非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗ppt演示课件

n 2014年（ 9 月 23 日）美国非 ST抬高急性冠 脉综合征（ NSTE-ACS）临床实践指南，是 2007年不稳定型心绞痛（ UA）和非 ST抬高 心肌梗死（ NSTEMI）治疗指南和 2012更新 版的完全再版。 新的标题强调 UA和 NSTEMI 的连续性。由于就诊时二者不能鉴别，故该 指南统一诊治。在选择最初治疗方案时，以 “ 缺血指导策略 ”的术语代替了旧版 “早期保守 治疗 ”的描述，更明确地传递该方法策略的病 理生理学合理性。 1. n 1、引言 n 2014年指南写作委员会的任务是制定现代临床实践指南， 最优治疗 NSTE-ACS患者。结合临床试验发表的已有和新证 据，以及基础实验和综述资料；制定这些推荐以指导临床 医生改善 NSTE-ACS患者的预后。该指南的目的是提供临床 医生简洁、循证医学的现代推荐以及支持性证据，促进其 临床的运用。 2. n 2、急性冠状动脉综合征的概述 n 2.1术语的定义 n ACS已经演变为一个有用的可操作性的术语，是指由于冠脉 血流突然减少导致急性心肌缺血和 /或梗死的一系列状况。一 个关键点是心电图上 ST段抬高或新发左束支传导阻滞，这是 实施即刻冠状动脉造影的一个指征，确定是否有实施再灌注 治疗开通可能完全闭塞的冠状动脉的一个指证。对于 STEMI 有专门的临床指南。 3. n 缺乏持续的 ST段抬高，提示 NSTE-ACS（排除正后壁心肌梗死 患者）。根据心脏坏死生物标志物（即肌钙蛋白），可以进一 步对 NSTE-ACS分类。如果心脏标志物升高并且有相应临床表 现，则考虑该患者有 NSTEMI，否则该患者为为不稳定性心绞 痛。可以出现 ST段压低、 ST段一过性抬高和（或）永久性 T波 倒置，但是这些对于诊断 NSTEMI并非必须。仅有心电图异常 和肌钙蛋白升高，不足以做出 ACS的诊断，必须结合临床情况 进行判读。 4. n 因此不稳定性心绞痛与 NSTEMI密切相关，其发病机制和临 床表现相当，但是严重程度不同。其区别主要是缺血是否严 重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标 志物。 “ACS可能 ”这个术语往往用于初始评估时，此时心电 图表现不典型并且还没获得肌钙蛋白数据。不稳定性心绞痛 表现为没有心肌缺血性损伤的客观数据（心电图和肌钙蛋白 正常），此时的初始诊断只是依赖于患者的临床病史和临床 医师的解读与判断。然而，由于肌钙蛋白检测的敏感性提高 ，生物标志物阴性的 ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见 。有关 ACS的发病机制，参阅 “第三次心肌梗死统一定义（ 2012） ”。 5. 2.2.1流行病学 n 在美国， ACS就诊患者的中位数年龄为 68岁，男女比例大约 为 3:2，有些患者有稳定性心绞痛病史，而在另一些患者， ACS是冠状动脉疾病的初始表现。与 STEMI患者比较，典型 的 NSTE-ACS患者有多种合并疾病，可以是心脏性的，也可 以是非心脏性的。 6. 2.2.2发病机理 n ACS的特征是心肌供氧与需氧突然失平衡，通常是由于冠状 动脉阻塞的结果。这种失衡也可以由其他情况导致，包括在 稳定的血流限制性疾病出现心肌过度需氧、其他原因导致的 急性冠状动脉供血不足（即血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓 塞和冠状动脉炎）、非冠状动脉原因导致的心肌供氧 -需氧不 匹配（即低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、肥厚型 心肌病和严重主动脉瓣狭窄）、非缺血性心肌损伤（即心肌 炎、心脏挫伤和心脏毒性药物）和并非相互排斥的多因素原 因（应激性心肌病、肺栓塞、严重心力衰竭和脓毒血症）。 7. 3 最初评价和治疗推荐 n 3.1 临床评估和首次评估 n I类推荐： n 1、对于疑似 ACS的患者，应当根据 ACS的可能性和不良预后进行危险 分层，确定是否需要住院和帮助选择治疗策略（证据级别 B）。 n 初始评估的目的主要是回答两个问题： 1、 ACS的症状与体征的可能性有多大？ 2、发生临床事件的可能性有多大？ 常用的风险评估工具： TIMI风险评分、 PURSUIT风险评分、 GRACE风险评分、 NCDR- ACTION注册登记 8. 3.11急诊或门诊就诊推荐 n I类推荐： n 1、对于疑似 ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸 困难、晕厥 / 先兆晕厥或心悸）的患者，应即刻转送急诊科 ，可能时，由医疗急救服务系统转运。（证据级别 C） n IIb类推荐： n 1、对于症状不严重的患者，可以考虑转运至急诊科、胸痛 病房或有能力进行充分评估的病房。（ C） 9. 3.2NSTE-ACS的诊断 n NSTE-ACS的鉴别诊断： n 非缺血性心血管原因导致的胸痛： 主动脉夹层、主动脉瘤延展、心包炎、肺栓塞 n 胸、背或上腹不适的非心血管原因： 肺部原因：肺炎、胸膜炎、气胸 胃肠道原因：胃食管反流、食道痉挛、消化性溃疡、胰 腺炎、胆道疾病 骨骼肌肉原因：肋软骨炎、神经根型颈椎病 精神障碍 其他：镰状细胞危象和带状疱疹 10. n 背痛、双上肢收缩压差 15mmHg或主动脉反流性杂音提示 主动脉夹层 n 心包摩擦音提示急性心包炎 n 奇脉可以反映心脏压塞 n 急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应考虑气 胸 n 胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎 n 骨骼肌肉疾病或炎症的触痛 n 腹部搏动性包块提示腹主动脉瘤 11. 3.2.1病史 n NSTE-ACS最常表现为压迫性胸痛，发生在休息或轻微活动时，持续时间 10分钟。胸痛最常见始于胸骨后，然后向双臂、颈部或下颌部放射。 还可以表现为出汗、呼吸困难、恶心、腹痛或晕厥。不能解释的新发或 劳力性呼吸困难是最常见的心绞痛等同症状。 NSTE-ACS可能性增加的 因素包括老年、男性、有冠状动脉疾病家族史、以及有外周动脉 疾病、 糖尿病、肾功能不全、既往心肌梗死和既往冠状动脉重建治疗史。虽然 老年（ 75岁）患者和女性通常表现为典型的 ACS症状，但是对这些患者 和糖尿病、肾功能受损和痴呆患者，非典型表现比例增加。非典型症状 包括无胸痛时上腹痛、消化不良、刺激和活动性呼吸困难，出现时应当 考虑 NSTE-ACS可能。精神障碍（即躯体形式障碍、惊恐发作和焦虑症） 是酷似 ACS胸痛的非心脏原因。 12. 3.2.2体格检查 n NSTE-ACS的体格检查可以正常，但出现心力衰竭的表现应当 加速 NSTE-ACS的诊断和治疗。急性心肌缺血导致乳头肌功能 失调，可以引起 S4、反常性 S2分裂或新出现的二尖瓣反流性 杂音。然而也可以出现这些表现而没有 NSTE-ACS，因此没有 特异性。提示骨骼肌肉疾病或炎症的触痛和提示腹主动脉瘤 的腹部搏动性包块，可能是 NSTE-ACS的非缺血原因。体格检 查能提示胸痛的其他诊断，其中几个危及生命。背痛、脉搏 不对称、双上肢收缩压差 15mmHg或主动脉瓣反流性杂音提 示主动脉夹层。心包摩擦音提示急性心包炎。奇脉可以反映 心脏压塞。出现急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不 等时，应当考虑气胸。胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎。 13. 3.2.3心电图 n 应当在患者到达急诊科 10分钟内完成 12导心电图并且判读 ，评估心脏缺血或损伤。 NSTE-ACS患者的心电图变化包括 ST段压低、一过性 ST段抬高和（或）新出现的 T波倒置。心 电图可以相对正常或者初始时不能诊断，如果如此，尤其 是症状发作时，应当重复行心电图检查（即前 1个小时每 15 -30分钟检查 1次）。心电图正常并不能排除 ACS，并且见于 1%-6%的这类患者。心电图正常还可以与回旋支或右冠阻 塞有关，此时呈隐匿性电活动，而后壁导联 V7-V9可提供帮 助。左心室肥厚、束支阻滞伴复极异常和心室起搏可以掩 盖缺血 /损伤的表现。 14. 3.2.4心肌坏死的生物标志物 n 心脏肌钙蛋白是 NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物。症 状发作数小时内，心脏肌钙蛋白升高，并且典型表现为持续 升高数天（但是大面积梗死可以持续升高达 2周）。就诊时应 用更敏感的肌钙蛋白检测，肌钙蛋白阴性结果对心肌梗死的 阴性预测值 95%，而高敏检测的阴性预测值 99%. 15. 3.2.5影像检查 n 胸片有助于发现导致胸痛的潜在肺部原因，对主动脉夹层的 患者可以表现为纵膈增宽。应用增强 CT可以帮助除外肺栓塞 和主动脉夹层。经胸超声心动图可以识别心包积液和压塞， 还可以发现节段性室壁运动异常。经食道超声心动图可以识 别近段主动脉夹层。对于低危胸痛患者，与负荷心肌灌注成 像比较，冠状动脉 CT可以提供更迅速、更好成本效益的诊断 。 16. n 3.3预后 早期风险分层 n I类推荐： n 1、对于胸痛或其他症状提示 ACS的患者，应该在患者到达 急诊科后 10分钟内完成 12导联心电图，评价缺血性变化。 （证据级别 C） n 2、如果第一份心电图不能诊断，但患者仍有症状，临床高 度疑似 ACS，应进行系列心电图检查（就诊最初 1小时内间 隔 15-30分钟检查一次），以发现缺血性变化。（证据级别 C） n 3、对于所有有 ACS症状的患者，应当在症状发作 3-6小时 （如果症状发作时间不清见其他章节的推荐）连续检测心 脏肌钙蛋白 I或 T，显示检验值的上升和 /或下降的模式。（ 证据级别 A） 17. n 4、对于心电图和 /或临床表现提示 ACS中或高度可能、但系 列肌钙蛋白检验值水平正常的患者，应当在症状发作 6小时以 后再次进行肌钙蛋白检验。（证据级别 A）。 n 5、应该使用危险评分评估 NSTE-ACS患者的预后。（证据级 别 A） n IIa类推荐： n 1、风险分层模式可以帮助治疗。（证据级别 B） n 2、对首份心电图不具诊断意义的中、高危 ACS的患者，可以 加做 V7到 V9导联心电图。 （证据级别 B） 18. n IIb类推荐： n 1、对首份心电图不具诊断意义的中、高危 ACS的患者， 可 以连续检测 12导联心电图。（证据级别 B） n 2、可以考虑检测 B型脑钠肽或 N末端前 B型脑钠肽，评估疑 似 ACS患者的风险。（证据级别 B） 19. 3.3.1风险分层的依据和风险谱：高、中和低危 n 就诊时的风险最高，急性期后仍然较高。 n 6个月时， NSTE-ACS的死亡率可以相当于或者高于 STEMI。 n 12个月时，现代注册登记中的死亡、心肌梗死和症状再发率 10%。 n 早期事件与冠状动脉斑块破裂和血栓形成有关，而后期事件 与慢性动脉粥样硬化和左心室收缩功能的病理生理学关系更 密切。 20. 3.3.2风险水平的评估 n 初次就诊时，可以将临床病史、心绞痛症状和等同症、体格 检查、心电图、肾功能和肌钙蛋白检测，应用于死亡和非致 死性心脏缺血事件的风险评估（表 3）。 n TIMI风险评分是由入院时出现以下 7个变量中的变量总数决 定的，每个变量 1分： 65岁； 个冠状动脉疾病危险因素 ；既往冠状动脉狭窄 50%；心电图中 ST段抬高；既往 24小 时内心绞痛发作 2次；近 7天内服用阿司匹林以及心肌标志 物升高 21. 表 3、 NSTE-ACS的 TIMI风险评分 TIMI风险评 分 全因死亡率，新出 现 或复 发 性心肌梗死，随机后 14天内重度复 发 缺血需 紧 急 血运重建， % 0-1 4.7 2 8.3 3 13.2 4 19.9 5 26.2 6-7 40.9 22. n TIMI风险评分是由入院时出现以下 7个变量中的变量总数决定 的，每个变量是 1分： 65岁； 3个冠状动脉疾病危险因素 ；既往冠状动脉狭窄 50%；心电图中 ST段变化（ deviation ）；既往 24小时内心绞痛发作 2次；近 7天内服用阿司匹林 ；心肌标志物升高。 23. 3.3.2.1病史：心绞痛症状和心绞痛等同症状 n 心绞痛的特征包括深部、定位不清的胸痛或臂痛，劳力或情 绪激动可以诱发心绞痛。休息和 /或应用短效硝酸酯类可以迅 速（通常在 5分钟内）缓解心绞痛。 NSTE-ACS患者可以有典 型或不典型心绞痛症状（但是程度更严重，时间更长），可 以发生在休息时，患者与患者过去的发作相比，轻微活动可 以诱发。有些患者没有胸痛，但仅表现为呼吸困难，或者上 臂、肩、背、下颌、颈、上腹或耳部不适。 24. 非典型性心肌缺血的特征包括： n 胸膜性胸痛（呼吸或咳嗽引起的尖锐或刀刺样疼痛）； n 原发于或仅限于中、下腹的不适； n 1个指尖大小的疼痛，尤其是位于左心室心尖或肋软骨交界 处； n 随着胸壁或双上臂运动或触诊可以复制的疼痛； n 疼痛短暂，仅持续数秒； n 发作时疼痛最重； n 疼痛向双下肢放射 25. n 评估应当包括临床医师对疼痛与急性缺血的判断：可能性大 、中等，还是低。 n 虽然典型特征增大诊断冠状动脉的可能性，但是非典型型表 现并不能够排除 ACS。多中心胸痛研究显示，因剧痛或刺痛到 急诊科就诊的患者中有 22%被诊断为急性缺血，因胸膜性胸 痛被诊断者为 13%。触诊能够诱发疼痛的患者中有 7%为 ACS 。 n 使用硝酸甘油能缓解的胸痛，并不能够预测是 ACS。一项研究 报道，舌下含化硝酸甘油片可以缓解 35%ACS的症状和 41% 非 ACS患者的症状。 26. 3.3.2.2诊断和风险分层的人口统计学和历史 n 有心肌梗死病史者 发生阻塞性和多支冠状动脉疾病的风险高 。 与男性相比， 拟诊 ACS的女性患者较少有可能有阻塞性冠状 动脉疾病。女性有阻塞性时，严重程度不如男性。冠状动脉 微血管疾病和内皮功能紊乱在非阻塞性冠状动脉疾病患者的 NSTE-ACS病理生理学中起着作用。 老年人 发生冠状动脉疾病 、多支冠状动脉疾病和预后不良的风险高。 早发冠状动脉疾 病家族史 与 ACS患者冠状动脉钙化积分和 30天心脏事件风险 增高有关。糖尿病、心脏以外（颈动脉、主动脉或外周动脉 ）的动脉性疾病和高血压是 ACS患者预后不良的主要危险因素 。 27. n 就诊时已经使用或既往使用阿司匹林与心血管风险增高有关 ，很大可能反映了一直使用阿司匹林的患者有心血管风险和 （或）既往血管疾病的高风险。 n 可卡因导致 ACS的机制包括引起冠状动脉痉挛、夹层、血栓形 成、正性变时和加重高血压作用，以及对心肌的直接毒性。 28. 3.3.2.3早期风险评估 n TIMI风险评分是由就诊时 7个 1分的风险参数组成。复合终点随 着积分增加而增高。 TIMI风险评分结果对预测 NSTE-ACS患者 的 30天和一年死亡率有用。对于就诊后 2小时 TIMI风险评分 0分 和高敏肌钙蛋白正常的患者，已开发的加速性诊断方案，预测 30天主要心脏不良事件风险非常低。 n GRACE风险模型预测住院期间和出院后心肌梗死死亡率。 n TIMI风险评分高分（ 3分）者，从低分子肝素、糖蛋白 b/ a抑制剂和有创治疗策略中获益大。同样， GRACE风险模 型可以识别能够从早期有创治疗策略中获益的患者。心脏肌钙 蛋白升高的患者从更积极的治疗中获益，而那些没有肌钙蛋白 升高的患者则否。 29. 3.3.2.4心电图 n 12导联心电图对于评估和处理 ACS患者的决策路径至关重要 。症状发作和休息期间一过性 ST段变化 0.5mm（ 0.05mV ） 强烈提示缺血和患有严重冠状动脉疾病。没有心电图记录 缺血变化的患者，心肌梗死的风险低，住院期间危及生命的 并发症风险非常低，即使在有混杂的心电图表现例如左心室 肥厚时， ST段压低（尤其是水平型或下垂型）高度提示 NSTE -ACS。明显对称的胸前导联 T波倒置 2mm（ 0.2mV） 提示 急性缺血，尤其是由于左前降支冠状动脉临界狭窄所导致时 。 30. n 非特异 ST-T变化 通常定义为 ST段偏移 0.5mm（ 0.05mV） 或 T波倒置 2mm （ 0.2mV） 对于诊断少有帮助。明显 Q波 没有帮助，但提示既往心肌梗死，说明严重冠状动脉疾病的 可能性高。孤立的 III导联 Q波是正常表现。胸痛患者心电图 完全正常并不除外 ACS，因为有 1%-6%的这类患者有心肌梗 死，并且至少有 4%存在不稳定心绞痛。对于没有 ST段抬高的 ACS患者，溶栓治疗是禁忌。 n ST-T变化的其他原因包括左心室室壁瘤、心包炎、心肌炎和 束支阻滞、左心室肥厚、高钾血症、变异性心绞痛、早期复 极、应激性心肌病、预激综合征。中枢神经系统事件和应用 三环类抗抑郁药或吩噻嗪治疗，可以导致深 T波倒置。 31. 3.3.2.5体格检查 n 体格检查有助于评估缺血事件对血流动力学的影响。对于拟 诊 ACS的患者，应当检查生命体征（如果怀疑夹层，测双上肢 血压），应当进行全面的心血管检查。有左心功能不全证据 （啰音、 S3奔马律）或急性二尖瓣反流证据的患者，患严重 冠状动脉疾病的可能性大，并且预后不良高危。 SHOCK研究 显示， NSTEMI大约占心肌梗死合并心源性休克的 20%。体格 检查还可以帮助识别会影响治疗风险和做出决策的合并性疾 病（即隐匿性胃肠道出血）。 32. 3.4心脏生物标记物和心肌梗死全球统一定义 n 3.4.1生物标记物：诊断 n I类推荐： n 1、对所有 ACS患者，应当在就诊时和症状发作 3-6小时检测 心脏特异性肌钙蛋白（当使用现代检验方法肌钙蛋白 I或 T） ，显示检验值的上升和 /或下降趋势。（证据级别 A） n 2、对于症状发作 6小时以上、肌钙蛋白连续检测正常的患者 ，心电图改变和 /或临床表现提示中或高度疑似 ACS时，应该 再次检测肌钙蛋白。（证据级别 A） n 3、如果症状发作的时间不明确，则应当视就诊时间为发作 的时间，检测肌钙蛋白水平。 （证据级别 A） 33. n III类推荐 :无益： n 1、使用现代肌钙蛋白检验方法，肌酸激酶心肌同工酶和肌 红蛋白对 ACS的诊断没有帮助。（证据级别 A） 34. n 3.4.2生物标记物 :预后 n I类推荐： n 1、肌钙蛋白升高及其幅度有助于评估短期和长期预后。 （证据级别 B） n IIb类推荐： n 1、对于心肌梗死的患者，可以在第 3或 4天再检测一次肌 钙蛋白，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化。（证据级 别 B） n 2、应用经过选择的新型生物标志物，尤其 B型脑钠肽，可 提供额外的预后信息。（证据级别 B） 35. 3.4.3心脏肌钙蛋白 n 肌钙蛋白升高的原因： n 快速性心律失常 n 低血压或高血压 n 心脏外伤 n 急性心力衰竭 n 心肌炎和心包炎 n 急性肺栓塞 n 严重的非心脏性疾患 n 脓毒症 n 烧伤 n 呼吸衰竭 n 急性神经系统疾病和药物毒性（包括癌症化学治疗） n 长期升高 n 心脏结构异常（左心室肥厚或心室扩张） n 肾功能不全 36. n 3.4.3.1预后 n 3.4.4肌酸激酶同工酶和肌红蛋白与肌钙蛋白比较 37. n 3.5即刻 处理 n 3.5.1从急诊室或胸痛病房出院 n IIa类推荐： n 1、对于有 ACS症状、而无心肌缺血客观证据（非缺血性首 份心电图和心脏肌钙蛋白正常）的患者，可以在胸痛病房 或有心电监护和检测心脏肌钙蛋白的病房观察 3-6小时。（ 证据级别 B） n 2、对于可能是 ACS、但系列心电图和心脏肌钙蛋白检测正 常的患者，可以在出院前或出院后 72小时内做负荷心电图 （证据级别 A）、心肌负荷灌注显像或负荷超声心动图检查 （证据级别 B）。 38. n 3、对于可能是 ACS、心电图和心脏肌钙蛋白正常和没有冠心 病史的患者，可以首先做（无系列心电图和肌钙蛋白的检查 ）冠脉 CT，评估冠脉解剖（证据级别 A）或 99Tcm（锝）静 息心肌灌注显像，排除心肌缺血。（证据级别 B） n 4、可以建议低危患者到门诊检查，每日使用阿司匹林、短效 硝酸甘油和其他适合的药物（如 -阻滞剂），同时指导活动 量和门诊医生随访。（证据级别 C） 39. n 4 早期住院治疗 n 4.1标准药物治疗 n 4.1.1氧 n I类推荐： n 1、对于动脉血压饱和度 90%、呼吸窘迫、或伴有低氧血 症的其他高危特征的 NSTE-ACS患者，应该给予氧疗。（证 据级别 C） 40. 4.1.2抗缺血和抗心绞痛治疗 n 4.1.2.1硝酸酯类 n I类推荐： n 1、对于持续疼痛的 NSTE-ACS患者，应该舌下含服硝酸甘 油（ 0.3 -0.4 mg），每 5分钟一次直至 3次，其后如果无禁 忌证应评估是否需要静脉给予硝酸甘油。（证据级别 C） n 2、对于持续性缺血、心力衰竭或高血压的 NSTE-ACS患者 ，应当静滴硝酸甘油。（证据级别 B） n III类推荐 : 有害 n 1、对于近期使用磷酸二酯酶抑制剂的 NSTE-ACS患者，不 应给予硝酸酯类，尤其 24小时内使用西地那非或伐地那非 、或 48小时内使用他达拉非的患者。（证据级别 B） 41. n 4.1.2.2抗心绞痛治疗 n IIb类推荐： n 1、对于无禁忌证并且给予最大耐受量抗缺血药物之后仍然 有持续缺血性胸痛的 NSTE-ACS患者，可以静脉注射硫酸吗 啡。（证据级别 B） n III类推荐 : 有害： n 1、对于 NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎 药物（除阿司匹林），并且需要停止使用，因为这类药物 增加发生主要心血管事件的风险（ B）。 42. n 4.1.2.3 -受体阻滞剂 n I类推荐： n 1、不合并下列情况，患者应当在 24小时内口服 -阻滞剂： 心力衰竭征象、 低心排血量状态的证据、 心源性休克 风险增加、或 其他 -阻滞剂禁忌证（如 PR间期 0.24s、 无心脏起搏器置入时二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘 或、气道反应性疾病。（证据级别 A） n 2、对于合并稳定性心力衰竭、收缩功能减低的 NSTE-ACS患 者，推荐继续使用以下三种 -阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释 片、卡维地洛和比索洛尔，降低心衰患者死亡率。（证据级 别 C） 43. n 3、对于 NSTE-ACS最初 24小时内有 -阻滞剂禁忌症的患者， 应当重新评估价是否可以使用。（证据级别 C） n IIa类推荐： n 1、对于左室功能正常的 NSTE-ACS患者，可以继续使用 -阻 滞剂。（证据级别 C） n III类推荐 : 有害： n 1、对于有休克危险因素的 NSTE-ACS患者，静脉使用 -阻滞 剂可能有害。（证据级别 B） n 休克的危险因素：年龄 70岁、心率 110次 /分、收缩压 120mmHg、就诊太晚 44. n 4.1.2.4钙通道阻滞剂 n I类推荐： n 1、对于 NSTE-ACS患者，有持续或频发复发心肌缺血并且 有 -阻滞剂禁忌症时，应当将非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 （如维拉帕米或地尔硫卓）作为起始治疗，但是临床有严 重左心功能障碍、心源性休克高风险、 PR间期 0.24s、或 二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器者除外。（证 据级别 B） n 2、对于 NSTE-ACS有反复发作心肌缺血而无禁忌症的患者 ，使用 -阻滞剂和硝酸酯类后，推荐口服非二氢吡啶类钙 拮抗剂。（证据级别 C） 45. n 3、对于心肌缺血症状但 -阻滞剂无效或有禁忌症或引起不能 耐受的不良反应时，推荐使用非二氢吡啶类 CCB。（证据级 别 C） n 4、对于冠脉痉挛的患者，建议应用长效 CCB和硝酸酯类。（ 证据级别 C）。 n III类推荐 : 有害： n 1、在无 -阻滞剂治疗时，速效硝苯地平不应用于 NSTE-ACS 患者。（证据级别 B） 46. n 4.1.2.5其他抗缺血治疗 n 4.1.2.6胆固醇治疗 n I类推荐： n 1、对于 NSTE-ACS患者，无使用禁忌症时，应该启动并持 续使用强化他汀治疗。（证据级别 A） n IIa类推荐： n 1、对于 NSTE-ACS患者，最好于就诊的 24小时内检测空腹 血脂谱。（证据级别 C） 47. n 4.2肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统抑制剂 n I类推荐： n 1、对于所有左室射血分数 0.40的患者和伴有高血压、糖 尿病、或稳定慢性肾脏病的患者，在无禁忌症情况下，应 该开始并长期口服血管紧张素转换酶抑制剂。（证据级别 A ） n 2、对于伴有心力衰竭或心肌梗死、并且左心室射血分数 0.40、但对 ACEI不耐受的患者，建议使用血管紧张素受体 拮抗剂。（证据级别 A） n 3、对于心肌梗死后、无严重肾功能不全（男性肌酐 2.5 mg/dL，女性肌酐 2.0 mg/dL）或高钾血症 (K+ 5.0 mmol/L)、并且正在使用治疗剂量的 ACEI和 -阻 滞剂、左室射血分数 0.40和伴有糖尿病或心力衰竭的患者 ，推荐口服醛固酮拮抗剂。（证据级别 A） 48. n a类推荐： n 1、对于其他患有心脏或血管疾病并且对 ACEI不能耐受的患 者，可以给予血管紧张素受体拮抗剂（ B）。 n IIb类推荐： n 1、对于患有所有其他心脏或血管疾病的患者，可以使用 ARB（ B）。 49. 4.3初始抗血小板和抗凝治疗 n 4.3.1接受初始有创或缺血指导策略患者初始口服和静脉用 抗血小板治疗： n I类推荐： n 1、对于所有无禁忌症的 NSTE-ACS 患者，就诊后应尽快嚼 服非肠溶阿司匹林（ 162-325 mg），并且长期使用维持剂 量（ 81-162 mg/d）。（证据级别 A） n 2、对于因过敏或严重胃肠道反应而不能耐受阿司匹林的 NSTE-ACS 患者，应当使用负荷剂量的氯吡格雷，并且随后 每日给予维持剂量氯吡格雷。（证据级别 B） 50. n 3、 对于早期介入治疗或缺血指导下策略的 NSTE-ACS 患者 ，如无禁忌症时，使用阿司匹林外，还要应用一种 P2Y12抑 制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗，并且持续 12个月。有以 下两种择： n 氯吡格雷： 300或 600mg负荷剂量，以后每日 75mg（ B） n 替格瑞洛： 180mg负荷剂量，以后 90mg每日两次（ B） 51. n a类推荐： n 1、对于早期介入或缺血指导策略治疗的 NSTE-ACS 患者，给 P2Y12抑制剂治疗时可以优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷。 （证据级别 B） n b类推荐： n 1、对于早期介入并口服双联抗血小板治疗、伴有中度或高 度风险特性（如肌钙蛋白阳性）的 NSTE-ACS 患者，可以考 虑使用一种糖蛋白 llb/llla受体拮抗剂作为起始抗血小板的一 部分。优先选依替非巴肽或替罗非班。（证据级别 B） 52. n 4.3.2初始非口服抗凝治疗 n I类推荐： n 无论初始治疗策略如何，对于所有 NSTE-ACS患者，除了抗血小板治疗 之外，建议还要进行抗凝。治疗选择包括： n 依诺肝素： 建议住院期间或至 PCI时应用皮下注射依诺肝素，每 12小 时一次， 1 mg/kg（肌酐清除率 140；肌 钙 蛋白随 时间变 化；新 发 或推 测 新 发 的 ST段下移 延 迟 有 创 性策略（ 25-72 小 时 ） 无上述情况，但有糖尿病； 肾 功能不全（ GFR 22分）的冠状动脉疾病患者，而不管是否涉及前降支 近段病变，以降低心血管疾病事件和再住院发生率，从而进一步改善存活率（ B）。 91. n 7.2心力衰竭 n I类推荐： n 1、对于有心力衰竭病史的 NSTE-ACS患者，应当根据无心力 衰竭病史患者同样的危险分层指南和建议进行治疗（ B）。 n 2、应当根据冠状动脉疾病的病变程度、严重性和和范围、相 关的心脏病变、左室功能不全的程度和既往血运重建手术史 ，选择具体的血运重建治疗策略（ B）。 92. n 7.2.1心律失常 n 室性心律失常通常发生在 NSTE-ACS早期，并非所有心律 失常都需要干预 。 n 其机制包括持续缺血状态、血流动力学、电解质异常、再灌 注和自律性增加。 n 大约 5%-10%的住院患者可能禁止为室性心动过速 /心室 颤动，通常在发病 48小时内发生。 n 室性心动过速 /心室颤动的危险因素包括心力衰竭、低血压 、心动过速、休克和低 TIMI分级血流。 n 对于心室颤动或无脉性持续性室性心动过速，立即电复律或 电除颤。 n 早期给予 受体阻滞剂与心室颤动发生率降低相关。 93. n NSTE-ACS患者入院大于 48小时后发生非持续性室性心动过速预示心 脏骤停和猝死风险增高，尤其与心肌缺血相关时。 n NSTE-ACS 发生 48小时以后出现危及生命的室性心律失常，通常与左 心室功能障碍有关，并且预后很差。 n 研究表明，室性心动过速或心室颤动后存活的患者置入植入式心脏复律 除颤器能够获益。 n 心房颤动、心房扑动和其他室上性心律失常可能由交感神经过渡激活、 容量负荷过重导致心房压力增高、心房梗死、心包炎、电解质紊乱、缺 氧或肺动脉疾病触发。 n 心房颤动最常见，发生于大于 20%的患者。心房颤动与休克、心力衰 竭、卒中和 90天死亡率增高相关。 94. n 窦性心动过缓在下壁 NSTEMI尤为常见。对于有明显症状或血流动力学 不稳定的窦性心动过缓，应当应用阿托品治疗。如无反应，则应用临时 起搏。 NSTEMI合并完全性心脏传导阻滞的发生率为 1.0%-3.7%，分 别见于前壁或后壁 /下壁部位心肌梗死。大约 5%的患者发生房室传导 阻滞和束支传导阻滞。前壁 NSTEMI合并高度房室传导阻滞或束支传导 阻滞更具有威胁性，提示有更严重的心肌损伤，并且累及传导系统。 n 对于一度房室传导阻滞，不需要治疗。下壁 NSTEMI合并高度房室传导 阻滞通常是暂时的，其 QRS波窄并且有交界性逸搏心律，可通过缺血 指导策略治疗。对于高度房室传导阻滞、新发束支传导阻滞或前壁心肌 梗死合并双束支传导阻滞，建议预防性置入临时起搏器。 95. n Sinus bradycardia is especially common with inferior NSTEMI. Symptomatic or hemodynamically significant sinus bradycardia should be treated with atropine and, if not responsive, temporary pacing. The incidence of complete heart block is 1.0% to 3.7% in NSTEMI, based on anterior or posterior/inferior location,Respectively . Atrioventricular block and bundle-branch block develop in approximately 5% of patients. High-degree atrioventricular block or bundle-branch block in anterior NSTEMI is more ominous because of a greater extent of myocardial injury and involvement of the conduction system (587) 96. n First-degree atrioventricular block does not require treatment. High-grade atrioventricular block after inferior NSTEMI usually is transient, with a narrow QRS complex and a junctional escape rhythm that can be managed with an ischemia-guided strategy. Prophylactic placement of a temporary pacemaker is recommended for high-grade atrioventricular block, new bundle-branch block, or bifascicular block with anterior infarction.Indications for permanent pacing are reviewed in the 2012 device-based therapy CPGs . 97. n Sinus bradycardia is especially common with inferior NSTEMI. Symptomatic or hemodynamically n significant sinus bradycardia should be treated with atropine and, if not responsive, temporary pacing. The n incidence of complete heart block is 1.0% to 3.7% in NSTEMI, based on anterior or posterior/inferior location, n Respectively . Atrioventricular block and bundle-branch block develop in approximately 5% of patients n . High-degree atrioventricular block or bundle-branch block in anterior NSTEMI is more ominous because n of a greater extent of myocardial injury and involvement of the conduction system (587) 98. n 7.22心源性休克 n 1、对于 NSTE-ACS导致心脏泵功能衰竭进而 导致心原性休克的患者，如果合适，建议施 行早期血运重建治疗（ B）。 99. n 7.3糖尿病 n I类推荐： n 1、对于合并或不合并糖尿病的 NSTE-ACS患者，急 性期药物治疗以及决定实施负荷试验、血管造影以 及血运重建治疗应该相似（ A）。 n 7.3.1辅助治疗 100. n 7.4 CABG术后 n I类推荐： n 1、对于既往接受 CABG的 NSTE-ACS患者， 由于风险增高，应当根据指南指导的药物治 疗实施抗血小板和抗凝治疗，并且非常积极 考虑早期有创策略（ B）。 101. n 7.5与非心脏手术相关的围手术期 NSTE-ACS n I类推荐： n 1、与对一般患者人群建议一样，非心脏手术后发生 NSTE-ACS的患者，应当进行指南指导的药物治疗，但 是应当根据具体的非心脏手术和 NSTE-ACS严重程度进 行调整（ C）。 n 2、对于非心脏手术后发生 NSTE-ACS的患者，应当直 接针对根本的病因进行治疗（ C）。 102. n 7.6慢性肾脏疾病 n I类推荐： n 1、对于 NSTE-ACS患者，应当评估肌酐清除率， 并且应当根据具体药物的药代动力学数据调整经 肾脏清除的药物剂量（ B）。 n 2、对于接受冠脉和左室造影的患者，应当给予充 分的水化治疗（ C）。 n a类推荐： n 1、对于轻度（ 2期）和中度（ 3期）慢性肾脏疾病 的患者，可以采用有创策略（ B）。 103. n 7.6.1抗血小板治疗 n 合并慢性肾脏病的 ACS患者发生缺血性并发症的风险更高，包括支架内 血栓和 PCI后缺血性事件。这类患者出血并发症的发生率也更高。 n 无论是否合并糖尿病，晚期慢性肾脏病患者即使使用氯吡格雷后仍然有 很高的残余血小板活性。对噻吩并吡啶类药物低反应的患者发生不良心 血管事件，包括心血管死亡的风险更高，增加氯吡格雷剂量并不能进一 步抑制 ADP诱导的血小板聚集。 n 尽管普拉格雷可能比双倍剂量的氯吡格雷对血小板的抑制程度更高，但 是尚无临床研究证实普拉格雷对于合并慢性肾脏疾病的 ACS更有效。 n 对于肾功能不全患者，替格瑞洛可以降低 4%全因死亡的绝对风险，但 是严重出血、致命性出血以及非 CABG相关性出血发生率却没有降低。 104. n 7.7女性 n I类推荐： n 1、住院期间和二级预防时，对于 NSTE-ACS女性患者的药物 治疗，应当与男性相同，同时根据体重和（或）肾功能调整 抗血小板和抗凝药物的剂量，以降低出血的风险（ B）。 n 2、对于高危的（如肌钙蛋白阳性） NSTE-ACS女性患者，应 当进行早期有创治疗（ A）。 105. n a类推荐： n 1、对于合并妊娠的 NSTE-ACS女性患者，如果抗 缺血治疗不足以控制威胁生命的并发症时，可以 考虑实行冠状动脉血运重建治疗（ C）。 n III类推荐 : 无益： n 1、由于缺乏益处，对于低危 NSTE-ACS女性患者 ，不应当进行早期有创治疗（ B）。 106. n 7.8贫血、出血和输血 n I类推荐： n 1、对于所有 NSTE-ACS患者，应当评价出血风险（ C）。 n 2、在抗血小板和抗凝治疗前，应当权衡所有 NSTE-ACS是否 恰当，合并慢性肾脏病时应当进行剂量调整，减少出血风险 （ B）。 n III类推荐 : 无益： n 1、不建议对血红蛋白 8 g/dL、并且血流动力学稳定的 NSTE-ACS患者常规输血。 （ B） 107. n 7.9血小板减少 n 研究显示， 1/3延长肝素使用时间的患者增加血小板减少的发生 率。 n 血小板减少症的独立危险因素包括基线血小板计数低、高龄、 ACS、心脏或血管手术、静脉使用普通肝素、或联合使用普通肝 素与低分子肝素、肝素使用时间以及低体重指数。 n 使用阿昔单抗会增加血小板减少症的风险，依替巴肽和替罗非班 则相对较低。 n 无论是否为 ACS，就诊时或抗栓治疗过程中出现血小板减少症都 会显著地增加血栓性事件、心肌梗死、严重出血以及住院死亡的 风险。 n 血小板减少症是使用糖蛋白 b/ a抑制剂的禁忌症，对于这类 患者应当首选直接凝血酶抑制剂，而不是普通肝素或低分子肝素 。 108. n 7.10可卡因和甲基苯丙胺使用者 n I类推荐： n 1、对于近期使用可卡因和 甲基苯丙胺 的 NSTE-ACS患者，应当实施与未 使用患者同样的治疗。唯一例外的是有急性中毒征象的患者（如兴奋、 心 动过速和 /或高血压）或使用 -受体阻滞治疗，除非患者正在服用扩张 冠状动脉的药物治疗（ C）。 n a类推荐： n 1、当可卡因和 甲基苯丙胺急性中毒 的 NSTE-ACS患者出现高血压和心动 过速时，可以单独使用苯二氮卓类或合并使用硝酸甘油（ C）。 n 有急性可卡因和冰毒中毒征象的 NSTE-ACS患者，治疗高血压和， n III类推荐 : 有害： n 1、近期使用可卡因和 甲基苯丙胺 的 NSTE-ACS患者出现急性中毒的征象 ，由于潜在冠脉痉挛的风险，不应给予 -受体阻滞（ C）。 109. n 7.11血管痉挛（变异）性心绞痛 n I类推荐： n 1、单纯使用钙离子拮抗剂剂或联合使用长效硝酸酯类，可 以治疗并且减少血管痉挛型心绞痛发作。（ B）。 n 2、他汀类药物、戒烟、和控制其他动脉粥样硬化危险因素 ，可以治疗血管痉挛型心绞痛。（ B）。 n 3、对于发作性胸痛伴一过性 ST段抬高的患者，建议进行 冠状动脉成像检查（有创或无创性），排除严重阻塞性冠 状动脉疾病（ C）。 n b类推荐： n 1、有创性冠脉造影时进行激发试验，可能对怀疑血管痉挛 型心绞痛的但临床表现和无创检查未能确诊的患者有帮助 。（ B）。 110. n 7.12冠状动脉造影正常的 ACS n b类推荐： n 1、如果冠脉造影正常但是怀疑内皮功能障碍时，有创性生理 检查（例如冠状动脉血流储备分数）可能有帮助。（ B） 111. n 7.13应激性（ Takotsubo）心肌病 n I类推荐： n 1、对于明确的 ACS但是冠状动脉造影未发现阻塞性血管病 变的患者，应当考虑应激性心肌病（ C）。 n 2、应当进行