肝炎 乙型肝炎病毒标志物检测 乙肝的发病机理 乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接 引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复 制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发 人体的免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻 击和清除反应。 HBV通过激发宿主 的免疫系统攻击感 染肝细胞而间接引 起肝损害！ 急性急性 HBV感染感染 慢性乙肝慢性乙肝 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 5年病死率 70-86% 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 5年病死率 14-20% 青少年和成人期 5-10% 12-25% 5年 6-15% 5年 25-30% 婴幼儿期 新生儿期 90 乙肝病毒感染的自然史 各种体液中 HBV的浓度 高 中等 低 /不能 检 出 血液 血清 伤 口渗出物 精液 阴道分泌物 唾液 尿液 粪 便 汗液 泪液 乳汁 乙肝病毒的传播途径 血液传播 医源性传播 密切接触、性传播 母婴传播 哪些途径不会感染乙肝 n 一般情况下 日常生活接触和消化道传播是不太可能的。 蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。 测定乙肝 病毒标志 肝生化功 能、临床 检查 肝生化功 能、临床 检查、肝 活检 测定其他 肝炎病毒 标志 作好鉴别 诊断 乙肝是 否存在 肝脏是 否有病 肝脏疾病 发展趋势 如何 是否合并 其它病毒 性肝炎 是否同其 他疾病混 淆 诊断乙肝的原则 乙型肝炎病毒标志物 n HBV: hepatitis B virus n HBsAg: hepatitis B virus surface antigen n HBsAb: hepatitis B virus surface antibody n HBcAg: hepatitis B virus core antigen n HBcAb: hepatitis B virus core antibody n HBeAg: hepatitis B virus e antigen n HBeAb: hepatitis B virus e antibody 乙肝血清学检测：乙肝抗原 n 表面抗原 (HbsAg) 位于病毒表面，是一种糖蛋白 最早出现的血清学标志 现正感染的标志 持续时间 6个月 =慢性感染 刺激机体产生保护性抗体 乙肝血清学检测：乙肝抗原 n c抗原 (HbcAg) 一般情况下，血液中测不到游离的 HbcAg 含量高表示 HBV复制活跃，传染性强，预后 差 刺激机体产生抗 -Hbc(非保护性抗体 ) 乙肝血清学检测：乙肝抗原 n e抗原 (HbeAg) 位于 HBV的核心 病毒复制及血清有感染性的指 标 传染性强 刺激机体产生抗 -Hbe 乙肝血清学检测：乙肝抗体 n 表面抗体 (抗 -Hbs) 是一种保护性抗体 乙型肝炎疫苗注射后出现免疫 力的标志 曾感染过乙肝，现有免疫力 乙肝血清学检测：乙肝抗体 n e抗体 (抗 -Hbe) 若同时存在 HbeAg阴转则提示预 后良好 若同时存在 HBV DNA阳性则提 示 HBV基因突变 乙肝血清学检测：乙肝抗体 n c抗体 (抗 -Hbc) 是反映肝细胞受到 HBV侵害的可靠指标 与病情恢复或免疫力无关 抗 -Hbc IgM是机体感染 HBV后血液中最早出 现的特异性抗体，表示病毒处于复制状态 何谓乙肝两对半检查 n HBsAg 抗 -HBs n HBeAg 抗 HBe n 抗 HBc （ HBcAg不常规检测 ） 测定两种抗原和三种抗体，也就是 俗称的 “两对半 ”。 血清学检测的临床意义 HbsAg 抗 -Hbs HbeAg 抗 -Hbe 抗 -Hbc 临 床意 义 + - + - + 现 正感染， 传 染性 强 ，大三阳 + - - + + 现 正感染， 传 染性低，小三阳 + - - - + 现 正感染， 传 染性低，或携 带 - + - + + 乙肝恢复期，正 产 生免疫性 - + - - + 既往感染 过 ，不需注射疫苗 - - - - + 既往感染 过 ，需再注射疫苗 - + - - - 既往感染或接种 过 疫苗 免疫清除期免疫清除期 非活动或非活动或低复制期低复制期 再活动期再活动期 不治疗不治疗