房性心律失常ppt演示课件

. 1 房性心律失常 . 2 房性心律失常 一、早搏概述 二、房性早搏 三、房性心动过速 四、心房颤动 五、心房扑动 六、肌袖性房性心律失常 . 3 早搏概述（ Prematuer beat） 过早搏动：简称 “ 早搏 ” ，也称期前收缩或期外 收缩，而事实上仅有插入性早搏是真正的期外收 缩。 2009年国际心电图标准化建议统称为早搏。 是指在窦性或异位心律的基础上，心脏某一起搏 点比基础心律提前发出激动，过早地引起了心脏 的部分或全部除极。 早搏的基本心电图特征：较基础心律提前出现的 P(P)-QRS-T波或 QRS-T波，其后多有一较正常延 长的代偿间期 . 4 在房性异位心律的基础上发生了房性早搏 心电图诊断：加速性房性心律；偶发房性早搏 . 5 早搏的病因及临床意义 早搏可以是病理性也可以是功能性的，可以见于正常 人，并随年龄增加而增多。常见有以下原因： 1、神经功能因素：植物神经功能失调、过度劳累、吸烟饮酒、浓茶 咖啡、颅脑疾患、胆道疾患、鼻部疾患通过脑 -心、胆 -心、鼻 -心反 射亦可诱发早搏，甲亢、糖尿病也可通过对植物神经的影响而诱发 早搏； 2、器质性心脏病：心肌炎及其后遗症、冠心病、心肌病、高血压性 心脏病、风心病、先心病、二尖瓣脱垂、肺心病、 QT间期延长综合 征等，尤其是心衰时更易诱发早搏； 3、各种药物过量或中毒：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、普罗帕 酮等抗心律失常药，肾上腺素能药物等； 4、电解质紊乱或酸碱失衡：低钾血症、高钾血症、低钙血症、低镁 血症等电解质紊乱及代谢性酸中毒、碱中毒等； 5、低氧血症：各类休克、呼吸衰竭引起的低氧血症； 6、心肌的直接机械性刺激：心脏手术、心导管检查、心脏外伤等。 . 6 早搏产生的原理 （ 一）、异位起搏点自律性增高 1、超常激动 在超常期内应激性异常增高，对阈下刺激也能发生反 应而产生早搏。这一时间相当于 T波末尾至 U波的时间。 2、韦金斯基效应 前一激动暂时地降低异位起搏点的阈值使之 提前到达阈电位而除极 虚 线 示潜在激 动 的 动 作 电 位在 窦 性激 动 (S)的影响下， 处 在不完全阻滞圈内的潜在起搏点 的 阈值 水平 暂时 地降低，使原来舒 张 期自 动 除极坡度低而未能成熟的激 动 （ V）得以在 下一次 窦 性激 动 到达前，提前到达 阈电 位而激 发动 作 电 位（ V），从而形成一次早搏（ 实线 ） . 7 早搏产生的原理 （二）、折返激 动 折返激 动 是指心 脏 内某一部位在一次激 动 之后并未 终结 ，仍沿一定途径返回 发 生 兴 奋 冲 动 的原部位，再次 兴奋 同一心肌 组织 并引起二次激 动 的 现 象。折返激 动 形成的三个 条件： 在解剖或功能上有 2条不同不 应 期的 传导 途径； 其中一条存在 单 向 传导 阻滞； 另一条 须 有 传导 延 缓 。 1、折返 环 路的 类 型： 微折返，是 产 生早搏的主要 电 生理机制； 巨折返。 2、折返性早搏的心 电图类 型 根据折返 环 路、 传导 速度、折返 终 点有无改 变 及是否 连 续 折返等分 为 以下 类 型： 联 律 间 期固定， P或 R波形一致： 最常 见 ，激 动 沿同一折返 环 路等速到达同一 终 点； 联 律 间 期固定， P或 R波形各异： 折返 环 路和折返 终 点改 变 ， 传导 至心房或心室的速度 一致； 联 律 间 期、 P或 R波形均不一致： 常称 为 多源早搏，表明存在 传 出多路、多出口、不等 速 传导 ； 联 律 间 期呈短、 长 两种交替或 间 歇出 现 P或 R波形一致： 出口一致而折返 环 路 纵 向分离 为 快、慢双径路；或两条 长 短不同的折返径路有同一个折返出口； 折返径路内交替性文氏周期或反向文氏周期： P或 R波形一致，而 联 律 间 期逐 渐 延 长 或 缩 短，直至早搏消失 ， 连续 出 现 2-3次 窦 性搏 动 ，周而复始； 联 律 间 期固定， P或 R波形一致， 连续 出 现 大于或等于 3次且周期相等的心 动过 速： 折 返 环 路等速 传导 到同一 终 点并且周而复始地循 环 联 律 间 期固定， P或 R波形一致， 连续 出 现 大于或等于 3次，但其周期逐 渐缩 短或延 长 直至心 动过 速 终 止： 激 动 沿同一折返 环 路折返，其折返速度之 间 加快或减慢，直至折返 中断，周而复始，形成折返径路内反向文氏或文氏 现 象。 . 8 成对房性早搏伴折返径路内反文氏现象 引自吴祥教授 图 示每隔一个 窦 性搏 动 后提前出 现 2次 P-QRS-T波群，其 P-P、 P-P间 期由 0.48S 0.42或 0.44S 传导 中断，周而复始，表明 该 折返激 动 在心房折返径路内 的 传导 速度逐 渐 加快，直至遇及前一次折返激 动 的不 应 期而中断。 心 电图诊 断： 窦 性搏 动 ； 频发 房性早搏伴折返径路内 3:2反文氏 现 象，呈三 联 律 . 9 早搏产生的原理 （三）、并行心律 在窦房结起搏点之外，存在一个经常发放 激动的异位起搏点，该异位起搏点周围有传入保护阻滞圈的保 护，免受主导节律的影响。心电图特点是联律间期不等，异位 搏动间期存在公倍数关系，常有融合波出现。 A：并行心律 并行心律起搏点（ V）外周出现递减传导，形成单向阻滞圈（传出 阻滞 +传出传导），传入阻滞圈（内圈）阻止窦性激动（ S）侵入异位起搏点（ V ），而允许异位激动向外传导并激动周围心肌。 B：并行心律伴传出阻滞 异位起搏点外周传导阻滞加重，由单向阻滞变为双向 阻滞（传入阻滞 +传出阻滞），外周阻滞圈使异位激动受阻而不能传导至周围心 肌，窦性激动也不能传入。 S 窦性激动 E 有效的异位激动 V有效的异位起搏点 . 10 早搏产生的原理 （四）、触发活动 触发活动产生于心肌的后除极，根据后除极出现的时间 一般可分为早期后除极（ EAD，出现在动作电位完全恢复之前），及延迟后 除极（ DAD，出现在动作电位完全恢复之后）。后除极是 由前一个动作电位 引起的膜电位震荡， 当膜电位震荡到达阈电位水平，即引起单个或连续的动 作电位。 （ 1） EAD出现在动作电位的 2相或 3相，可终止或延缓复极，发生在基础动作 电位较慢时，具有慢频率依赖性；在损伤、电解质紊乱、缺氧、酸中毒、儿 茶酚胺及药物作用，以及心室肥厚、心衰时易出现 EAD。 EAD与细胞外 K+和 Mg2+有关。 提高细胞外 K+和 Mg2+可 抑制 EAD；提高自主心律 或起搏频率可有效防止 EAD引发的触发活动。 （ 2） DAD发生于基础动 作电位较快时，具有快频 率依赖性。当洋地黄或儿 茶酚胺浓度高时，细胞内 Ca2+水平大幅度增加常 可见到 DAD及 DAD介导 的触发活动。心肌肥厚、 心衰及心肌梗死后存活的 浦肯野纤维也可见到 DAD。 . 11 早搏 -常用概念 联 律 间 期（配 对间 期） ：早搏与其前主 导 心搏的 时 距。 代 偿间 期 ：早搏后 间 期或回 转 周期。 代 偿间 歇： 中 间夹 有早搏的两个基本心搏的 时 距。代 偿间 期 =联 律 间 期 +代 偿间 期 代 偿间 歇的主要 长 短取决于： 1、早搏在基 础 心律周期中出 现 的 时间 ； 2、 该 激 动 是否到 达 主要起搏点及其周 围组织 并提前使之除极。代 偿间 歇主要和 节 律重整有关， 但也受其他因素影响，如 窦 性心律不 齐 ；早搏后 节 律的抑制。 房性早搏的代 偿间 歇多不完全。 二 联 律： 每个基本心律搏 动 后跟随一个早搏； 三 联 律： 每两个基本心律搏 动 后跟随一个 早搏（假性三 联 律），每一个基本心律搏 动 后跟随两个早搏（真性三 联 律，也称成 对 早 搏）。 . 12 代偿间歇类型 代 偿间 歇 类 型： 1、 无代 偿间 歇（插入性早搏）， 房早少 见 。 2、 次等周期代 偿 ，其代 偿间 歇介于等周期代 偿 与无代 偿间 歇之 间 ，大多 见 于插入 性早搏伴有基本心搏（并无 节 律重整）的干 扰 性 传 出延 缓 ，但不能排除有 节 律重整 的影响。房早少 见 。 3、 等周期代 偿 ， 早搏后代 偿间 期与基本心率周期相同者，其早搏的起搏点与基本心 律的起搏点 紧 相毗 邻 ，早搏一旦出 现 迅即引起基本心律起搏点的 顺 延。典型代表： 窦 性早搏。 4、 不完全代 偿间 歇 ：代 偿 周期比基本心 动 周期 长 ，而 联 律 间 期与代 偿间 期之和小 于两个基本心 动 周期者。是基本心律在早搏的影响下 发 生 节 律 顺 延（ 节 律重整）的 标 志。 多 见 于房早。 5、 完全代 偿间 歇 ： 联 律 间 期与代 偿间 期之和等于基本心 动 周期的两倍。反映基本心 律不受早搏的影响而没有 发 生 节 律重整。主要原因：早搏距基本心搏 远 因而侵入基 本心搏的机会少，如室性早搏；早搏与基本心律的激 动 可在 窦 房 连 接区、心房内、 交界区或心室内 发 生干 扰 ，致使早搏无法侵入基本心律的起搏点；存在各种完全性 传导 阻滞，如完全性房内阻滞、交界区的 单 向或双向阻滞；基本起搏点周 围 有 传 入 阻滞，在 窦 律不 齐 的基 础 上原 为 不完全代 偿 ，因 时间 巧合而出 现 完全代 偿间 歇。房 早少 见 。 6、 超完全代 偿间 歇 ： 联 律 间 期与代 偿间 期之和大于两个基本心 动 周期者。 见 于早 搏后直接或反射性的 窦 性抑制；早搏后 窦 性心律不 齐 的慢相； 发 生在 窦 性心律不 齐 基 础 上的完全代 偿间 歇。 7、 延期的代 偿间 歇 ： 见 于插入性室性早搏，在代 偿间 期之后的另一个 窦 性周期明 显 延 长 的 现 象。 8、 类 代 偿间 歇 ： 见 于房 颤时发 生的室性早搏，与 隐 匿 传导 有关。 . 13 早搏的时相分期与早搏波形变异的关系 早搏 时相 基本心搏 的心电图 标志 心室肌 动作电 位时相 房室交界区和 心室肌的兴奋 状态 室上性早搏的波形变异 室性早搏的波形变异 收缩 早期 QRS波起点 至 J点 0-1相 绝对不应期 1. 绝对干扰未下传 2. P与 R波重叠 1. 室早不能显现（绝对干扰） 2. 室性融合波 收缩 中期 J点至 T波高 峰 2相 绝对不应期， T 波顶峰前后 0.03S为心室易 损期 1、 P波落在 ST段、 T波上， 大多不能下传 2、偶有 2相超常传导、裂隙 现象、慢径路下传 1、室早少见（绝对干扰） 2、可伴室内差异传导 3、 Ron-T现象而诱发严重的室 性心律失常 收缩 晚期 T波高峰至 T 波末尾 3相 相对不应期， 后半为兴奋性 的超常期 1、 P波落在 T波上 2、干扰性 PR间期延长 3、室内差异传导 4、亦可出现房室结内隐匿性 传导或 3相超常传导、慢 径路下传 1、可伴室内差异传导 2、 Ron-T现象而诱发严重的室 性心律失常 舒张 早期 T波末尾至 U 波末尾 4相早期 应激期 大多无变异，偶有 “早搏波形 正常化 ”。少数可与收缩晚期 同 无变异，保持早搏原貌，偶有 “ 早搏波形正常化 ”。少数可与收 缩晚期同 舒张 中期 U波末尾至 P 波起点 4相中期 应激期 早搏的房室传导、 QRS波形 均正常 无变异，保持早搏原貌，偶有 “ 早搏波形正常化 ”。 舒张 晚期 P波起点至 QRS波起点 4相晚期 应激期 1. 房性融合波 2. 室性融合波 室性融合波，偶有 Ron-P现象而 诱发严重的室性心律失常，偶 有 “早搏波形正常化 ” 在正常人群中心肌不应期也有变异，因此不能机械看待早搏时相的分期。 有时相邻两期的早搏不易区分，可笼统称为收缩中晚期早搏，舒张早中期早搏等 . 14 房性早搏 (atrial premature beats) 房性早搏： （ 1）提前出现的 P波与窦性 P不同，无论其后是否有 QRS-T波。 （ 2） 代偿间歇多不完全，舒张晚期的房性早搏可 出现完全性代偿间歇。 （ 3） P R间期 0.12S，若 P波落在前一次激动的有效不应期和相 对不应期中，即发生在收缩中、晚期及少数舒张早期 的房性早搏常出现各种干扰现象，如呈阻滞型、房室结隐 匿性传导、干扰性 PR间期延长及室内差异传导。 （ 4） P 波形态不一致联律间期相等，为多形性房性 早搏；若 P 波形态及联律间期都不相等，为多源 性房性早搏。 . 15 房性早搏 -房性早搏对窦性节律的影响 1、房性早搏伴窦房结内干扰 房性早搏逆行传导侵入窦房结，使其节律重整，出现 不完全代偿 间歇。 2、房性早搏引起窦房结功能抑制 房性早搏重整窦房结节律后，窦性起搏点需要较长时间才能恢复 其原有的自律性，往往出现超完全代偿间歇。 3、房性早搏促进窦性节律提前发放 早搏后第一次被重整搏动的周期缩短，而以后的搏动仍保持原有 的周期 ，可能与窦性节律重整后其自律性一过性增高有关。 4、房性早搏伴窦房交界区绝对干扰 见于舒张晚期房性早搏，窦性激动与房性早搏逆传激动在窦房交 界区相互干扰，出现 完全代偿间歇。 5、房性早搏伴窦房交界区相对干扰 见 插入性房性早搏 ，窦性激动在传出过程中遇及房性早搏逆传引 起的窦房交界区的相对不应期，而使窦性激动的 P波后延，出现 插入性房性早搏前后的 PP间期较基本窦性 PP间期略长。 . 16 房性早搏 -插入性房性早搏 上图：房早 在窦房交界 区逆传受阻 ，未发生节 律重整 下图：房早 在窦房交界 区逆传受阻 ，未重整窦 性节律，但 使下一次窦 性激动在窦 房交界区传 导延缓 . 17 房性早搏 -完全代偿间歇、不完全代偿间歇 上 图 : 房性早 搏逆 传 侵入 窦 房 结 ，干 扰窦 房 结频 率，使 窦 性 节 律重整， 出 现 不完全 代 偿间 歇 下 图 :房性早搏逆 传 P波在 窦 房交 界区与 窦 性激 动 发 生 绝对 干 扰 ，房早未侵入基 本 节 律点， 代 偿 间 歇完全 . 18 房性早搏 -分型 根据起搏点的多少：单源性、多源性 单源性：联律间期固定型（形态相同） 并行心律型 联律间期不等，形态相同 多源性：联律间期不同，形态不同 根据早搏发生在心动周期的位置：对早搏发生在 心 动周期的不同时相进行的分期 . 19 房早发生在心动周期不同时相的心电图表现 早搏波形正常化： 窦 性心律伴束支阻滞或 预 激 时 早搏的 QRS-T反而正常化或 趋 向于正常化。 房性早搏伴房室阻滞： 发 生在舒 张 中、晚期的房性早搏仍未能下 传 心室者，考 虑 可能有 3相性（ 快 频 率依 赖 性）二度房室阻滞；若下 传 的 PR间 期 显 著延 长 ，考 虑 可能有 3相性一度房室阻滞或 房室 结 慢径路 传导 . 20 房性早搏 -房早常见的几种情况 1、房性早搏未下传； 2、房性早搏伴干扰性 P R间期延长； 3、房性早搏伴室内差异性传导； 4、房性早搏揭示心室预激； 5、房性早搏揭示房室结双径路传导； 6、房性早搏伴反复搏动或反复心律； 7、房性早搏引发房速、房颤、房扑； . 21 房性早搏 -房早未下传 . 22 房性早搏？室性早搏？ . 23 房性早搏 -房早伴室内差异性传导 房早伴室内 差异性 传导 ： 房早下 传 心室 时 遇 到左、右束 支及其分支 的 传导时间 差 0.025S 时发 生差 传 ，当 RR 0.40S时 易 发 生。 与前周期 长 ， 联 律 间 期短，迷走 神 经张 力高 ，或同 时 束 支存在 隐 匿 传导 有关 . 24 房性早搏 -房早伴室内差异性传导，房早伴干扰性 P R间期延长 干 扰 性 PR间 期延 长 ： 联 律 间 期越短，前周期越 长 ，迷走神 经张 力越高 ，或同 时 伴有房室交界区的 隐 匿， 则 PR间 期越 长 . 25 房性早搏 -房早揭示预激 男， 67岁，陈旧性心肌梗死病史，冠脉支架植入术后 2年 左图动态截图；右图常规心电图 . 26 房性早搏 -房早揭示房室结双径路 房早经慢径路传导，并诱发慢 -快型房室结折返性心动过速 . 27 房性早搏 -房早诱发房速、房颤、房扑 心房易 损 期： 约 在 R波下降支和 S波中，大致与心房复极波相 对应 。心肌梗死延 长 至 QRS 起点后 0.20-0.37S（ 约 在 QRS起点至 T波 顶 峰之 间 ）。 诱发 房速、房 颤 或房扑等的房早， 常出 现 在心房易 损 期，如收 缩 中、晚期房早。但快速的室上性心律失常 进 行 电击 治 疗时 ， 电 刺激落在 R波降支可恢复 窦 性心律，因此 这 种关系 远 不如心室易 损 期和室 颤 那 样 确 切。 . 28 房性早搏 -房早定位 房性 P波的起源： （ 1）、右心房上部房性早搏 P波方向与窦性 P波方向一致，即在 I、 II、 III、 aVF、 V4-6导联 P波直立， aVR导联 P波倒置。 （ 2）、右心房下部房性早搏 其心房除极向量指向左上方，在 I、 aVL、 V4-6 导联 P波直立， II、 III、 aVF导联 P波倒置。 （ 3）、左心房上部房性早搏 I、 aVL、 V4-6导联 P波倒置， II、 III、 aVF导联 P 波直立。若 V1导联 P波呈圆顶标枪型，起源于左心房后壁；若 V1导联 P波倒 置，起源于左心房前壁。 （ 4）、左心房下部房性早搏为逆行 P波，在 I、 aVL、 V4-6、 II、 III、 aVF导联 P 波倒置， aVR导联 P波直立，再根据 V1导联 P波形态区别起源于左心房前壁或 后壁。 简单 流程： I和 aVL、 V4-6定左右 ，直立 右房；倒置 左房 下壁 导联 定上下 ，直立 上部；倒置 下部（心房除极向量指向上方） V1导联 定前后 ， V1直立（ 圆顶标枪 型） 前壁； V1倒置 后壁 . 29 房性心动过速 (Atrial Tachycardia) 特点 心电图特点 电生理特点 P波形 态 心房 频 率与 节 律 房室阻滞 及室内差 传 程序 电 刺激 单 相 动 作 电 位 自律性 房速（ AAT） 房早 诱发 ； 窦 房 竞 争 诱发 的房早形 态 与房速一致 ；多源房速 P 波形 态 不同 70-140bpm ； 起始 “温醒 现 象 ” 可出 现 不能 诱发 或 终 止；超速 起搏 暂时 抑 制心 动过 速 不能 发现 后除极 房内折 返性心 动过 速 （ IART ） 房早 诱发 ， 窦 律增 快自 发 诱发 的房早形 态 与房速不同 ；房速 时 若折 返出口不一致 则 形 态 不同 100- 200bpm； 起始无 “温醒 现 象 ” 可出 现 诱发 和 终 止 心 动过 速 触 发 活 动 所致 的房速 心 电图难 确 诊 ； 见 于洋地黄 过 量，部分多源房速 可 诱发 和 终 止；超速起 搏不引起 “拖 带 ”但可 终 止 心 动过 速 发 作心 动 过 速前可 发现 延 迟 后除极 . 30 房性心动过速 左房（后）下部自律性房速：起始温醒 现 象。 I、 aVL、 V4-6、 II、 III、 aVF导联 P波倒置， aVR导联 P波直立， V1导联 P 波直 立。 . 31 心房颤动 （ atrial fibrillation,AF） 房颤 是心房不规则的、紊乱的电活动，频率在 450-600bpm。心电图特点： P波 消失，代之以形态、方向、振幅、时限各异的颤动波（ f 波），等电位消 失。房室传导功能正常时心室律绝对不规则。 快速心房颤动（心室率 100次 / 分） 机制：异位兴奋灶和折返激动理论学说。 （一）分类： （ 1） 阵发性 房颤：发作能自行终止，持续数秒至数天。 48小时以内发生 的房颤为急性房颤， 3-7天以内发生的房颤为近期房颤 （ 2） 持续性房颤：发作后不能自行终止，但经药物电转复治疗能够恢复 窦性心律的房颤，一般持续发作一周以上。 （ 3） 永久性房颤：用各种治疗手段均不能终止的房颤。 （二）心房波： f波在 II、 III、 aVF、 V1导联明显。 粗颤 ： f波振幅大于 1mm； 细颤 ： f波振幅小于 1mm。也有学者以 0.5mm为界。 . 32 心房颤动 -房室阻滞 （一）生理性二度房室阻滞是避免心室率过快的保护机制 房颤中心房率 360-600bpm，生理性二度房室阻滞和隐匿传导 是避免过快心室率的保护机制（除伴三度房室阻滞外均存在） ； 隐匿性传导又是房颤中引起长 RR间期的常见原因，易误认为 二度房室阻滞； 心电图无法诊断一度房室阻滞，亦难以鉴别生理性和病理性二 度阻滞。 房颤治疗中，用药物讲心室率控制到理想范围（休息时 60- 80bpm，日常中等活动时 90-115bpm） ,实际均已造成药物性 房室阻滞。 . 33 心房颤动 -房室阻滞 （二 ) 二度房室阻滞。（无统一标准，仅供参考） （ 1）重度二度房室阻滞： 房颤伴高度或几乎完全性房室阻滞时， 缓慢的室性或交界性 逸搏总数 QRS波总数的 50%； （ 2）房颤伴轻度二度房室阻滞： 平均心室率 50bpm； 1.5S的长 RR间期出现 3次以上 室性或交界接性逸搏出现 3次以上。 （三）三度房室阻滞 三度房室阻滞：心室为缓慢的室性或交界性逸搏心律 心房 颤动 ；三度房室阻 滞 . 34 心房颤动 -房室阻滞 男， 80岁 ，以 晕 厥就 诊 。 动态 心 电图诊 断：心房 颤动 ；二度房室阻滞 . 35 心房颤动 -合并预激综合征 预 激伴房 颤 ：心房 颤动 ， RR间 期 绝对 不 齐 ；心室率快，房 颤时 心室率大于 180bpm应 疑 及。 预 激伴房 颤 QRS起始粗 顿 ， QRS增 宽 形 态 多 样 性（ QRS宽 、快、乱 ）；可 见宽 大畸形 QRS与正常 QRS相互交替。 . 36 心房颤动 -合并预激综合征 . 37 心房扑动（ atrial flutter,AFL ） 房 扑是心房肌连续不断地进行快速的除极和复极，心电图特点： P波消失， 代之以形态、方向、幅度完全相同的，似锯齿状或波浪状的扑动波，称 F 波。频率在 220-450bpm之间。 发生机制： 房内折返（解剖性或功能性折 返环）是房扑发生的主要基础。 （一）分类： （ 1）典型房扑（峡部依赖性房扑）， 又称 I型房扑， F波频率在 240- 350bpm，各导联 F波形态固定、频率匀齐。根据 F波形态分为两型：常见 型， II、 III、 aVF导联的锯齿波尖端向下（负向）；少见型， II、 III、 aVF 导联的锯齿波较圆顿，凸面向上（正向）。经快速心房刺激可转换为窦 律。折返环为逆钟向。 峡部依赖： 折返环都经过下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部。 （ 2）不典型房扑（峡部依赖性房扑）， 又称 II型房扑 ， F波频率一般超过 350bpm，形态没有明显规律。经快速心房刺激不能转换为窦律。折返环 为顺钟向。 不纯性房扑：形态不完全一致，频率不完全规则，通常超过 350bpm，易 演变为房颤 。 . 38 心房扑动 （二）房室传导： （ 1）若房室传导比例固定，心室律匀齐。若传导比例不固定，或存在不同 程度的隐匿传导，心室律可不规则。 （ 2）可出现 1:1、 2:1、 3:1、 4:1、 5:1的房室传导，偶可有 6:1、 8:1传导。 （ 3）房扑 1:1、 2:1、 4:1传导时， FR间期一般应固定不变，但在下述情况 下可出现 FR间期不等： 房室交界区隐匿性传导； 房室交界区出现文 氏型阻滞，高度房室阻滞时； 房扑同时伴有房室交界性心动过速。 房扑时可出现房室传导的 交替性文氏现象。 分为 A型 文氏现象，交界区上 端 2:1阻滞，下端文氏阻滞，则为房室 4:1传导（以连续 3个 F搏下传受阻结束 文氏周期）； B型 文氏现象，交界区上端文氏阻滞，下端 2:1阻滞，则为 3:1 传导（以连续 2个 F搏下传受阻结束文氏周期） . （ 4） 房扑合并高度房室阻滞： 房扑伴 5:1以上比例下传时，心室律一般低 于 60bpm，提示可能存在高度房室阻滞。 （ 5） 房扑合并完全性房室阻滞： F波与 QRS波群无传导关系， RR间期相 等，心室律缓慢而规则。 （三）室内传导： 下传 QRS可正常，也可出现室内差异性传导、束支阻滞。 预激综合征患者，房扑时心房激动可完全或间歇经旁路下传。 . 39 心房扑动（ atrial flutter,AFL ） I型房扑（房室呈 1:14:1 传导），成对室性早搏 . 40 心房扑动 -交替性文氏阻滞 I型房扑伴房室交界区 A型交替性文氏周期 II导联尖端向下的负向锯齿波， FF间期 0.25S，频率 240bpm，在房室 2:1阻滞基础 上，出现 FR间期由 0.27S 0.31S或由 0.27S 0.31S 0.32S逐渐延长，直至 QRS波 脱落，连续出现 3个 F波下传受阻； RR间期由 053S 0.96S或由 0.53S 0.54S 0.91S逐渐延长，表现为 3:24:3 文氏现象。 心电图诊断： I型房扑，房室呈 2： 14:1 传导； 房室交界区 A型交替性文氏周期，即上层 2： 1阻滞，下层 3:24:3 文氏现象 . 41 肌袖性房性心律失常 . 42 肌袖性房性心律失常 临 床特点： 中老年，男多（ 27 74岁 ，平均 53岁 ），烟酒嗜好促 发 因素。 心悸、气 短、胸 闷 和乏力等症状（ 0.5 20年）。 多无器 质 性心 脏 病，部分有高血 压 病史。 无 明确 诱 因，活 动 和激 动 后 发 作多 见 ， 白天 发 作多于晚 间 ，与植物神 经变 化有关。 部分 呈短 阵发 作的病例明 显 与呼吸或体位有关，平静呼吸 发 作、 屏住呼吸后消失 ； 平卧位增 加，直立位消失 抗心律失常 药 物效果不好， 钙 拮抗 剂 和 阻滞 剂 部分有效。治 疗 ：肺静 脉 电 隔离可 终 止而 维 持 稳 定 窦 律。 预 后与心律失常性心肌病和持 续 或永久房 颤 有关。 . 43 肌袖性房性心律失常 肌袖性房性心律失常： 缠绕于肺静脉或腔静脉壁上的心肌组织（肌袖）发放 的 单个或连续、有序或无序的快速或缓慢的电激动，触发或驱动心房肌所导 致的房性心律失常。 （一）基础心电图： 窦性心律时多正常，部分病例存在 P波异常，表现为 P波 较宽、圆顿或者有明显切迹。多在 II导联明显，尤其在心律失常发作后明 显。 （二）肌袖性房性早搏 l、定义 起源于肌袖组织的单一或连续数个电激动传导到心房引起的心房的 单一或连发的提前激动